Monitorizate medicale anestezie (MAC) a fost descris ca un anumit anestezie servicii pentru proceduri de diagnosticare sau terapeutice efectuate sub anestezie locală, împreună cu sedare și analgezie, crescută treptat până la un nivel care păstrează respirație spontană și reflexe respiratorii, potrivit celor mai recente conform Societății Americane a anesteziștilor (ASA) actualizare în 2008. MAC singur sau cu anestezie locală reprezintă un procent relativ ridicat de servicii de anestezie la nivel național., MAC cuprinde în esență trei componente de bază: o sedare conștientă sigură, măsuri de atenuare a anxietății pacientului și un control eficient al durerii. Acest serviciu (MAC) are ca rezultat o perturbare fiziologică mai mică și o recuperare mai rapidă decât anestezia generală. MAC este potrivit pentru procedurile de îngrijire de zi, deoarece ajută la urmărirea rapidă. În prezent, MAC este prima alegere în 10-30% din toate procedurile chirurgicale.
un furnizor de MAC trebuie să fie calificat și calificat pentru a salva o cale aeriană sau pentru a trece la anestezie generală dacă situația o cere. Prin urmare, MAC este în esență un serviciu condus de anestezist.,standardul de îngrijire este în esență același cu cel pentru anestezia generală sau regională și include o verificare preanestetică adecvată, monitorizare intraoperatorie standard și îngrijire postoperatorie de rutină. Există o diferență evidentă între MAC și sedarea moderată. MAC include suportul funcțiilor vitale, gestionarea posibilelor probleme intraoperatorii și furnizarea de sprijin psihologic., Monitorizarea cuprinde comunicarea continuă cu pacientul, observarea parametrilor cum ar fi oxigenarea, ventilația, circulația, temperatura, precum și vigilența pentru toxicitatea anesteziei locale. Capnografia este o componentă esențială de monitorizare a MAC pentru a detecta apneea cât mai curând posibil.sedarea este un continuum, care variază de la minim (anxioliză), până la moderat (numit și sedare conștientă, unde pacientul rămâne adormit, dar este ușor excitabil), până la sedare profundă (unde pacientul poate fi trezit doar de stimuli dureroși)., Evaluarea adâncimii sedării este de o importanță deosebită, deoarece ajută la titrarea administrării medicamentului pentru a preveni conștientizarea sau adâncimea anestezică excesivă și, prin urmare, promovează siguranța pacientului și recuperarea timpurie. Indicele bispectral (BIS) este eficient pentru a măsura adâncimea conștiinței în timpul MAC. Incidența apneei în timpul MAC este ridicată, iar incidența crește pe măsură ce BIS scade., Există o corelație slabă între valoarea BIS și scorurile scalei de sedare observațională pentru diferite medicamente sedative, ceea ce subliniază utilizarea atât a scalelor bis, cât și a scalelor sedative pentru a evalua răspunsul pacientului la sedare.un sedativ ideal ar trebui să fie în mod constant eficace în a avea debut rapid, titrare ușoară, clearance-ul ridicat și efecte secundare minime; în special o lipsă de depresie cardiovasculară și respiratorie., Datorită lipsei unui agent ideal, tehnicile de sedare pentru MAC utilizează adesea o combinație de agenți pentru a oferi analgezie, amnezie și hipnoză cu recuperare completă și rapidă care se potrivește unei anumite proceduri operative cu efecte secundare minime, cum ar fi greața și vărsăturile postoperatorii (PONV), sedare prelungită și depresie cardiorespiratorie.timpul de Operare, starea clinică, vârsta pacientului, precum și necesitatea de a converti la anestezie generală sau regională; ajuta pentru a ghida spre selectarea tehnicii de sedare adecvate., Mai puține medicamente sedative sunt necesare în populația geriatrică, deoarece șansele de desaturare și instabilitate cardiovasculară sunt mai mari. În afară de timpul de înjumătățire prin distribuție și eliminare, trebuie luați în considerare factori precum timpul de înjumătățire sensibil la context, echilibrarea efectului și potențialul de interacțiune cu alte medicamente în timpul alegerii medicamentelor. Direcționarea concentrației de efect, mai degrabă decât concentrația de sânge, asigură un debut mai rapid și o mai bună predictibilitate a efectului medicamentului., Titrabilitatea medicamentului poate fi obținută prin utilizarea unei largi varietăți de tehnici de administrare a medicamentului, inclusiv boluri intermitente, perfuzie controlată țintă, perfuzie cu viteză variabilă și sedare controlată de pacient (PCS). Sedarea menținută de pacient (PMS) se dovedește a fi mai eficientă decât PC-urile în ceea ce privește satisfacția pacientului și minimizarea efectului secundar.Ketamina cu doze mici oferă sedare slabă, dar analgezie excelentă. Are un efect pozitiv asupra stabilității hemodinamice și poate contracara depresia respiratorie indusă de propofol. Delirul de apariție nu este de obicei raportat la doze mai mici., Aceasta provoacă o incidență mai mare a PONV, iar compensarea este prelungită cu doze mai mari. Combinarea midazolamului sau propofolului cu Ketamina reduce PONV, dar crește evenimentele adverse respiratorii. Un studiu a identificat evenimente adverse la 17% dintre pacienții pediatrici care au primit sedare procedurală. Din fericire, majoritatea evenimentelor adverse sunt auto-limitate sau ușor de controlat, indicând un nivel rezonabil de siguranță. Propofol are o scurtă perioadă de timp sensibil la context, chiar și după perfuzii prelungite, și, astfel, produce clar de recuperare condus., Mai mult, propofolul reduce șansa de PONV, dar nu produce în mod fiabil amnezie în doze mai mici. Midazolamul are o perioadă scurtă de eliminare și produce amnezie adecvată. Cu toate acestea, provoacă tulburări psihomotorii prelungite atunci când este utilizat singur. Combinația midazolam-opioid afișează sinergism nu numai în furnizarea de hipnoză, ci și pentru a produce depresie respiratorie și cardiacă severă. Un studiu de evaluare a efectelor respiratorii ale midazolamului (0, 05 mg/kg) și fentanilului (2.,0 µg / kg) la voluntari a constatat că această combinație produce o interacțiune medicamentoasă puternică care plasează pacienții cu un risc ridicat de hipoxemie și apnee. Într-o revizuire recentă Cochrane care a implicat 510 pacienți postați pentru procedura cholangiopancreatogram retrograd endoscopic (ERCP), a fost revizuită o comparație între combinația propofol și opioid midazolam. Recuperarea pacienților cărora li s-a administrat propofol a fost mai bună și mai rapidă. Profilul de siguranță a fost același pentru oricare dintre tehnici., O revizuire sistematică a siguranței și eficacității diferitelor forme de analgezie și sedare utilizate pentru reducerea fracturilor la populația pediatrică a arătat că combinația ketamină-midazolam este mai eficientă cu efecte adverse mai mici decât combinația midazolam-fentanil sau propofol-fentanil.dexmedetomidina, un nou agonist al receptorilor adrenergici alfa-2, asigură sedarea și analgezia adecvate, cu deprimare respiratorie minimă. Acționează în primul rând pe calea somnului și nu inhibă activitatea neuronilor orexinergici, care stă la baza sedării sale excitabile.,11] în plus, are acțiune simpatolitică care nu numai că scade răspunsul la stres la intervenție chirurgicală, ci și supratensiunile ritmului cardiac și tensiunii arteriale. Efectele sedative hipnotice ale dexmedetomidinei pot fi ușor inversate cu antagonistul receptorilor alfa-2 adrenergici atipamezol, care poate ajuta la producerea unei forme titrabile de sedare.Parikh DA și colegii au studiat efectul noului medicament dexmedetomidină împotriva combinației tradiționale de midazolam-fentanil pentru asigurarea sedării și analgeziei adecvate în operația de timpanoplastie sub MAC., Au găsit o mai mare pacient și chirurg satisfacție cu dexmedetomidină indicând o mai bună calitate sedare profil dar nu au fost scăderi semnificative în rata de inima si a tensiunii arteriale necesită o monitorizare atentă. Modelul de recuperare pentru ambele medicamente nu a fost observat în acest studiu. Dexmedetomidina arătat nici un avantaj semnificativ față de midazolam-fentany în termeni de depresie respiratorie, fără a fi incidență de bradipnee în oricare dintre grupuri.,un studiu multicentric pe 321 de pacienți supuși unei game largi de proceduri chirurgicale sau diagnostice în cadrul MAC a evidențiat faptul că dexmedetomidina oferă o satisfacție mai mare a pacienților, mai puține necesități de opioide și mai puțină deprimare respiratorie decât salvarea placebo cu midazolam și fentanil. Dexmedetomidina a fost bine tolerată la diferite grupe de vârstă, iar hipotensiunea arterială și bradicardia determinate de perfuzie au fost ușor de gestionat. Dexmedetomidina cu fentanil a fost utilizată în siguranță și eficient pentru sedare și analgezie în timpul litotripsiei extracorporale cu undă de șoc., Astfel, în ciuda costurilor ridicate, dexmedetomidina pare să fie o alternativă atractivă și eficientă substitut de opioide, în primul rând, datorită proprietății sale de arousable sedare cu analgezic efect sparing, conservarea mai bună a căilor respiratorii reflexe, și ventilatorii cu mașina. Există un domeniu suplimentar de cercetare pentru a evalua cerința minimă de doză necesară în diferite grupe de vârstă, sex și rase.contrar credinței populare, sedativele intravenoase pot crește de fapt percepția durerii în timpul sedării procedurale. Frölich MA și colab.,, a concluzionat că percepția durerii în timpul sedării procedurale depinde nu numai de tipul de sedativ administrat, ci și de sexul și rasa pacientului. Aceste cunoștințe pot ajuta de fapt să ne ghideze pentru a oferi analgezie și sedare pentru a facilita procedurile medicale.există o atenție din ce în ce mai mare la nivel mondial asupra reformelor în domeniul sănătății și alocării resurselor medicale limitate în toate aspectele practicii medicale. MAC nu face excepție de la aceasta. Toate eforturile sunt făcute pentru a menține paritatea între calitate, eficiență și accesibilitate., Costul tot mai mare al MAC este, de asemenea, o problemă de îngrijorare și ar trebui să cântărim beneficiile acumulate în raport cu costul crescut implicat. Poate că trebuie să acordăm prioritate pacienților care sunt candidații potriviți pentru MAC. Până în prezent, există puține dovezi cuprinzătoare care să sugereze o anumită tehnică cât mai bună. Cercetările viitoare care compară diferite tehnici de sedare, în special în populația pediatrică și geriatrică, pot dezvălui răspunsul nostru.
