Cognitive tehnici de reabilitare
în ultimii 40 de ani, mai multe grupuri de cercetare au stabilit pentru a determina dacă pacienții cu bitemporală au capacitatea de a compensa pentru domeniul lor defect, folosind mișcări ale ochilor, mișcări ale capului, și extrastriate viziune. Unii au integrat aceste informații în tehnici de instruire care vizează consolidarea sistematică a strategiilor oculomotorii compensatorii, consolidând astfel și lărgind domeniul de căutare., Alte grupuri, inspirate de succesul fiziologilor animale în restabilirea câmpului vizual pierdut al primatelor non-umane, au încercat să reproducă rezultatele la om folosind tehnici de antrenament similare.acestea sporesc capacitatea pacienților de a-și explora hemifield-ul orb. Scanarea mișcărilor oculare este normală doar la o minoritate de pacienți hemianopici., Lor ori de căutare sunt de obicei mai mult din cauza repetarea de căutare nostru se mișcă foarte repede și fixații, care rezultă în mai, nesistematic scanpaths3536 (scanpaths sunt o serie de saccadic și fixări întreprinse atunci când vizualizați un structurate scena). În plus, ei locuiesc pe hemifield lor intacte și saccades lor sunt mai puțin regulate, mai puțin precise, și prea mici pentru a permite scanarea rapidă, organizată sau lectură. În consecință, obiectele sau părțile relevante ale unei scene situate în partea afectată sunt omise.,
În 1987 Ishiai et al 37 analizate ochi fixări de pacienți uita la modele simple și a constatat că, întrucât controale normale uitat în principal la centrul lor hemianopsice pacienții în mod paradoxal concentrat pe the blind side. Ca Chédru et al 35 și Vanderveer și Williams38 au considerat ca acest lucru să fie compensatorii, deoarece se abat de punctul de fixație față de hemianopsice parte aduce întregul model în a vedea hemifield. Pacienții cu neglijare suplimentară nu aveau această compensație., Meienberg et al 39 au înregistrat mișcările oculare ale hemianopilor către ținte vizuale prezentate într-un mod imprevizibil. Ei au evidențiat o serie de strategii compensatorii care pacientii folosesc atunci când se confruntă cu imprevizibile obiective care sunt complementare Ishiai et al’s37observation. O strategie implică așteptarea țintei cu ochii în poziție mijlocie, făcând mișcări repetate de căutare spre partea oarbă; cealaltă strategie este de a direcționa ochii spre partea oarbă și de a aștepta ținta unde este de așteptat să apară., Într-o strategie mai mult, au descoperit că, atunci când a prezentat cu o țintă, subiecții normali se va face o singură saccade direct la ea; totuși, pacienții cu bitemporală care lipsa de informații despre obiectivele lor orb hemifield trebuie să le caute. Majoritatea folosesc o strategie scara constând dintr-o serie de mișcări de căutare în condiții de siguranță, dar lent în trepte saccadic pentru a aduce ținta în câmpul vizual văzând (strategia stairstep)., Mai rar, pacienții adoptă o strategie alternativă mai eficientă pentru a încerca să „prindă” ținta cu un sac mare care depășește ținta, dar o aduce în hemifield. Apoi fac o glisadă corectivă pentru ao foveate (strategia de depășire).anumite grupuri au încercat apoi să instruiască pacienții să adopte strategii oculomotorii compensatorii, concentrându-se în principal pe explorarea vizuală și citirea.deoarece hemianopii folosesc atât amplitudine mică, cât și saccade nesistematice pentru scanare, majoritatea tehnicilor de antrenament implică doi pași consecutivi., În primul rând, pacienții practică efectuarea de sacade mari, rapide (de amplitudine 30º la 40º) în câmpul lor orb, pentru a spori depășirea, mai degrabă decât strategia scării descrisă anterior. Ei sunt apoi învățați să scaneze ținte printre distractorii de pe diapozitivele proiectate (cu excentricitate de la 30º la 40º) într-un mod sistematic, folosind o paradigmă de căutare vizuală pentru a îmbunătăți organizarea spațială a mișcărilor lor oculare. Succesul acestei instruiri sistematice este judecat de gradul de normalizare a mișcărilor oculare și de gradul de restaurare a câmpului de căutare vizuală., Câmpul de căutare este definit ca zona măsurată perimetral pe care un pacient o poate scana activ prin mișcări ale ochilor, dar fără mișcări ale capului, atunci când caută un stimul suprapresiv. Achiziționarea strategiilor oculomotorii compensatorii pare să depindă de un fel de stimulare și practică sistematică, deoarece stimularea generală din activitățile zilnice și chiar din terapia ocupațională nu obține același efect.în 1988, Zihl40 a instruit 30 de hemianopi, instruindu-i să practice mișcări mari ale ochilor saccadici., În patru până la opt sesiuni, câmpul lor de căutare vizuală afectat a crescut aparent de la 10º la 30º. Kerkhoff et al 41validated aceste rezultate cu 92 hemianopsice pacienți și 30 de suplimentare cu hemineglect. Formarea lor a început cu practica saccades mari la ținte în hemifield lor orb, care au fost prezentate pentru o durată variabilă. Ei au fost încurajați să adopte o strategie sistematică de scanare, care implică fie scanarea orizontală, fie verticală. Apoi au exersat căutarea țintelor pe diapozitivele proiectate., După aproximativ 30 de sesiuni (6 săptămâni), dimensiunea medie a câmpului de căutare a crescut de la 15º la 35º în grupul hemianope. Cei cu neglijare suplimentară au necesitat cu 25% mai multă pregătire pe parcursul a 2-3 luni pentru a obține un rezultat similar. Aceste ameliorări au apărut doar în timpul fazei de tratament a studiului și, la o urmărire medie de 22 de luni mai târziu, nu au existat alte modificări semnificative. Controalele interne au arătat că amploarea câștigului a fost independentă de variabile precum etiologia, timpul de la leziune, tipul de defect de câmp, economisirea câmpului și vârsta pacientului., Pacienții cu cele mai grave defecte au beneficiat cel mai mult de instruire. Interesant, numărul mediu de sesiuni de tratament necesare a crescut dramatic cu frecvența și amploarea mișcărilor capului în timpul antrenamentului. Aceasta contrazice presupunerea că mișcările capului sunt utile pentru mecanismele compensatorii pentru hemianopes cum este uneori claimed42 și susține punctul de vedere că acestea sunt dăunătoare.43 într-un studiu suplimentar, Kerkhoff și colab.44 au cuantificat beneficiul funcțional al restabilirii funcțiilor oculomotorii., După aproximativ 25 de sesiuni de tratament, cei 22 de pacienți au prezentat o reducere cu 50% a timpului necesar pentru a găsi obiecte pe o masă (test de masă), completând îmbunătățirea subiectivă într-un chestionar evaluând propria lor dizabilitate. În urma tratamentului, 91% din acest grup a reluat munca cu fracțiune de normă. Zihl36 a adus contribuții suplimentare în acest domeniu prin înregistrarea mișcărilor oculare ale opt pacienți înainte și după un tratament similar. El i-a antrenat să facă saci mari și să practice căutarea țintelor. După aproximativ 26 de ședințe, performanța pacienților s-a îmbunătățit în limitele normale., El a demonstrat că, după antrenament, timpii de căutare mai scurți s-au datorat în principal mai puține fixări și mai puține repetări ale căii de scanare și ale fixărilor. El a concluzionat că pacienții se pot adapta cu succes la hemianopia lor cu antrenament.Citirea a fost punctul central al încercărilor de reabilitare de la începutul acestui secol, când Poppelreuter20 a instruit veteranii primului război mondial cu leziuni cerebrale pentru a depăși dificultățile de citire.pacienții cu hemianopie au dificultăți de citire proporționale cu gradul de pierdere a câmpului., Întrucât foveei are acuitatea necesar să discrimineze literele și cuvintele cu suficientă claritate pentru a citi, parafoveal câmp vizual procesele viitoare de text în avans a foveei, în scopul de a ghida mișcările ochilor fără probleme în timp ce citesc. Pierderea câmpului parafoveal ruinează această „scanare perceptuală” și are ca rezultat o tulburare caracteristică de citire numită „dislexie hemianopică”. Pierderea câmpului pe partea stângă handicapează mișcările ochilor de întoarcere necesare pentru a găsi începutul unei noi linii., Dreptul unilateral de bitemporală, cu toate acestea, este, în general, mai tulburător, în cultura noastră, de când am citit de la stânga la dreapta, și este caracteristic asociate cu prelungirea fixări, inadecvat amplitudine mică saccadic la dreapta și multe regresive nostru se mișcă foarte repede.384546 cu antrenament, pacienții pot îmbunătăți mișcările ochilor de citire., Practic, ei sunt învățați să perceapă fiecare cuvânt ca un întreg înainte de a o citi: stânga față-verso hemianopes sunt obligați să se mute privirea lor în primul rând la început de linie și prima literă din fiecare cuvânt din acea linie, întrucât dreptul unilateral de hemianopes sunt descurajați să citească un cuvânt înainte au mutat privirea lor la sfârșitul anului acesta. Un sistem electronic de citire bazat pe calculator s-ar împrumuta cu ușurință la această metodă de formare. Un astfel de sistem, proiectat de Zihl, a fost folosit pentru a instrui un grup de 96 de pacienți (citați în Zihl și Kennard47). Când au fost instruiți, au putut citi mai repede cu mai puține erori., Înregistrările de mișcare a ochilor au arătat că îmbunătățirea a fost atribuită în primul rând apariției unor strategii oculomotorii superioare care utilizează mai puține fixări, salturi saccadice mai mari și perioade de fixare mai scurte. Cum era de asteptat, nu verso hemianopes au fost mai multe persoane cu handicap decât stânga, care necesită mai multe sesiuni de formare (33 comparativ cu 26), și niciodată nu ajunge la același standard de îmbunătățire.48, Folosind un protocol identic, Kerkhoffet al 49-a avut același succes cu un grup de 56 hemianopsice pacienții după aproximativ 3 săptămâni (în medie 13 sesiuni) de formare., Ambele grupuri au confirmat că, la urmărire (6 luni până la 2 ani), performanța îmbunătățită a citirii pacienților lor a rămas stabilă. Alte studii sugerează că pacienții cu neglijare suplimentară nu dezvoltă strategii adaptive de citire oculomotorie.50
