8 Martie 2018
Simplificarea Ventilație Mecanică – Partea I: Tipuri de Respirații
Ventilație Mecanică este o modalitate frecvent utilizată în stare critică, dar mulți furnizori, nu poate avea o înțelegere puternic de elementele de bază., Medicina de urgență și medicii de îngrijire critică trebuie să aibă o înțelegere fermă a conceptelor de bază ale ventilației mecanice, deoarece fără ea, putem face rău grav pacienților noștri. Administrarea căilor respiratorii nu este completă odată ce tubul endotraheal este introdus prin cabluri, iar selectarea corectă atât a modului ventilator, cât și a setărilor inițiale este esențială pentru a vă asigura că pacientul dvs. are cele mai bune rezultate posibile. Nu trebuie să vă bazați pur și simplu pe terapeutul respirator pentru a cunoaște fiziologia pacienților., Comunicarea clară cu terapeutul dvs. despre fiziologia pacientului și setarea inițială a ventilatorului este crucială.
în loc să parcurgem toate modurile diferite și să le învățăm individual, așa cum fac majoritatea discuțiilor despre ventilatoare, să încercăm ceva diferit. Să învățăm mai întâi cele 3 tipuri posibile de respirații pe care pacientul le poate primi pe un ventilator și cele 2 moduri în care aceste respirații pot fi livrate. Dacă înțelegeți aceste concepte, atunci puteți deconstrui aproape orice mod de ventilație mecanică și aveți o înțelegere mai clară a modului de utilizare a acestora., Există multe moduri care există, dar vă sugerez să învățați câteva, să le cunoașteți bine și când să aplicați fiecare pacientului.
respirații mecanice ale ventilatorului:
- respirații controlate: aceste respirații sunt complet „controlate” de ventilator. Un ventilator este intenționat niciodată configurat într-un mod cu respirații controlate numai. Cu toate acestea, respirațiile controlate sunt livrate pentru siguranță la un interval de timp stabilit dacă pacientul dvs. este paralizat sau nu are o unitate respiratorie (sedare, comă, ect)., Să spunem că ventilatorul dvs. a fost configurat doar cu respirații controlate la o rată respiratorie (RR) de 10 respirații pe minut (bpm). Apoi, la fiecare 6 secunde, o respirație va fi livrată pacientului dvs. indiferent de situație. Dacă pacientul dvs. dorește să respire la al doilea 3, ventilatorul nu va permite acest lucru. În esență, cu respirații controlate, pacientul dvs. nu funcționează absolut deloc, iar ventilatorul face totul.
- respirații asistate: la fel ca hocheiul sau baschetul, dacă treci pucul sau mingea coechipierului tău și ei înscriu un coș sau un gol, atunci primești o asistență., Același concept este valabil și pentru respirațiile asistate pe un ventilator. Spre deosebire de respirații controlate, care vin la un interval de timp stabilit, asista respirații vor fi livrate la pacientul dumneavoastră în cazul în care încearcă să declanșeze o respirație. Dacă pacientul încearcă o respirație (de exemplu, trece pucul sau mingea), atunci ventilatorul va simți acest lucru și va oferi o respirație mecanică completă (de exemplu, gol sau coș). Pentru o respirație asistată, pacientul trebuie să declanșeze ventilatorul (aspirarea pe ETT și generarea unei modificări a presiunii sau a debitului), apoi ventilatorul preia complet și oferă o respirație completă.,Să presupunem că plasați pacientul într-un mod numit ventilație de asistență/Control, atunci numai 2 tipuri de respirații pot fi livrate, controlate sau asistate. Dacă setați RR la 12 bpm, atunci la fiecare 5 secunde ventilatorul va emite o respirație prestabilită dacă pacientul dvs. nu declanșează o respirație (paralizat, sedat sau comatos). Aceste respirații vor fi toate respirații controlate. Cu toate acestea, dacă pacientul dvs. este treaz și inițiază o respirație mai devreme decât la fiecare 4 secunde, aceste respirații vor fi asistate respirații., În esență, cu o respirație asistată, pacientul dvs. va iniția o respirație, dar ventilatorul va prelua și va finaliza lucrarea pentru pacient.
- respirații susținute (spontane): aceste tipuri de respirații sunt declanșate de efortul pacientului (cum ar fi respirațiile asistate), dar odată declanșat ventilatorul vă va oferi un sprijin, dar nu un sprijin complet ca o respirație asistată. Mă gândesc la aceste respirații cum ar fi pull-up-uri susținute la sala de sport.
Control: puteți atârna doar de bara de tragere în sus, dar sunt atât de slabe încât nici măcar nu puteți iniția o tragere în sus., Atunci ai nevoie de un prieten bun care să te împingă până ajungi în vârful barului.
asistat: aici puteți atârna de la bar și cel puțin încercați să vă trageți în sus, dar din nou bunul dvs. prieten vă vede efortul și vă ajută să ajungeți complet în partea de sus a barei.
sprijinit: aici puteți începe să trageți în sus și poate chiar obține ¼ – ¾ în sus bara, dar aveți nevoie de un pic de sprijin sau impuls pentru a finaliza trage în sus.,
Într-un mod care vă oferă doar sprijinit respirații (Suport de Presiune sau de Volum de Suport) trebuie să se asigure că pacientul are un nivel adecvat de rata respiratorie (RR nu este setat pe ventilator) și are un nivel adecvat de efort respirator, ca pacient, trebuie sa lucreze aici pentru a asigura un nivel adecvat de volum tidal. Într-un mod de susținere a presiunii, toate respirațiile dvs. sunt susținute cu o anumită presiune. Cel mai popular mod în îngrijirea critică pediatrică (nu este folosit prea mult la adulți) este SIMV + PS și combină de fapt toate cele trei tipuri de respirații împreună, așa cum vom discuta în curând.,respirații de volum: la fel cum sună, odată ce ventilatorul este declanșat (respirație controlată cu timp declanșat sau respirație asistată de pacient declanșată), ventilatorul va furniza un volum prestabilit de maree. Într-un mod de volum, odată ce ventilatorul este declanșat, este dat un volum presetat de maree și odată ce volumul setat este atins, ventilatorul se va opri în expirație. În timpul unei respirații livrate de volum, știți, desigur, volumul livrat pacientului dvs., dar ceea ce nu știți este câtă presiune a fost nevoie pentru ca respirația să fie livrată., Aceasta este o funcție a conformității pulmonare (întinderea pulmonară). Conformitatea este pur și simplu schimbarea volumului împărțită la schimbarea presiunii (C=V/P).un plămân care este foarte rigid (sindromul de detresă respiratorie acută), va avea o conformitate scăzută și v-ați aștepta să fie nevoie de presiuni mai mari pentru a furniza acel volum de maree stabilit. Dacă plămânul are o conformitate ridicată (emfizem), vă așteptați la presiuni mai mici pentru a furniza acel volum prestabilit de maree.
pe un mod de volum (ex. Volume Assist-Control), trebuie să observați câtă presiune este nevoie pentru ca respirația să fie livrată., Presiunea ar trebui să fie mai preocupat este Platoul de Presiune (PPlat), presiunea necesară pentru a dilata mici respiratorii și alveole ( sau presiunea necesară pentru a depăși cu forțe elastice ale plămânului ie alveole și perete toracic). Platou înalt presiunile sunt reflectorizante de probleme cu un pacient respectarea pulmonar (plămânii devin mai rigide și scopul este de a menține <30cmH20). Această presiune nu va fi afișată pe ventilator, dar poate fi obținută prin efectuarea unei manevre de reținere a inspirației finale (întrerupe ventilatorul la sfârșitul inspirației pentru 0.,5-1 secunde).
presiunea pe care ventilatorul o va afișa efectiv este presiunea inspiratorie de vârf (PIP). PIP este presiunea maximă necesară pentru a oferi o respirație în timpul inspirației active. PIP reprezintă atât presiunea rezistivă (presiunea pentru depășirea tubului endotraheal și a căilor respiratorii proximale mari), cât și presiunea elastică a plămânului (presiunea pentru dilatarea căilor respiratorii mici și a alveolelor).
Rezumatul presiunilor PIP și platou:
Imaginați-vă că plămânii sunt un balon și că sunteți un ventilator care încearcă să umple balonul., Când începe primul umflă un balon, este nevoie de o mulțime de presiune pentru a depăși rezistiv forțele de balon și începe fluxul de aer, dar odată ce ați depăși această rezistență, presiunea necesară pentru a continua să umple balonul la întregul său scădere de volum. Același lucru este valabil și atunci când ventilatorul începe să respire; este nevoie de o cantitate mare de presiune pentru a depăși forțele rezistive ale tubului endotraheal și ale căilor respiratorii proximale superioare., Dacă ar fi să opriți fluxul de aer odată ce balonul este la volum maxim și să îl legați și să lăsați presiunea să se echilibreze, atunci această presiune ar fi echivalentă cu PPlat-ul dvs. Presiunea de platou este presiunea la nivel alveolar și dacă este setată prea sus este capabilă să provoace leziuni (presiune ridicată = barotraumă sau volum mare de distensie=Volutrauma). PPl at poate reflecta, de asemenea, faptul că complianța pulmonară a pacientului dvs. scade (plămânii devin mai rigizi și, prin urmare, este nevoie de mai multă presiune pentru a dilata alveolele)., În mod normal diferența între PIP și PPlat este de obicei <5 cmH20 (PIP mereu > PPlat).,ure (PPlat): Alveolar dilatare de presiune (presiune Statica care reflectă respectarea pulmonar)
în Cazul în care PIP și de Podiș sunt atât de ridicate, atunci acest lucru indică boli pulmonare și scăderii complianței pulmonare, dar dacă PIP este ridicată și presiunea Platou este neschimbată atunci acest lucru indică faptul crescut rezistenta cailor respiratorii
Presiune Respirații: din Nou, la fel cum sugerează și numele, o presetare presiune vor fi livrate la pacient după ce ventilatorul este activat (dacă prin timp-presiune controlată de respirație sau de către pacient efort-presiune respirație asistată)., Într-un mod de presiune, presiunea presetată este atinsă aproape instantaneu și rămâne la acea presiune pentru un timp stabilit (timpul inspirator) și apoi ciclurile până la expirație odată ce acest timp este atins.deci, ce volum de maree primește pacientul dvs. cu o respirație sub presiune? Cu o presiune livrate respirații trebuie să se asigure că pacientul este obtinerea adecvată volum tidal (>4cc/kg & < 8cc/kg GCI) prin ajustarea ventilator presiuni., Este important să rețineți că greutatea corporală ideală (IBW) se bazează pe înălțimea pacientului dvs., nu pe greutatea reală. Deci, un mascul de 150 kg de 5 metri ar trebui să aibă același volum de maree al unui mascul de 70 kg de 5 metri. Volumul pe care îl vor primi pacienții dvs. va depinde de complianța lor pulmonară. Un plămân foarte rigid poate necesita presiuni ridicate pentru a furniza un volum adecvat de maree și este posibil să fiți nevoit să reglați frecvent presiunea. Dacă complianța pacientului crește (mai puțin rigidă), atunci trebuie să reduceți presiunea pentru a vă asigura că pacientul nu obține volume mari de maree., Dacă conformitatea dvs. este din ce în ce mai mică (plămânii mai rigizi), atunci este posibil să fiți nevoit să faceți presiuni mai mari pentru a asigura volume adecvate de maree.dacă trebuie să verificați în mod constant volumele de maree ale unui pacient cu presiuni respirații, atunci de ce să-l utilizați? Este pentru că presiunea respirații sunt considerate a fi fiziologic și, prin urmare, mai confortabil pentru pacientul dumneavoastră. Respirăm fiziologic cu un model de curgere decelerant, unde o cantitate mare de gaz intră foarte repede în plămâni, apoi încetinește în ultima fază de inspirație., Respirațiile sub presiune imită modelul nostru normal de curgere, unde presiunea setată este atinsă aproape instantaneu, provocând o cantitate foarte mare de gaz să intre în plămâni într-o perioadă scurtă de timp, apoi încetinește pe parcursul inspirației. Spre final, voi descrie un mod care profită de această decelerare model de flux (mai mult confort), dar vizează un volum tidal, cunoscut sub Presiune Reglementate de Control al Volumului (PRVC).,
moduri:
acum știți multe moduri, indiferent dacă vă dați seama sau nu doar cunoscând tipurile de respirație (controlate, asistate, susținute) și modul în care respirațiile sunt livrate (volum sau presiune).în acest mod trebuie să setați o rată respiratorie și un volum de maree (Vt). Veți seta, de asemenea, un PEEP și Fi02 (dar vom discuta acest lucru într-un alt post). Dacă setați RR=12bpm și Vt=400cc (6CC/kg IBW), atunci la fiecare 5 secunde pacientul dvs. va primi o respirație controlată de volum la 400cc., Dacă pacientul este treaz și declanșează o respirație mai rapidă decât 12bpm, atunci aceste respirații vor fi respirații asistate de volum la 400cc. Dacă PIP este crescut, nu uitați să verificați pacienții PPlat pentru a vă asigura că este mai mic de 30cmh20. în acest mod trebuie să setați o frecvență respiratorie și o presiune. Veți seta, de asemenea, un PEEP și Fi02 (dar vom discuta acest lucru într-un alt post). Dacă setați RR=12bpm și Presiune = 15cmH20 (Set/Regla Presiunea la țintă 6cc/kg GCI), apoi la fiecare 5 secunde, pacientul va primi o respirație presiune la 15 mm Hg (amintiți-vă pentru a verifica lor Vt)., Dacă pacientul este treaz și declanșează o respirație mai rapidă decât 12bpm, atunci aceste respirații vor fi o respirație asistată de presiune la 15cmH20.în acest mod, pacientul va trebui să fie capabil să inițieze respirația și să aibă suficientă forță respiratorie pentru a lua un volum adecvat de maree. Acest mod este adesea folosit pentru a decide dacă un pacient poate fi extubat și utilizat frecvent într-o pistă de respirație spontană (SBT)., Într-un SBT, nu RR este setat și o cantitate minimă de PS (PS=5cmH20) este setat și evaluare pentru a vedea dacă pacientul este confortabil de respirație la un normal RR adecvate Vt (cel puțin 4-6cc/kg) înainte de extubating. Dacă alegeți pentru a pune un pacient pe suport de presiune, apoi ca presiunea assist-control trebuie să reglați presiunea de sprijin pentru a se asigura că pacientul este obtinerea adecvate tidal volume (>4cc/kg & < 8cc/kg)., O respirație susținută de presiune va livra acea presiune setată până când fluxul Inspirator scade la un % din fluxul său de vârf (de obicei 25%), apoi ciclurile de respirație în expirație. Puteți întrerupe respirația mai devreme sau mai târziu ajustând % din debitul de vârf (40%-respirația va ciclu la expirație mai devreme, 15%-respirația va ciclu la expirație mai târziu). PS diferă de o respirație de asistență la presiune, unde presiunea setată este livrată pentru un timp stabilit (timp Inspirator). Suportul de presiune poate fi adăugat la alte moduri, așa cum voi explica în continuare.,volum-SIMV ( ventilație obligatorie sincronizată) + PS:
cu o înțelegere a tuturor celor trei tipuri de respirații, veți putea acum să înțelegeți SIMV, deoarece este capabil să livreze toate cele 3 tipuri de respirații. În acest mod, setați din nou RR, Vt, precum și fi02 și PEEP. Dacă setați RR=12 și Vt=400cc, atunci la fiecare 5 secunde pacientul dvs. va primi o respirație controlată de volum la 400cc pe respirație dacă pacientul dvs. nu are o unitate respiratorie adecvată sau o respirație asistată de volum dacă este capabil să declanșeze., Veți primi 12 respirații obligatorii (RR pe care l-ați setat=numărul de respirații obligatorii) și acestea vor fi controlate, dacă pacientul nu face niciun efort, sau asistate, dacă declanșează ventilatorul la sau aproape la fiecare a 5-a secundă. Ventilatorul se va sincroniza cu efortul pacientului și va da o respirație asistată dacă pacientul își inițiază respirația la sau aproape la fiecare a 5-a secundă.dacă pacientul dorește să respire între cele 5 secunde, atunci această respirație va fi o respirație susținută cu suport de presiune., Deci, cu SIMV veți obține un număr obligatoriu de respirații (bazat pe setul RR și va fi controlat sau asistat), dar, în plus, pacientul are capacitatea de a lua respirații susținute, de asemenea. Acest modul poate fi, de asemenea, setat pentru a fi sub Presiune-SIMV + PS și aceleași concepte sunt adevărate, cu toate acestea, în loc de a obține acele obligatorie respirații ca volum controlat sau volum asistate vor fi controlat de presiune sau presiune asistată. SIMV este modul pe care îl folosim cel mai frecvent în pediatrie și în UTI Pediatrică. Există câteva motive pentru acest lucru, pe care le voi explica, într-o altă postare.,
Presiune Reglementate de Control al Volumului (PRVC): Acest mod este considerat un modul de presiune ca respirații dat de presiune respirații cu o decelerare de flux inspirator (mai mult fiziologice & confortabil), dar vizează un volum tidal, astfel încât să puteți asigura un nivel adecvat de tidal volume pulmonare schimbări de conformitate. Adesea le spun cursanților că un mic terapeut a fost micșorat și pus în interiorul ventilatorului pentru a ajuta pacientul., Respirațiile pot fi controlate sau asistate, dar odată declanșat mini-terapeutul din interiorul ventilatorului calculează conformitatea pulmonară a pacientului și oferă un volum stabilit de maree, dar face acest lucru la cea mai mică presiune posibilă. Dacă conformitatea scade, atunci este necesară o presiune mai mare pentru a atinge volumul de maree setat. O alarmă de siguranță va alerta furnizorii (mini terapeut care solicită ajutor). Alarma de presiune este setată de obicei la 30-35cmh20 pentru a evita presiunile ridicate la nivelul alveolelor cunoscute sub numele de barotrauma., Alarma sună de obicei la 5cmH20 mai puțin decât este setată alarma și avertizează furnizorii că presiunea pentru a atinge volumul mareei este din ce în ce mai mare (conformitatea scade). Odată ce această presiune ridicată este atinsă, inspirația se oprește (nu mai este dat volumul mareei) și ciclurile de respirație până la expirație. PRVC poate fi, de asemenea, utilizat în SIMV + PS, care se face în mod obișnuit și în PICU. Acest lucru pare a fi modul final, dar are unele dezavantaje importante și nu este adecvat pentru unii pacienți, pe care le vom discuta într-un alt post.,eckout:
- Frank Lodeserto la REBEL EM: Simplificarea Ventilație Mecanică Partea a 2 – Goluri de Ventilație Mecanică & Factori de Control Oxigenare și Ventilare
- Frank Lodeserto la REBEL EM: Simplificarea Ventilație Mecanică Partea 3 – Acidoză Metabolică Severă
- Frank Lodeserto la REBEL EM: Simplificarea Ventilație Mecanică Partea 4 – Apnee de Fiziologie
- Frank Lodeserto la REBEL EM: Simplificarea Ventilație Mecanică Partea 5 – Hipoxemie Refractară & APRV
Post Revizuit inter Pares de Către: Salim R., Rezaie (Twitter: @srrezaie)
Suport Spectacol de Plata & Susținând 1,5 ore (Părțile 1 – 5) al CME/CEH, făcând Clic pe Logo-ul de mai Jos
Frank Lodeserto MD
Ultimele posturi de Frank Lodeserto MD (vezi toate)
- RELAx Proces: ceea Ce este Optim PEEP la Pacienții Fără SCDA?, – 1 februarie 2021
- COVID-19 Actualizarea: COVID-19 Pfizer Vaccin – 15 decembrie 2020
- „limfohistiocitoză hemofagocitică” (HLH): O Zebra Diagnosticul ar Trebui să Știm – 30 iulie 2020
