bolile cerebrovasculare sunt asociate cu diferite prezentări clinice. În unele ocazii, aceste afecțiuni pot fi dificil de diagnosticat sau chiar diagnosticate greșit datorită prezenței semnelor și simptomelor atipice care pot induce în eroare neurologii și în special pacienții înșiși.,prezentăm 2 cazuri de boală cerebrovasculară asociată cu simptome halucinatorii atipice care s-au dezvoltat pe măsură ce boala a progresat și revizuim pe scurt literatura de specialitate despre sindromul Alice în țara Minunilor (AIWS).
cazul 1
primul nostru pacient a fost un bărbat în vârstă de 55 de ani cu antecedente de boală a valvei aortice, o valvă cardiacă protetică mecanică și terapie anticoagulantă cu acenocoumarol. Pacientul a vizitat Departamentul de urgență din cauza unui istoric de o zi de parestezie a piciorului stâng care progresează spre brațul ipsilateral. El a raportat dificultăți în articularea cuvintelor., În plus, familia sa a descris o abatere tranzitorie ușoară a comisurii labiale, comportamente ciudate, cum ar fi băut dintr-o sticlă de ulei și luând același medicament de mai multe ori, vorbire incoerentă și tulburări de memorie pe termen scurt. Pacientul nu a fost conștient de faptul că a prezentat vreun comportament neobișnuit în zilele anterioare și a fost îngrijorat doar de parestezie., Examenul fizic a relevat dezorientare în timp, indiferență față de starea lui, stânga sus quadrantanopia, ușoară la stânga pareza membrelor superioare (4+/5) cu ataxie, și stânga-verso brachiocrural hemihypaesthesia; plantari de răspuns a fost indiferentă pentru piciorul stâng și flexor pentru piciorul drept. Un creier de scanare CT a relevat hypodensities în teritoriul dorsolateral și temporoccipital thalamoperforating ramuri de drept posterior arterei cerebrale (Fig. 1). La admitere, el a prezentat mai multe episoade tranzitorii de halucinații optice., Imaginile din hemifield vizual stâng au fost distorsionate (dismorfopsie). El a raportat: ‘corpul soției mele păreau să se întindă și să se mute departe’ (macropsia și teleopsia), ‘oamenii de pe partea stângă a purtat haine albe, și am văzut-alb masini de trecere domeniul meu de vedere’, ‘soția mea părea să fie îmbrăcat în alb, dar când s-a mutat în partea dreaptă a mea am putut vedea hainele pe care ea a fost de fapt o poartă. El a văzut figuri geometrice și imagini inversate în stânga lui vizual hemifield: ‘Images s-a mutat încet și uneori părea să înghețe’ (palinopsie)., Un EEG a evidențiat o activitate lentă în zona posterioară dreaptă, coincidând cu teritoriul leziunii ischemice. Ar trebui să observăm că pacientul era conștient că vedea iluzii optice.
CT cerebral. Hipodensitatea pe teritoriul ramurilor talamoperforante dorsolaterale și temporoccipitale ale arterei cerebrale posterioare drepte.
având În vedere EEG constatările și inițială a pacientului simptome care indică focale, convulsii ale lobului occipital, am început tratamentul antiepileptic cu levetiracetam. Ca o consecință, simptomele s-au îmbunătățit considerabil și, în cele din urmă, au dispărut.
Cazul 2
cel de-al doilea pacient, un 74 de ani, cu antecedente de diabet zaharat de tip 2, a venit la spitalul nostru din cauza bruște incapacitatea de a percepe ceva pe stânga vizuale hemifield după confruntă cu un șoc., Examenul fizic a relevat hemianopsia omonimă stângă și neglijarea spațială stângă ușoară. El nu a arătat nici o dispariție senzorială; reflexele plantare au fost flexor bilateral. Mersul lui a fost precaut, dar nu a arătat o disfuncție motorie clară. O scanare CT a creierului a relevat o hemoragie acută în zona occipitală dreaptă. Un studiu ecou Doppler transcranian a arătat că bolusul de contrast a ajuns la artera cerebrală mijlocie înainte de a zecea bătaie, ceea ce a fost sugestiv pentru fistula durală., O scanare RMN a creierului a evidențiat o intensitate ridicată a semnalului la periferia leziunii în secvențele ponderate T1 și o leziune hiperintensă în secvențele ponderate T2 și FLAIR. Constatările au fost compatibile cu o hemoragie intraparenchimală în zona cortico–subcorticală occipitală dreaptă cu efect de masă (Fig. 2).
RMN cerebral. Periferia leziunii este hiperintensă în secvențele ponderate T2 și FLAIR, constatare compatibilă cu hemoragia intraparenchimală în zona cortico–subcorticală occipitală dreaptă.,
eși nu au fost găsite anomalii pe EEG, pacientul a început un curs de levetiracetam pentru controlul halucinațiilor, fără succes. Eslicarbazepina a fost adăugată ca tratament adjuvant și halucinațiile au dispărut.,
AIWS, descris pentru prima data de Lippman1 în 1952, a fost numit după Lewis Carroll este bine-cunoscut roman din cauza similarității dintre simptomele asociate cu acest sindrom și cele trăite de personajul principal într-unul din capitole. Autorul a avut episoade frecvente de migrenă, ceea ce poate explica descrierile sale exacte ale fenomenelor vizuale din Roman.acest sindrom se caracterizează prin apariția unor modificări ale percepției vizuale. Principalul tip de halucinație, constând în schimbări de formă (metamorfopsie), este de obicei însoțit de modificări de culoare, dimensiune și spațiu.,chiar eliminate), prosopagnozie (incapacitatea de a recunoaște fețele familiare), teleopsia (obiectele apar mai departe decât sunt în realitate), micropsie (obiecte aparent mai mică decât dimensiunea lor reală; de asemenea, cunoscut sub numele de lilliputianism sau Liliputan halucinație), peliopsia (obiecte care apar să fie mai aproape decât sunt în realitate), vizuale allesthesia (pierderea vederii stereoscopice), polyopia (percepția de imagini multiple), zoopsia (halucinații vizuale de animale), achromatopsia (lipsa de viziune de culoare), probleme vizuale (incapacitatea de a recunoaște obiecte familiare), și akinetopsia (incapacitatea de a percepe mișcare).,2-5 poate fi ocazional însoțită de depersonalizare, derealizare și modificări ale percepției timpului. Drept urmare, AIWS poate fi confundat cu o tulburare psihiatrică.1 caracteristica cea mai remarcabilă a acestui sindrom este că pacienții sunt conștienți de faptul că se confruntă cu halucinații.Unele dintre cele mai frecvente cauze ale acestui sindrom sunt infecțiile SNC (în special cele cauzate de virusul Epstein–Barr6), migrenă, epilepsie, substanțe halucinogene (LSD, marijuana etc.), și leziuni care ocupă spațiu., În unele cazuri izolate, sindromul a fost raportat secundar tratamentului cu topiramat și dextrometorfan. Înainte de a stabili un diagnostic al sindromului, trebuie excluse afecțiunile oftalmologice, cum ar fi modificările retiniene, deoarece acestea pot prezenta și metamorfopsie. AIWS este mai frecvent la persoanele sub 14 ani.7 pot exista dificultăți de diagnostic la această grupă de vârstă, deoarece simptomele pot fi asociate cu anxietate sau alte modificări psihiatrice care implică iluzii psihotice.,8 Creier, stimulare electrică, EEG, și IRM-ul funcțional studiile arată de obicei modificări în cortexul vizual primar al non-dominantă emisfera (Brodmann ariile 18 și 19), care corespunde calcarine șanțul și girusul lingual; aceste zone tind să fie hipoactivă.3 alte modificări includ hiperactivitatea în regiunea parietală superioară a emisferei drepte și hipoperfuzia lobilor frontali și parietali drepți (acesta din urmă este o zonă de asociere vizuală) în imaginile SPECT.6 alte studii au descris convulsiile lobului frontal ca fiind cauza acestui sindrom.,8 în cazurile de AIWS secundare migrenei, potențialele vizuale evocate tind să prezinte o amplitudine mai mare, probabil datorită ischemiei tranzitorii a tractului vizual.la cei 2 pacienți, cauza AIWS a fost activitatea epileptică secundară leziunilor ischemice, respectiv hemoragice; în ambele cazuri, leziunile au afectat lobul occipital.
