antero-laterală Cordotomy
tractul spinotalamic lateral, situat în partea laterală funiculus ale măduvei spinării, este traversat calea care transmite majoritatea durere și temperatură de intrare în SNC, și un număr de proceduri au fost descrise pentru a întrerupe această cale, inclusiv de a deschide sau percutanată cordotomy și commissural sau mediană myelotomy., Cordotomia deschisă, descrisă pentru prima dată în 1912 de William Gibson Spiller și Edward Martin, este efectuată cu pacientul sub anestezie generală printr-o laminectomie. Cu toate acestea, procedura deschisă a fost în mare parte înlocuită de tehnici percutanate care sunt mai puțin invazive, în general asociate cu o morbiditate mai mică și, prin urmare, de obicei mai bine tolerate de pacienții cu cancer avansat care pot fi bolnavi și debilitați.24-28 Mullan și colegii28 au descris inițial cordotomia percutanată C1-2., Deși procedura a evoluat considerabil de la descrierea inițială, aceasta rămâne o opțiune excelentă pentru tratamentul durerii cancerului refractar.când se ia în considerare un pacient pentru cordotomie sau mielotomie mediană, severitatea durerii ar trebui să fie suficientă pentru a justifica procedura și riscurile asociate. În acest sens, este important să încercăm să segregăm durerea fizică (biologică) din cauza cancerului de bază și a suferinței emoționale legate de depresie și alte probleme socio-economice și de câștig secundar (psihosociale)., De asemenea, ca și în cazul oricărei proceduri distructive, toate metodele rezonabile neinvazive pentru controlul durerii ar fi trebuit încercate și nu au reușit să ofere o ameliorare adecvată a durerii.cea mai frecventă indicație pentru cordotomia percutanată este la pacientul cu durere de cancer rezistentă la opiacee sau tolerantă la opiacee. Într-adevăr, majoritatea candidaților pentru cordotomie nu au reușit să răspundă în mod adecvat la doze mari de opiacee orale cu durată lungă de acțiune și/sau opiacee intraspinale., La unii pacienți, din mai multe motive, opiaceele intraspinale pot să nu fie o opțiune practică sau viabilă pentru gestionarea durerii, caz în care cordotomia percutanată rămâne o alternativă excelentă. Percutanata cordotomy a fost, de asemenea, utilizate în alte condiții patologice, cum ar fi leziuni ale coloanei vertebrale dureri, radiații plexitis, postamputation ciot de durere (durere fantomă nu răspunde la cordotomy), dureri de tabes dorsalis, și chiar și în durere sfâșietoare din failed back surgery.Un alt aspect important în selecția pacienților este fiziopatologia durerii., În general, cordotomia este mai eficientă pentru nociceptiv decât pentru sindroamele durerii neuropatice. Durerea generate de un flux continuu de activare de la nociceptorii periferici, cum ar fi cea produsă de implicare a unui os lung de cancer și durere la comprimarea directă sau infiltrare de plexuri nervoase reprezintă cele două condiții care răspund cel mai bine la percutanată cordotomy. Durerea Centrală și durerea evocată cu hiperpatie sau alodinie pot răspunde la cordotomie, dar mai puțin previzibil decât condițiile enumerate anterior. Localizarea durerii este un alt aspect important., O cordotomie percutanată C1–2 efectuată corect va produce în mod fiabil analgezie până la și inclusiv dermatomul C5.24 durerea care este în mod constant rostral la C5, precum și durerea din cap nu este tratată eficient prin cordotomie. De asemenea, durerea localizată unilaterală este tratată mult mai eficient decât durerea bilaterală sau mediană, care necesită o procedură bilaterală. Cordotomia unilaterală este o procedură cu risc relativ scăzut, în timp ce o cordotomie bilaterală C1–2 are o rată semnificativ mai mare de complicații.,24,26
pacienții luați în considerare pentru cordotomie trebuie să aibă o speranță de viață limitată, în general mai mică de 12 luni, deoarece efectele analgezice ale cordotomiei nu sunt adesea permanente. Într-adevăr, analgezia produsă de cordotomie tinde să se estompeze cu timpul, iar durerea reapare concomitent. Unii pacienți pot dezvolta, de asemenea, durere în oglindă (durere contralaterală care implică zona corpului identică cu durerea inițială), care poate fi dificil de gestionat. În cele din urmă, nu ar trebui să existe contraindicații medicale pentru procedură., Evaluarea inițială a funcției pulmonare este important în acest sens pentru că percutanată cordotomy la C1–2 poate deteriora ipsilateral reticulospinal calea pe care se află adiacent la col uterin fibrele tractului spinotalamic. Această cale provine din centrul respirator al medulei și mediază respirația inconștientă sau automată. Dacă ambii plămâni sunt normali, deteriorarea unilaterală a acestei căi nu este semnificativă din punct de vedere clinic., Cu toate acestea, dacă nu există bază insuficiență pulmonară, mai ales a plămânului pe partea contralaterală la cordotomy, sau pierderea de inconștient respirația de boala de bază, cum ar fi un sindrom Pancoast-tobias, atunci pierderea de reticulospinal cale poate duce la viata in pericol respiratorii compromis și chiar fatale apnee in somn (blestemul lui Ondine).Cordotomia se efectuează cu pacientul în sus folosind anestezie locală cu sedare intravenoasă ușoară pentru a obține feedback de la pacient.24 fluoroscopia laterală este utilizată pentru a imagina nivelul C1–2 și se efectuează o puncție subarahnoidă., După confirmarea fluxului de CSF, mai mulți mililitri de contrast fără conservanți sunt injectați pentru a identifica ligamentul dentat, care definește ecuatorul orizontal al măduvei spinării. Calea spinotalamică este localizată doar ventral la ligamentul dentat. Un electrod de cordotomie de monitorizare a temperaturii (similar cu electrodul DREZ) este apoi introdus în măduva spinării doar ventral la ligamentul dentat. Stimularea intraoperatorie se efectuează pentru localizarea fiziologică a electrodului., Rețineți că tractul spinotalamic este somatotopic organizat astfel încât fibrele sacre și lombare sunt situate mai dorsal și lateral, în timp ce fibrele cervicale sunt ceva mai ventrale și mediale. În general, cu electrodul poziționat corespunzător, pacientul va descrie fie o senzație dureroasă, fie o senzație caldă în distribuția durerii. Odată ce ținta este confirmată, o leziune RF se face de obicei timp de aproximativ 60 de secunde la 75°C până la 80°C., Punctul final este reducerea sau eliminarea senzației de durere și temperatură care se suprapun zonei de durere și se extinde mai multe dermatomes rostrally. Cea mai semnificativă complicație a cordotomiei unilaterale este slăbiciunea piciorului ipsilateral datorită deteriorării fibrelor corticospinale din apropiere. Alte complicații includ meningita și dysesthesias postcordotomy (10% -15%).este dificil, dacă nu chiar imposibil, să se coreleze și să se compare rezultatele diferiților autori datorită variabilității criteriilor de selecție și definițiilor rezultatului în ceea ce privește ameliorarea durerii., Tasker24 a revizuit și a colectat date din 21 de serii publicate de cordotomie percutanată unilaterală, inclusiv propria sa serie personală. Ameliorarea completă a durerii a fost raportată la 63% până la 90% dintre pacienți, cu o ameliorare „semnificativă” a durerii la 59% până la 96% dintre pacienți. Într-o serie de 136 de pacienți, 72% și 84% dintre pacienți au prezentat fie o ameliorare completă, fie semnificativă a durerii țintă. Astfel, 28% dintre pacienții din seria personală a lui Tasker au avut dureri persistente în Zona țintă.Ischia și colegii 25 au examinat 69 de pacienți care au suferit cordotomie pentru dureri osoase vertebrale neoplazice., S-a crezut că șaptezeci și unu la sută dintre pacienți au beneficiat de operație, obținând fie o ameliorare completă a durerii, fie o reducere semnificativă a durerii care poate fi controlată prin analgezice. Ischia și coworkers25 mai târziu a raportat rezultatele unilaterale percutanată cordotomy într-un grup de 119 pacienți cu cervicothoracic și dureri toracice secundare de cancer pulmonar care au fost urmăriți până la moarte. Aproximativ o treime dintre pacienți s-au bucurat de o ameliorare completă a durerii până la momentul decesului., Cu toate acestea, 81% dintre pacienți au obținut un control complet al durerii prin cordotomie și adăugarea de medicamente analgezice. Amano și asociații26 au comparat rezultatele unilaterale cu cele ale cordotomiei bilaterale într-o serie de 221 de pacienți.26 Cordotomie unilaterală de col uterin înalt a fost efectuată la 161 de pacienți cu proceduri bilaterale în 60. Ameliorarea completă sau aproape completă a durerii a fost raportată la 95% și, respectiv, 82% dintre pacienții care au suferit proceduri bilaterale sau unilaterale. În general, cordotomia percutanată nu a reușit să producă nici o ameliorare tolerabilă a durerii la doar 5% din toți pacienții., În cele din urmă, Kanpolat și colleagues27 efectuat CT-percutan ghidat cordotomy în 67 de pacienți cu durere din cauza de malignitate. Controlul complet al durerii a fost realizat la 97% dintre pacienți. La puțin peste două treimi dintre pacienți, autorii au putut efectua o cordotomie selectivă, ceea ce înseamnă că analgezia a fost produsă într-o zonă limitată la distribuția durerii.există o serie de explicații pentru durerea persistentă după cordotomia unilaterală., În general, durerea postcordotomiei poate fi clasificată în trei categorii diferite: (1) durere originală care nu este ușurată, (2) durere originală care dispare doar pentru a reapărea și (3) durere nouă.S-a demonstrat că Cordotomia reduce constant durerea nociceptivă. Prin urmare, eșecul de a calma durerea poate indica faptul că durerea pentru care a fost făcută procedura a avut o componentă neuropatică semnificativă care nu este ușurată în mod constant prin cordotomie. Alternativ, durerea inițială poate fi bilaterală sau a avut o componentă semnificativă a liniei mediane, caz în care trebuie luată în considerare o procedură bilaterală., Adesea, durerea inițială va fi ușurată doar pentru a reapărea oriunde de la câteva zile la câteva luni după cordotomie. În multe cazuri, acest lucru se datorează regresiei nivelului de analgezie, caz în care poate fi necesară repetarea procedurii. Unii pacienți vor dezvolta, de asemenea, noi dureri după cordotomie. Pentru durerea nouă situată pe aceeași parte deasupra nivelului de analgezie produs de cordotomie, trebuie să fii suspect de progresia bolii subiacente. Progresia bolii poate duce, de asemenea, la dezvoltarea unui nou sindrom de durere neuropatică., A treia cauză a durerii noi este dezvoltarea dysesthesiilor postcordotomiei. Dezvoltarea durerii pe partea laterală a corpului opus durerii inițiale poate semnala, de asemenea, progresia bolii sau dezvoltarea durerii în oglindă.
