Good Mood

într-o revizuire aprofundată a literaturii de specialitate, acest autor detaliază utilizările actuale și investigaționale, discută o varietate de modalități și evaluează calitatea dovezilor pentru stimularea creșterii osoase. există o varietate de tehnici pe care le puteți folosi pentru a îmbunătăți vindecarea oaselor, iar chirurgii folosesc din ce în ce mai mult aceste tehnici pentru a ajuta la vindecarea fracturilor și pentru a ajuta la îmbunătățirea rezultatelor cu procedurile de artrodeză și osteotomie.,

stimularea creșterii osoase poate implica utilizarea unor tehnici invazive, semi-invazive sau non-invazive. În plus, energie cu ultrasunete, terapie cu câmp magnetic, extracorporeală terapia shockwave (ESWT), low-terapia laser de energie și alte mecanică terapii sunt opțiuni pentru tratamentul întârziat uniunii, non-ue, nu a reușit artrodeza și pseudartroză congenitală. Cercetătorii au studiat, de asemenea, utilizarea stimulatorilor de creștere osoasă pentru tratamentul fracturilor Jones.,Criteriile Medicare pentru stimulatorii de creștere osoasă includ administrarea inițială a îngrijirii conservatoare adecvate. După trei luni consecutive, dacă nu există nicio vindecare clinică sau modificări radiografice (prin studii radiografice multiplanare) care să demonstreze progresia vindecării osoase, criteriile Medicare permit utilizarea unui stimulator de creștere osoasă.2 Food and Drug Administration clasifică o non-Uniune ca un eșec al Uniunii osoase la nouă luni.3

diverși cercetători au discutat utilizări experimentale pentru stimularea creșterii osoase.,4-7 Aceste utilizări includ tratamentul de necroza avasculara, Charcot boli articulare, fracturi patologice, fracturi de stres, osteocartilaginoasă leziuni cu sau fără autogrefa osteocondral sistem de transfer (OVĂZ) procedurile, calcaneu apophysitis și distragere a atenției artrodeza.în ciuda acceptării pe scară largă a stimulatorilor osoși pentru augmentarea și gestionarea vindecării osoase, literatura care susține utilizarea stimulatorilor osoși nu este puternică. Există o eterogenitate a studiilor și o eterogenitate a dispozitivelor utilizate pentru studiu.,8 diferențe există de la studiu la studiu pentru definiția clinică și radiografică a vindecării complete. Studiile mari, randomizate, controlate cu placebo lipsesc și majoritatea datelor disponibile pentru revizuire constau în serii de cazuri și studii comparative.abordarea factorilor care contribuie la Non-sindicate este important să reamintim că, în multe cazuri, se poate identifica și trata cauza unei non-sindicate. Persistența unei osteotomii mari sau a unui decalaj de fractură sau eșecul de a reduce în mod adecvat o artrodeză poate duce la neunire., Alte cauze ale non-Uniunii includ imobilizarea inadecvată, nealinierea semnificativă, infecția și vascularizarea inadecvată. În plus, o varietate de factori de pacienți pot fi responsabili pentru întârzierea Uniunii sau pentru non-Uniune. Acești factori includ fumatul, corticosteroizii, terapia anticoagulantă, insuficiența vasculară, diabetul, obezitatea, fracturile patologice sau fracturile deschise. Alți factori, cum ar fi deficitul de vitamina D sau alți factori nutriționali pot juca un rol în eșecul osului de a se vindeca în mod adecvat.,deși percepția unui furnizor de asistență medicală că vindecarea oaselor poate fi dificilă sau afectată ar justifica aparent utilizarea unui stimulator osos, cercetarea actuală nu a demonstrat că utilizarea unui stimulator osos în anumite circumstanțe este eficientă. De exemplu, nu există niciun indiciu că stimulatorii de creștere osoasă sunt utili pentru vindecarea fracturilor de stres. În schimb, studiile au demonstrat un timp accelerat de vindecare cu utilizarea stimulării osoase la fumători.,9

În a analiza orice întârziere uniunii sau non-ue de o fractură, osteotomia sau artrodeza, este de datoria tratarea furnizor de servicii medicale de a căuta și de a identifica acei factori, cum ar fi inadecvat de imobilizare, care pot fi cauzal sau favorizant, și, ulterior, folosesc terapii adecvate pentru a interzice sau de a inversa astfel de factori.

Ce arată cercetarea despre tratamentul fracturilor proaspete și a fracturilor întârziate sau ne-sindicate
fracturi proaspete., Autorii au studiat stimularea electrică pentru tratamentul fracturilor proaspete în principal în tibie și rază, demonstrând rate de vindecare accelerate între 24 și 42%.9,10 cu cât fractura este mai dificilă, cum ar fi fracturile mărunțite, cu atât sunt mai mari beneficiile pentru utilizarea unui stimulator osos.

Uniunea întârziată și non-Uniune., Acolo a fost amplu studiu de întârziere a uniunii și non-ue din humerus, radius, tibie, ulna și femur cu vindecare prețurile variind între 67% la 90% atunci când unul are os stimulatori împreună cu alte tehnici tradiționale de management, cum ar fi imobilizarea, os altoire, revizuirea și fixarea rigidă.11

Ce zici de dispozitivele implantabile de curent continuu?
medicii folosesc în mod obișnuit stimulatori implantabili de creștere osoasă pentru procedurile dificile de artrodeză ale gleznei și piciorului posterior., Stimulatoarele osoase implantabile cu curent continuu funcționează dintr-o baterie de litiu implantată subcutanat care generează 5-100 mA de energie pe parcursul a șase până la opt luni. Stimulatorii osoși implantabili oferă un curent constant uniform și elimină nevoia de aderență a pacientului. Dezavantajele unor astfel de stimulatori includ o durată de viață limitată a bateriei de șase până la opt luni, un anumit grad de dificultate în plasarea hardware-ului la unii pacienți, scurtcircuit potențial, dificultate și gestionarea infecției și necesitatea unei a doua proceduri de îndepărtare a dispozitivelor implantate.,interesant este că nu există studii de nivel 1 care să susțină utilizarea dispozitivelor implantabile de curent continuu. Majoritatea literaturii constă în serii de cazuri fără grupuri de control.Ce trebuie să știți despre dispozitivele electromagnetice de stimulare a creșterii osoase putem clasifica dispozitivele electromagnetice de stimulare a creșterii osoase ca oferind cuplare inductivă, cuplare capacitivă sau terapie combinată.,

dispozitivele Inductive, denumite în mod obișnuit dispozitive de câmp electromagnetic pulsat (PEMF), constau dintr-o bobină externă pe care pacienții o pot folosi peste pansamente sau o distribuție. Cele mai multe dispozitive inductive necesită utilizarea de până la 10 ore pe zi, oferind o formă de undă bifazică, cvasi-dreptunghiulară la locul fracturii, osteotomiei sau artrodezei. Dispozitivul oferă fluctuații de program în amplitudine și frecvență.dispozitivele de cuplare Capacitive constau dintr-o sursă externă de alimentare care asigură o frecvență de 20-200 kHz la locul fracturii., Aceasta furnizează energie de 100 V/cm în interiorul fracturii. Dispozitivele sunt de obicei mici și ușoare și ușor de utilizat. Acestea necesită schimbări frecvente ale bateriei.terapia combinată utilizează un câmp static de curent continuu împreună cu o formă de undă sinusală care curge către următoarea bobină terminală, pe care o puteți administra foarte ușor ca tratament zilnic de 30 de minute. Ușurința și concizia utilizării au ca rezultat o mai bună aderență a pacientului.,

perspective pertinente asupra ultrasunetelor pulsate de intensitate scăzută și a terapiilor conexe
ultrasunetele pulsate de intensitate scăzută produc micromotion detectat de receptorii integrinei din os. Aceasta are ca rezultat creșterea concentrației de ciclooxigenază 2 în cadrul locului de fractură sau osteotomie, creșterea prostaglandinei E2, creșterea fluxului sanguin, creșterea mineralizării și creșterea factorilor de creștere, inclusiv factorul de creștere endotelial vascular (VEGF) și interleukina-8, precum și calciul din os.,
deși mecanismul exact de acțiune rămâne oarecum neclar, se pare că ultrasunetele pulsate de joasă intensitate aplică presiune mecanică asupra osului, promovând formarea osoasă într-o manieră comparabilă cu stresul mecanic. Medicii folosesc frecvent ultrasunete pulsate de intensitate scăzută pentru tratamentul patologiei piciorului și gleznei, deși cercetătorii au studiat în primul rând această modalitate pentru tratamentul fracturilor tibiale.11

ultrasunetele pulsate de joasă intensitate necesită un tratament zilnic convenabil de 20 de minute la 30 mW / cm2 și nu este asociat cu sechele adverse potențiale cunoscute., Spre deosebire de alte terapii, stimularea creșterii osoase cu ultrasunete are indicații pentru tratamentul fracturilor proaspete în osul cortical, oase de vascularitate slabă, fracturi asociate cu o rată cunoscută ridicată de non-Uniune sau fracturi care se vindecă lent din punct de vedere clinic sau radiografic.terapia extracorporeală cu unde de șoc (ESWT) este relatărilor, foarte reușită în asistarea rezoluției Sindicatelor întârziate sau a non-Sindicatelor.,12 Cu toate acestea, ca și în cazul altor modalități utilizate pentru tratamentul vindecării osoase problematice, majoritatea covârșitoare a lucrărilor publicate utilizează ESWT împreună cu alte modalități.13 unele studii au demonstrat că combinația ESWT cu imobilizarea este atât de reușită pentru tratamentul întârzierii sau non-Uniunii încât ar trebui să o considerăm un tratament de primă linie pentru o astfel de patologie osoasă problematică.Studiile au demonstrat că terapia cu laser de nivel scăzut are un impact pozitiv asupra vindecării osoase.,15 multe lucrări privind terapia cu laser de nivel scăzut utilizează un laser cu heliu-neon, dar majoritatea covârșitoare a acestor studii sunt studii de laborator și nu studii clinice.în timp ce utilizarea stimulatorilor osoși și a dispozitivelor similare pare să aibă un potențial convingător pentru a facilita vindecarea oaselor, o revizuire serioasă a literaturii pune sub semnul întrebării eficacitatea acestor dispozitive., Multe dintre condiții comune pentru os stimulatori cum ar fi Charcot boli articulare, fracturi de stres și necroză avasculară avea nici un sprijin substanțial în literatura de dincolo de caz recenzii și seria de prezentări.

Un rezumat al literaturii indică faptul că numai dispozitivele de cuplare capacitive au un suport pentru literatura de gradul B.8 dispozitive de curent continuu au doar o recomandare de gradul C. Dispozitivele de cuplare inductivă au doar o recomandare C. Deși clinicienii utilizează în mod obișnuit terapia combinată, nu există date suficiente pentru a permite concluzii privind eficacitatea clinică., În timp ce ultrasunetele pulsate de intensitate scăzută au un grad B pentru tratamentul fracturilor proaspete, are doar suport de literatură de gradul C pentru întârzieri sau non-sindicate.

într-o comparație a tehnologiei, ultrasunetele pulsate de intensitate scăzută comparativ cu terapia cu curent continuu nu demonstrează nicio diferență în rezultatul vindecării osoase.8 în mod similar, studiile care compară curentul direct față de cuplarea capacitivă față de grefarea osoasă nu au demonstrat nicio diferență în rezultat.,16 în tratamentul non-Sindicatelor tibiale, nu a existat nicio diferență în rezultatul managementului chirurgical față de dispozitivele cu câmp electromagnetic pulsat.17

nu există un studiu de nivel 1 care să susțină utilizarea stimulatorilor osoși pentru procedurile de artrodeză efectuate în mod obișnuit, vindecarea fracturilor proaspete și gestionarea fracturilor de stres pentru a ajuta la vindecarea osteotomiei piciorului și gleznei, necrozei avasculare sau bolii articulare Charcot.,

au fost mici studii cu privire la utilizarea de os stimulare pentru tratamentul de Charcot comune boli, inclusiv tibial calcaneu fuziune, pantalar fuziune, tibiotalocalcaneal artrodeza, inclusiv studii în care cercetătorii, de asemenea, utilizate de grefare osoasă și fixare rigidă.4,18 în mod similar, un mic studiu care utilizează un câmp magnetic combinat a demonstrat un timp redus de consolidare pentru tratamentul bolii articulare Charcot, dar dimensiunea mică a eșantionului și părtinirea de selecție împiedică concluziile ferme privind utilizarea câmpului magnetic combinat.,19

Os stimulatori nu sunt indicate pentru fracturi de os spongios, fractură de goluri mai mare de 50% din diametrul osului de la nivelul focarului de fractură, sinovial pseudartroză, atunci când nu există reparații cu materiale magnetice, la femeile gravide sau la pacienții cu imaturitate a scheletului.20 în plus, nu s-ar folosi un stimulator osos la pacienții cu stimulatoare cardiace sau defibrilatoare fără consimțământul unui cardiolog consultant.,deși medicii folosesc în mod obișnuit stimulatori osoși pentru o varietate de afecțiuni patologice, literatura de specialitate care susține utilizarea lor pentru altele decât unirea întârziată sau non-unirea oaselor lungi este minimă și frecvent inexistentă. Este important să se determine originea unei non-uniuni la un anumit pacient și să se ia în considerare acei factori pe care îi putem gestiona prin mijloace neoperative sau operative. Luați în considerare costul versus beneficii, având în vedere alternativele disponibile.

Dr., Jacobs este membru al Colegiului American al Chirurgilor piciorului și gleznei și membru al Asociației Medicilor în vindecarea rănilor. El este în practică privată în St. Louis.

1. Holmes GB. Tratamentul Sindicatelor întârziate și nonuniunilor celui de-al cincilea metatarsal proximal cu câmpuri electromagnetice pulsate. Picior Glezna Int. 1994;15(10):552-556.
2. Centre pentru Medicare și servicii Medicaid. Notă de decizie pentru stimularea electrică pentru vindecarea fracturilor. Disponibil la http://tinyurl.com/hy6zxc7.
3. Brinker Mr., Trauma scheletului: Managementul științei de bază și reconstrucția, ediția a treia, Capitolul 22. Saunders, Philadelphia, 2003, p.1.
4. HOCKENBURY RT, Gruttadauria M, McKinney I. utilizarea stimulării implantabile a creșterii osoase în artrodeza gleznei Charcot. Picior Glezna Int. 2007;28(9):971-976.
5. Yoshimura I, Kanazawa K, Takeyama A, și colab. Tehnici de stimulare a măduvei osoase artroscopice pentru leziunile osteochondrale ale talusului: factori prognostici pentru leziuni mici. Am J Sport Med. 2013; 41(3):528-34.
6. Steinberg ME, Brighton CT, Hayken GD, și colab., Rezultatele timpurii în tratamentul necrozei avasculare a capului femural cu stimulare electrică. Orthop Clin North Am. 1984;15(1):163–75.
7. Kivel CG, d ‘ Emecourt CA, Micheli LJ. Tratamentul apofizitei crestei iliace la tânărul atlet cu stimulare osoasă: raport de 2 cazuri. Clin J Sport Med. 2011;21(2):144–147.
8. Griffin M, Bayat A. stimularea electrică în vindecarea oaselor: analiză critică prin evaluarea nivelurilor de dovezi. Eplasty. 2011; 11: e34.
9. Găti SD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Accelerarea vindecării fracturilor de tibie și rază distală la pacienții care fumează., Clin Orthop. 1997;337:198-207.
10. Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, și colab. Accelerarea fracturii tibiale-vindecarea prin ultrasunete pulsate neinvazive, cu intensitate scăzută. J Os Comun Surg Am. 1994;76(1):26-34.
11. Warden SJ, Bennell KL, McMeeken JM, și colab. Accelerarea reparării fracturilor proaspete folosind sistemul Sonic accelerated fracture healing (SAFHS): o revizuire. Calcif Tissue Int. 2000;66(2):157-163.
12. Valchanou VD, Michaliov P. valuri de șoc de mare energie în tratamentul fracturilor întârziate și nonunion. Int Ortop. 1991; 15(3):181-184.,
13. Zelle BA, Gollwitzer H, Zlowodzki M, Buhren V. terapia extracorporeală a undelor de șoc: dovezi actuale. Traumatism Ortoped. 2010; 24 (Supl 1):S66-70.
14. Bara T, Snyder M. nouă ani de experiență cu utilizarea undelor de șoc pentru tratamentul tulburărilor Uniunii osoase. Ortop Traumatol Rehabil. 2007; 9(3):254-8.
15. Mostafavinia O, Masteri Farahani R, Abbasian M, et al. Efectul terapiei cu laser cu nivel scăzut de undă pulsată asupra modelului osteotomiei complete tibiale de vindecare a fracturilor cu fixare intramedulară. Iran Semilună Roșie Med J. 2015; 17 (12): e32076.,
16. Brighton CT, Shaman P, Heppenstall RB, și colab. Nonunion Tibial tratat cu curent continuu, cuplare capacitivă sau grefă osoasă. Clin Orthop St Res. 1995;(321):223-34.
17. Gossling HR, Bernstein RA, Abbott J. Tratamentul neuniți fracturi de tibie: o comparație de chirurgie și impulsuri câmpuri electromagnetice (PEMF). Ortopedie. 1992; 15(6):711-19.
18. Simonis RB, Parnell EJ, Ray PS, Peacock JL. Tratamentul electric al neuniunii tibiale: un studiu prospectiv, randomizat, dublu-orb. Leziuni. 2003;34(5):357-362.
19. Hanft JR, Goggin JP, Landsman A, Surprenant M., Rolul stimulării combinate a creșterii osoase a câmpului magnetic ca adjuvant în tratamentul neuroartropatiei/articulației Charcot: un studiu pilot extins. J picior glezna Surg. 1998; 37 (6): 510-515; discuție 550-551.
20. evaluarea tehnologiei de sănătate raport Final: stimulatori de creștere osoasă. Disponibil la http://www.hca.wa.gov/hta/documents/bgs_final_report_073109_updated.pdf. Publicat 31 Iulie 2009.

nota Editorului: Acest articol a fost adaptat de la un publicate anterior PDM Blog de Dr. Jacobs la http://tinyurl.com/z352wqv .