scopul inițial al tratării deshidratării este de a restabili volumul intravascular. Cea mai simplă abordare este înlocuirea pierderilor de deshidratare cu 0,9% soluție salină. Acest lucru asigură că lichidul administrat rămâne în compartimentul extracelular (intravascular), unde va face cel mai bine pentru a susține tensiunea arterială și perfuzia periferică.terapia poate fi începută cu un bolus rapid de 0,9% soluție salină pentru a combate șocul incipient., Dar corectarea deshidratării trebuie să fie însoțită de furnizarea de lichid de întreținere – la urma urmei, copilul respiră, pierde apă liberă prin piele și urinează! Așa cum am discutat anterior, lichidul de întreținere este furnizat ca soluție salină D5 0.18% sau D5 0.3%. Combinația de soluție salină 0,9% (corecție de deshidratare) și soluție salină 0,18% (lichid de întreținere) medii la aproximativ 0,45% (jumătate normală) soluție salină. Această aproximare este acceptabilă deoarece rinichii vor sorta ce să păstreze și ce să excretă.,o secvență tipică de evenimente în managementul unui copil cu deshidratare 10% și un nivel normal de Na seric este prezentată mai jos. Managementul copiilor cu un nivel de Na seric de <135 sau> 145 mEq/L este dincolo de scopul acestei discuții.
Pasul 1: în ER, copilul este estimat ca având 10% deshidratare. Tensiunea arterială este scăzută, iar ritmul cardiac este foarte mare. Acest copil este în stare de șoc. Scopul este de a stabiliza rapid semnele vitale; lichidul de întreținere nu este o considerație în acest moment.,
copilului i se administrează un bolus de 20 ml/kg de soluție salină 0, 9% Timp de 10-20 de minute. Semnele vitale se stabilizează (bolusul poate fi repetat dacă este necesar).
Pasul 2: pacientul este transferat la unitatea de spitalizare. În acest moment, nivelurile serice de electroliți sunt disponibile, iar concentrația serică de sodiu este în limitele normale. Terapia ulterioară cu lichide se calculează după cum urmează:
pierderea totală de lichid a acestui copil a fost de 10% din 10 kg sau 1000 ml., Din aceasta, 200 ml au fost deja perfuzate în ER, astfel încât deficitul rămas este de 800 ml.
de obicei, jumătate din deficitul total este înlocuit în primele opt ore după admitere, iar lichidul rămas este dat în următoarele 16 ore. Deci, acest copil are nevoie de 300 ml de soluție salină 0,9% în următoarele opt ore (pentru un total de 500 ml) și încă 500 ml în următoarele 16 ore.
cu toate acestea, trebuie administrat și lichid de întreținere. Volumul lichidului de întreținere timp de 24 de ore este de 1000 ml (100 ml/kg X 10 kg). Acest lucru trebuie să fie dat ca D5 0.,33% soluție salină.
Acum lichidul de calcul arată astfel:
| 0-8 ore | 9-24 ore | |
|---|---|---|
| Deficit | 300 ml 0.9% saline | 500 ml 0.9% soluție salină |
| Întreținere | 333 ml de D5 0.33% ser | 666 ml de D5 0.18% saline |
| Medie totală | 663 ml de D5 0.45%soluție salină normală | 1166 ml de D5 0.,45% soluție salină normală |
Nota #1: Odată ce copilul a început urinare, KCl ar trebui să fie adăugate la administrarea intravenoasă de fluide la o concentrație de 20 mEq/L.
Notă #2: Dacă copilul continuă să vărsați sau aveți diaree semnificative, volumul în curs de desfășurare pierderea de lichid ar trebui să fie estimate și se adaugă la deficit la fiecare câteva ore ca 0.9% soluție salină. În mod ideal, scutecele trebuie cântărite. Dacă acest lucru nu este posibil, atunci trebuie utilizat un volum de 50-100 ml pentru fiecare scaun la un copil și 100-200 ml pentru copilul mai mare.,Nota #3: componenta de deshidratare a înlocuirii fluidului trebuie furnizată sub formă de soluție salină 0,9%. Nu utilizați niciodată o soluție salină hipotonică, cum ar fi D5 0, 18% (a cincea soluție salină normală), D5 0, 3% (a treia soluție salină normală) sau chiar D5 0, 45% (soluție salină jumătate normală) pentru a corecta deshidratarea. Deshidratarea și hipovolemia au ca rezultat secreția hormonului anti-diuretic, care determină reținerea apei libere, iar furnizarea de lichid de înlocuire hipotonic poate duce la hiponatremie care poate pune viața în pericol.,
Pasul 3: Să presupunem că copilul este bine hidratat până în a doua zi de spital, dar încă se simte rău și nu vrea să bea. Fluidele de întreținere pot fi acum continuate ca soluție salină D5 0.33% sau D5 0.50% cu 20 mEq / L de KCl.
morala povestirii:
- dacă corectați doar deshidratarea (ca atunci când dați un bolus în ER), utilizați soluție salină 0,9%.
- dacă corectați deshidratarea și furnizați lichide de întreținere în același timp, adăugați ambele volume și utilizați soluție salină D5 0, 45%.
- Dacă furnizați numai lichid, poate utiliza D5 0.,18% soluție salină sau D5 0,33% soluție salină.odată ce copilul începe să urineze, adăugați KCl la o concentrație de 20 mEq/L.
- estimați și înlocuiți pierderile în curs, dacă sunt semnificative.mai multe informații: hiperatremia și hiponatremia bariera hemato-encefalică împiedică mișcarea rapidă a substanțelor dizolvate din sau în creier. Pe de altă parte, apa se poate mișca liber peste bariera hemato-encefalică. Hiponatremia care se dezvoltă rapid determină o schimbare a apei în creier; dimpotrivă, hipernatremia poate duce la deshidratarea și contracția creierului.,hiponatremia severă, acută poate duce la edem cerebral cu simptome neurologice, cum ar fi o modificare a senzoriului, convulsii și stop respirator. Aceasta este o urgență medicală care pune viața în pericol și necesită perfuzie cu soluție salină hipertonică.hipernatremia acută are ca rezultat o reducere a volumului creierului. Acest lucru poate duce la sângerare subdurală de la întinderea și ruperea venelor de legătură care se extind de la dura la suprafața creierului.având în vedere timpul, creierul poate modifica presiunea osmotică intracelulară pentru a se potrivi mai bine cu osmolalitatea plasmatică.,cu hiponatremie persistentă sau în curs de dezvoltare lentă, celulele creierului extrude electroliți și osmoli organici, iar creșterea volumului creierului este blocată sau evitată. Simptomele neurologice sunt absente sau subtile.
Cu persistenta hipernatremie, celulele creierului de a genera organice osmoles (de asemenea, cunoscut sub numele de idiogenic osmoles) pentru a compensa creșterea în plasmă osmolalitatea. Din nou, schimbarea volumului creierului este parțial blocată. Aceste procese durează 24-48 de ore pentru a deveni eficiente și a lăsa creierul cu un conținut osmolar scăzut (în hiponatremie) sau crescut (hipernatremie).,la fel cum adaptarea durează 24 de ore sau mai mult, ne-adaptarea necesită și timp. Corectarea rapidă a hipo-sau hipernatremiei de lungă durată are potențialul de consecințe neurologice severe din cauza modificărilor bruște ale volumului creierului în direcția opusă. Manifestările neurologice asociate cu corectarea prea rapidă a hiponatremiei se numesc sindrom de demielinizare osmotică.deci, hiper-sau hiponatremia de lungă durată trebuie corectată lent.,
în ultimul deceniu, au existat o serie de cazuri raportate de pacienți care au dezvoltat hiponatremie periculoasă în timpul terapiei cu lichide intravenoase. Pentru a evita acest lucru,
- după cum sa discutat mai sus, utilizați numai soluție salină normală pentru înlocuirea volumului. Nu utilizați niciodată soluție salină hipotonică; acești pacienți secretă ADH care poate duce la reținerea apei. Volumul adecvat de soluție salină normală poate fi combinat cu soluția salină hipotonică utilizată pentru asigurarea cerințelor de lichid de întreținere, astfel încât soluția finală să fie D5 0,45% soluție salină normală.,
- nu utilizați niciodată volume excesive de soluție salină hipotonică ca fluid de întreținere. Calculați cerința și nu o depășiți!
- dacă serul de sodiu scade sub 138 mEq/L, treceți la soluție salină normală pentru rehidratare și întreținere.
- dacă un pacient este suspectat că are sindromul de secreție inadecvată de ADH (SIADH), utilizați numai soluție salină normală pentru rehidratare și întreținere.
- pacienții postoperatorii au o tendință de SIADH. Acești pacienți trebuie să primească numai soluție salină normală, chiar și pentru întreținere.
