ce ar trebui să știe fiecare clinician
trombocitopenia, definită ca un număr de trombocite mai mic de 150 x 109/L, este a doua doar la anemie ca fiind cea mai frecventă anomalie hematologică întâlnită în timpul sarcinii,care apare la 7% până la 10% din SARCINI. Numărul de trombocite mai mic de 100 x109/L este observat la doar 1% dintre femeile însărcinate, care este definiția adoptată de un grup internațional de lucru publicat în Blood în 2010.,în timpul sarcinii normale, Numărul de trombocite este cu aproximativ 10% mai mic decât în starea non-gravidă și scade pe măsură ce gestația progresează. În ciuda acestui fapt, majoritatea femeilor vor avea în continuare trombocite la nivelul normal. În majoritatea cazurilor de trombocitopenie în timpul sarcinii, trombocitopenia este ușoară și nu este asociată cu o morbiditate semnificativă pentru mamă, făt sau nou-născut.,Ocazional, trombocitopenia poate face parte dintr-o tulburare medicală gravă cu morbiditate semnificativă pentru mamă și făt, iar provocarea cu care se confruntă clinicienii este de a determina nivelul de risc pe care îl prezintă pentru mamă și făt.cauzele trombocitopeniei pot fi complicații specifice ale sarcinii, pot fi asociate cu o frecvență crescută în timpul sarcinii sau nu au nicio relație cu sarcina.,trombocitopenia gestațională, cunoscută și sub denumirea de trombocitopenie incidentală a sarcinii, este cea mai frecventă cauză de trombocitopenie în timpul sarcinii care apare în aproximativ 75% din cazuri. Este un diagnostic de excludere, nu sunt disponibile teste de confirmare. În general, provoacă trombocitopenie ușoară, majoritatea cazurilor având un număr de trombocite de 130 până la 150 x 109/L. majoritatea experților consideră că acest diagnostic este puțin probabil dacă numărul de trombocite scade sub 70 x 109/L.,apare la mijlocul celui de-al doilea trimestru și al treilea trimestru și nu este asociat cu sângerarea maternă. În timpul sarcinii, nu este posibilă diferențierea între forma mai severă de trombocitopenie gestațională și trombocitopenia imună primară (ITP), deoarece ambele sunt diagnostice de excludere., Pentru ca trombocitopenia să fie compatibilă cu trombocitopenia gestațională, femeile nu trebuie să aibă antecedente de trombocitopenie (cu excepția unei sarcini anterioare), trombocitopenia trebuie să dispară spontan (de obicei la scurt timp după naștere) în toate cazurile, în decurs de 1 până la 2 luni, iar fătul/nou-născutul nu trebuie să fie afectat de trombocitopenie.Preeclampsia este a doua cea mai frecventă cauză de trombocitopenie care se dezvoltă la sfârșitul celui de-al doilea și al treilea trimestru și reprezintă 21% din cazurile de trombocitopenie la naștere., Trombocitopenia poate fi singura manifestare inițială a preeclampsiei. Numărul de trombocite în mai puțin de 50 x 109/L sunt rare în preeclampsie, apărând în mai puțin de 5% din cazuri. Hemoliza intravasculară și valorile crescute ale LDH și transaminazelor sunt mai puțin severe decât cele observate în sindromul HELLP.
sindromul HELLP se caracterizează prin hemoliza (anormale de sânge periferic film, LDH >600 U/L sau bilirubina >1.,2mg/dL), valori crescute ale enzimelor hepatice (aspartat aminotransferazei >70 U/L) și scăzut de trombocite (<100 x 109/L). HELLP apare în 10% până la 20% din cazurile de preeclampsie severă. Una, două sau trei componente ale bolii au fost descrise ca o formă parțială de preeclampsie severă. Riscul de morbiditate severă se corelează, în general, cu trombocitopenia din ce în ce mai severă. Coagularea intravasculară diseminată (DIC) complică până la 80% din cazurile severe.,ficatul gras acut de sarcină (AFLP) este o afecțiune observată la 1 din 7000 până la 20000 de sarcini, cu o mortalitate maternă de 15%. Are o suprapunere clinică și biochimică semnificativă cu preeclampsia și HELLP. Rezultatele de laborator includ anemia normocromă normocitară, fără dovezi ușoare sau ușoare de hemoliză microangiopatică și trombocite scăzute, care pot fi ocazional mai mici de 20 x109/L. nivelurile crescute ale transaminazelor sunt o caracteristică constantă. Timpul scăzut de protrombină, nivelurile de fibrinogen și antitrombină sunt observate împreună cu nivelurile crescute de bilirubină (de obicei >5 mg/dL).,purpura trombotică trombocitopenică (TTP) este o afecțiune care pune viața în pericol, caracterizată prin anemie hemolitică microangiopatică, trombocitopenie, febră, anomalii neurologice și disfuncție renală. Apare din cauza unei deficiențe a proteinei de scindare VWF ADAMTS13. TTP este mai frecvent la femei (3: 2) și apare la 1 din 25.000 de sarcini. Nu este specific sarcinii, dar se găsește cu o frecvență crescută în asociere cu sarcina în 5% până la 25% din cazuri., Rezultatele de laborator dezvăluie anemie hemolitică microangiopatică, test negativ de antiglobulină directă și teste normale de coagulare (timp de protrombină, Timp parțial de tromboplastină activată (APTT), fibrinogen și D-dimeri). Insuficiența renală este de obicei ușoară.sindromul hemolitic uremic (Shu) este o microangiopatie similară cu TTP, dar cu implicare predominant renală. O caracteristică clinică utilă în distingerea Shu atipice de TTP este momentul debutului; cele mai multe cazuri de SHU apar un număr de săptămâni postpartum. Anomaliile complementului sunt prezente în 90% din cazurile cu boală legată de sarcină.,coagularea intravasculară diseminată care se prezintă în timpul sarcinii are adesea un debut clinic dramatic datorită evenimentelor obstetricale cauzale subiacente. Abrupția placentară, embolia lichidului amniotic și ruptura uterină conduc la activarea profundă a sistemului de coagulare și la consumul serios de factori de coagulare. Sepsisul matern și țesutul fetal reținut pot duce la DIC într-un mod mai insidios, trombocitopenia fiind caracteristica prezentă.,trombocitopenia imună primară (PTI) se găsește la aproximativ 3% dintre femeile care sunt trombocitopenice în timpul sarcinii, cu o incidență de 1 din 1000 până la 10000. Este cea mai frecventă cauză a unui număr scăzut de trombocite izolat în primul și al doilea trimestru. Fără un număr de trombocite pre-sarcină sau un istoric de ITP, diferențierea de trombocitopenia gestațională poate fi imposibilă în timpul sarcinii, deoarece ambele sunt diagnostice de excludere.,lupusul eritematos sistemic (les) sau sindromul anticorpilor antifosfolipidici pot provoca trombocitopenie, care este de obicei mai puțin severă decât cea asociată cu ITP.trombocitopeniile moștenite pot apărea mai întâi în timpul sarcinii. Boala Von Willebrand de tip 2b (VWD de tip 2b) este un subtip rar de VWD cu afinitate crescută pentru glicoproteina receptorului plachetar 1b. aceasta are ca rezultat agregarea plachetară spontană și accelerarea clearance-ului plachetar care duce la trombocitopenie., Anomalia May-Hegglin este o tulburare autozomală dominantă a trombocitelor caracterizată prin trombocitopenie, trombocite mari și corpuri de incluziune în celulele albe din sânge. Studii recente au legat-o de gena MYH9.tulburările hematologice maligne sunt o cauză foarte rară de trombocitopenie în timpul sarcinii și includ boala osoasă infiltrativă metastatică și sindroamele măduvei osoase, cum ar fi mielodisplazia.
infecția virală
deficitul sever de folat sau B12 poate determina un număr scăzut de trombocite, de obicei însoțit de un număr scăzut de celule roșii și albe., Utilizarea frecventă a acidului folic periconceptual a redus semnificativ incidența acesteia ca cauză a trombocitopeniei în timpul sarcinii.medicamentele sunt utilizate mai puțin frecvent în timpul sarcinii decât în afara sarcinii, dar trebuie considerate o posibilă cauză a trombocitopeniei. Heparina nefracționată poate provoca trombocitopenie indusă de heparină (HIT).infecțiile virale sunt o cauză temporară comună a trombocitopeniei în timpul sarcinii. Cytomegalovirusul, virusul Epstein-Barr, HIV, hepatita B și C pot provoca trombocitopenie.,o femeie gravidă cu o nouă prezentare a trombocitopeniei trebuie să aibă o evaluare diagnostică completă, inclusiv antecedente, examen fizic și teste de laborator pentru a încerca să identifice cauza care stă la baza probabilității, îngustând cauza pe baza diferențelor posibile descrise mai sus.
istoria ar trebui să verifice prezența unui prepregnancy număr scăzut de trombocite, dacă se cunoaște, orice prescrise sau over-the-counter medicamente, și dacă există un istoric familial sau personal de tulburări de sângerare sau fenomene autoimune.,
principala evaluare inițială de laborator la toate vârstele gestaționale este un frotiu de sânge periferic pentru a confirma faptul că numărul scăzut de trombocite este autentic și pentru a exclude microangiopatia. După aceasta, nivelul trombocitopeniei la care trebuie efectuate teste suplimentare este o chestiune de dezbatere, mulți folosind un nivel mai mic de 100 x 109/L ca punct de separare sub care ar trebui efectuate investigații suplimentare.trebuie efectuat Screening-ul pentru anomalii de coagulare (timp de protrombină, antitrombină, fibrinogen, APTT, d-dimeri), fiind conștient că APTT se scurtează în timpul sarcinii., Se recomandă anomalii ale testelor funcționale hepatice (bilirubină, albumină, proteine totale, transferaze și fosfatază alcalină) și screening pentru cauze infecțioase și se recomandă, de asemenea, anticorpi antifosfolipidici, anticoagulant lupus și serologie pentru Les. Disfuncția tiroidiană este frecvent observată în asociere cu sarcina și cu PTI și trebuie efectuată în mod obișnuit. Este necesar un test antiglobulin direct pentru a exclude hemoliza autoimună.,dacă există antecedente familiale de sângerare sau trombocitopenie, trebuie efectuată o investigație de laborator pentru DMV de tip 2b și inclusă în activitatea FVW, agregarea plachetară indusă de ristocetină și analiza multimerică a FVW.examinarea măduvei osoase este rareori indicată în timpul sarcinii, iar suspiciunea de malignitate este una dintre puținele sale indicații. Nu este necesar pentru diagnosticarea ITP. Ca și în cazul pacientului care nu este gravid, anticorpii antiplachetari nu au nicio valoare în diagnosticul ITP în timpul sarcinii.,
ITP
numărul de Trombocite:
>30 x 109/L – fără tratament necesar în 1 și al 2-lea trimestru de sarcină
>50 x 109/L – proceduri de siguranță
>80 x 109/L – anestezie regională posibil
În general, la femeile cu număr de trombocite mai mult de 100 x 109/L, monitorizarea lunară este adecvată în primul și al doilea trimestru de sarcină., Monitorizarea trebuie să devină mai frecventă pe măsură ce gestația avansează, dacă numărul de trombocite scade sub 80 până la 100 x 109/L sau dacă există sângerări inexplicabile sau vânătăi extinse, se recomandă consultarea colegilor de Hematologie.scopul managementului antenatal al ITP în timpul sarcinii este de a obține și menține un număr sigur, mai degrabă decât un număr normal de trombocite, pentru a minimiza riscul complicațiilor hemoragice., Opinia experților și studiile retrospective sugerează că în primul și al doilea trimestru de sarcină, pacienții asimptomatici cu număr de trombocite mai mic de30 x 109/L nu au nevoie de tratament. Dacă pacientul este simptomatic, dacă trombocitele sunt mai mici de 30 x 109/L sau dacă este necesară o procedură, este necesar un tratament. Numărul de mai mult de50 x 109 / L este de obicei adecvat pentru proceduri.,alte opțiuni — Anti-D; azatioprină; metilprednisolon în doză mare; splenectomie; ciclosporină; rituximab
contraindicație-danazol; alcaloizi vinca; ciclofosfamidă
terapia de primă linie este similar cu cel al unui pacient care nu este gravidă, gammaglobulină intravenoasă (IVIG) și corticosteroizi orali. Pornind de la o doză mai mică decât în afara sarcinii și ajustând doza minimă care atinge nivelul necesar în funcție de gestație, va reduce riscurile., Anti-D a fost utilizat la pacienții Rh (D) pozitivi, dar nu este recomandat ca agent de primă linie din cauza riscurilor de hemoliză acută și a riscurilor neonatale de icter, anemie și pozitivitate antiglobină directă.dacă un pacient este refractar la tratamentele de primă linie, trebuie luat în considerare echilibrul riscului între sângerare și potențialele efecte toxice ale tratamentului. Splenectomia se efectuează cel mai bine până la sfârșitul celui de-al doilea trimestru, deoarece riscurile pentru făt și dificultatea tehnică datorată mărimii uterine sunt mai mici după 20 de săptămâni de gestație. Riscul de trombocitopenie neonatală nu este modificat de o splenectomie., Există date limitate privind utilizarea rituximab în timpul sarcinii. Se știe că traversează placenta și poate provoca o întârziere în maturarea celulelor B neonatale. Datele provenite din utilizarea la pacienții cu transplant renal au arătat o toxicitate redusă asociată cu utilizarea atât a azatioprinei, cât și a ciclosporinei în timpul sarcinii.măsurile generale includ evitarea medicamentelor nesteroidiene. Cu toate acestea, utilizarea antenatală a aspirinei poate fi permisă dacă indicația este adecvată și numărul de trombocite nu este prea mic., Nivelul de întrerupere trebuie individualizat pe baza indicației individuale și a numărului de trombocite. Injecțiile intermusculare pot fi luate în considerare în funcție de numărul de trombocite și trebuie evitate dacă sunt mai mici de 50 x 109/L. trebuie solicitat un consult anestezic prenatal pentru a discuta opțiunile de livrare. Majoritatea anestezistilor ar considera o epidurala cu un numar de trombocite de 80 x 109/L sau mai mult in absenta altor factori de risc sau conditii asociate cu tulburari ale functiei plachetare.,ITP nu este o indicație pentru nașterea cezariană, iar modul de livrare ar trebui să se bazeze pe considerente obstetricale. Pentru a continua în siguranță cu administrarea vaginală, se recomandă un număr de trombocite de cel puțin 50 x 109/L. Trebuie evitate procedurile care cresc riscul hemoragic pentru făt (de exemplu, vid, forceps și prelevarea scalpului fetal/electrozi). Determinarea numărului de trombocite fetale prin cordocenteză este asociată cu un potențial risc hemoragic pentru făt, iar numărul de trombocite fetale poate fi inexact., Riscul de complicații este de 1% până la 2%, ceea ce este similar cu riscul de hemoragie intracraniană. Prin urmare, măsurarea prenatală a numărului de trombocite fetale nu este recomandată în această circumstanță.
preeclampsie, HELLP și AFLP
pilonul principal al managementului trombocitopeniei în preeclampsie / HELLP și AFLP este nașterea fătului. Inversarea coagulopatiei prin transfuzia de celule roșii, crioprecipitate, plasmă și trombocite poate fi necesară înainte de naștere. Pragul sigur al trombocitelor pentru livrare prin cezariană este de 50 x 109 / L., În afară de livrare, celelalte aspecte principale ale managementului sunt prevenirea convulsiilor cu sulfat de magneziu și tratamentul hipertensiunii arteriale, dar discuțiile ulterioare despre acest lucru depășesc domeniul de aplicare. Monitorizarea intensivă postpartum este esențială la femeile cu HELLP, deoarece anomaliile de laborator se agravează frecvent la 24 până la 48 de ore după naștere. Numărul de trombocite ar trebui să înceapă să crească până în a patra zi postpartum., O meta-analiză Cochrane a arătat că numărul de trombocite a crescut semnificativ mai mult la pacienții care au primit doze mari de steroizi pentru tratamentul HELLP, dar fără un efect benefic asupra morbidității sau mortalității materne sau fetale.de obicei, AFLP se remite după naștere, majoritatea pacienților ameliorându-se în ziua 2-3. Cu toate acestea, dacă disfuncția hepatică continuă, coagulopatia și tulburările neurologice continuă, tratamentul de susținere într-un cadru de terapie intensivă poate fi necesar mai mult de 1 săptămână., În cazurile severe, legătura cu unitatea hepatică regională trebuie să aibă loc, deoarece transplantul poate fi necesar în cazurile refractare.
schimbul de plasmă a fost utilizat în tratamentul HELLP/AFLP severe, în special atunci când este greu să se distingă de TTP/Shu.
TTP/Shu
tratamentul inițial al TTP / Shu în timpul sarcinii nu diferă de cel al pacientei care nu este însărcinată. Livrarea nu determină, de obicei, rezolvarea TTP, deși poate fi necesar să fie luată în considerare dacă există preeclampsie coexistentă., Diagnosticul precoce al PTT / Shu este esențial pentru instituirea tratamentului cât mai curând posibil, deoarece majoritatea evenimentelor fatale apar în decurs de 24 de ore de la prezentare. Schimbul de plasmă este tratamentul de primă linie, iar schimbul regulat de plasmă poate permite continuarea cu succes a sarcinii. Frecvența optimă a schimbului de plasmă în timpul sarcinii nu este cunoscută. Monitorizarea fetală serială cu un Doppler al arterei uterine trebuie instituită pentru a evalua creșterea fetală și fluxul sanguin placentar., În TTP dobândit, schimbul profilactic de plasmă trebuie efectuat dacă ADAMTS13level este < 10% sau frotiul de sânge prezintă dovezi de hemoliză.riscurile materne ale tratamentului cu steroizi pentru ITP includ diabetul gestațional, hipertensiunea maternă, creșterea în greutate, osteoporoza și psihoza. Dozele mari de prednisolon au potențialul de a provoca ruperea prematură a membranelor, supresia suprarenală și o mică creștere a cleftului fetal după utilizarea în primul trimestru.,hemoragia este principala preocupare maternă la naștere. Hemoragia obstetrică majoră după nașterea vaginală este mai puțin frecventă chiar și cu trombocitopenie severă. Trombocitele ar trebui să fie disponibile în standby la momentul livrării, dar momentul utilizării lor depinde de progresia travaliului și de modul final de livrare.trombocitopenia gestațională și ITP pot fi dificil de separat până după sarcină., Trombocitopenia gestațională este considerată complet benignă pentru nou-născut, în timp ce PTI poate duce la trecerea transplacentară a anticorpilor care duce la trombocitopenie fetală/neonatală. Principala preocupare pentru femeile cu ITP este riscul de trombocitopenie neonatală și hemoragie intercraniană. Numărul de trombocite mai mic de 50 x 109/L apare la aproximativ 10% dintre nou-născuții ale căror mame au PTI, iar numărul de trombocite mai mic de 20 x 109/l apare la 5%., Corelația dintre numărul de trombocite matern și cel neonatal este slabă, dar unele studii au arătat că riscul relativ de trombocitopenie neonatală crește odată cu scăderea numărului de trombocite materne. Cel mai bun predictor al unui număr scăzut de trombocite la naștere este un frate mai în vârstă cu trombocitopenie la naștere. Răspunsul matern la tratament nu protejează automat nou-născutul de dezvoltarea trombocitopeniei.la naștere trebuie obținut un număr de trombocite neonatal și injectarea intermusculară de vitamina K trebuie amânată până când se cunoaște numărul de trombocite., Numărul de trombocite neonatale este rareori mai mic de 10 x 109/L. riscul de hemoragie intracraniană este de până la1, 5%. Majoritatea evenimentelor hemoragice neonatale apar la 24 până la 48 de ore după naștere, când numărul de trombocite este la cel mai scăzut punct. Dacă numărul de trombocite este normal, nu este nevoie de numărări repetate. La nou-născuții cu număr scăzut de trombocite, se recomandă ultrasunetele transcraniene. Ca sever (<10 x 109/L)
HUS/TTPp
riscul de IUGR, prematuritatea și moartea fetală sunt semnificative pentru făt datorită ischemiei placentare extinse., Schimbul plasmatic precoce poate fi util în reducerea acestui risc. Unele studii au arătat o rată a natalității vii de 67% cu un tratament de succes.trombocitopenia gestațională-se remite spontan în maxim 1 până la 2 luni în toate cazurile. Există riscul reapariției sarcinilor viitoare.ITP — până la o treime dintre femei necesită tratament în sarcinile ulterioare. PTI se poate agrava sau recidiva în sarcinile ulterioare, dar este greu de prezis la cine va apărea acest lucru.,TTP — în TTP moștenit, riscul de recidivă este de până la 100% în sarcinile ulterioare. Terapia profilactică de schimb plasmatic poate reduce semnificativ riscul de recurență. În cazul TTP dobândit asociat cu deficit sever de ADAMTS13, riscul de recidivă este de aproximativ 20%. Datorită rarității condiției, cifrele precise sunt dificil de verificat.
care sunt dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament
Burrows, R, Kelton, JG. „Trombocitopenia fetală și relația sa cu trombocitopenia maternă”. În Engl J Med . vol. 329. 1993. p.1463-6., (Un studiu punct de reper în secțiune transversală de peste 5.000 de perechi mamă și copil, care descrie relația dintre trombocitopenia fetală și trombocitopenia maternă, subliniind raritatea trombocitopeniei fetale severe și descriind relația sa cu mamele cu aloanticorpi antiplachetari.)
Jensen, JD, Wiemeier, SE, Henry, e, Silver, RM, Christensen, RD. „Corelarea numărului de trombocite materne cu numărul de trombocite neonatale și rezultatele folosind depozite de date ale unui sistem de îngrijire a sănătății multihospital”. Am J Perinatalol. vol. 28. 2011. punctele 97-604., (Un studiu retrospectiv care a utilizat o sursă mare de date cu aproape 12.000 de perechi mamă-copil pentru a estima probabilitatea unui număr scăzut de trombocite neonatale cu un număr de trombocite maternal predelivrare. Printre punctele sale forte se numără numărul mare de pacienți.)
Gernsheimer, TB. „Trombocitopenia în timpul sarcinii: este această trombocitopenie imună sau…”. Hematologie Am Soc Hematol Program Educativ. vol. 2012. 2012. PP. 198-202. (O revizuire excelentă și cuprinzătoare a investigației și a managementului trombocitopeniei în timpul sarcinii.)
Myers, B., „Diagnosticul și managementul trombocitopeniei materne în timpul sarcinii”. Hematol. vol. 158. 2012. PP. 3-15. (Un alt excelent, orientare bazată pe dovezi pentru diagnosticul și gestionarea trombocitopeniei în timpul sarcinii, cu algoritmi și tabele utile.)
Provan, D, Stasi, R, Newland, AC, Blanchette, VS, Bolton-Maggs, P. „raport internațional de consens privind investigarea și gestionarea trombocitopeniei imune primare”. Sânge . vol. 115. 2010. punctele 168-86., (O declarație de consens internațional privind trombocitopenia imună primară în populația generală, cu o secțiune aprofundată privind sarcina.)
