Klinické Úvahy a Doporučení
Jak by se individuální riziko rakoviny prsu být hodnocena?
poskytovatelé zdravotní péče by měli pravidelně posuzovat riziko rakoviny prsu přezkoumáním anamnézy pacienta. Riziko rakoviny prsu hodnocení je založeno na kombinaci různých faktorů, které mohou ovlivnit riziko Box 1 6 10 11 12 13., Počáteční hodnocení by mělo vyvolat informace o reprodukčních rizikových faktorech, výsledcích předchozích biopsií, expozici ionizujícího záření a rodinné anamnéze rakoviny. Poskytovatelé zdravotní péče by měl rozpoznat případy, prsu, vaječníků, tlustého střeva, prostaty, slinivky břišní a dalších typů germline mutace spojené s rakovinou na první stupeň, druhý stupeň, a případně třetího stupně příbuzní, stejně jako věk v době diagnózy. Ženy s potenciálně zvýšeným rizikem rakoviny prsu na základě počáteční anamnézy by měly mít další hodnocení rizika., Posouzení může být provedeno s jedním z ověřených nástrojů pro hodnocení k dispozici on-line, jako Gail, BRCAPRO, Prsu a Vaječníků Analýza Výskytu Chorob a Dopravce Odhadu Algoritmus, Mezinárodní Prsu Intervenční Studie (IBIS, také známý jako Tyrer–Cuzick), nebo Claus model 34.
posouzení rizik je důležité pro určení, zda je žena v průměru nebo zvýšené riziko rakoviny prsu, aby vedla poradenství týkající se sledování rakoviny prsu, snížení rizika a genetického testování., Posouzení rizik by nemělo být použito k tomu, aby byla žena nezpůsobilá pro screening vhodný pro její věk. Spíše, posouzení rizik by měly být použity k identifikaci ženy, které mohou mít prospěch z genetické poradenství, rozšířeného screeningu, jako je magnetická rezonance vyšetření, častější klinické vyšetření prsu, nebo snižování rizik strategie. Informace týkající se screeningu a snížení rizika pro ženy s vysokým rizikem jsou popsány jinde 4 5 35 36.
řada ověřených nástrojů pro hodnocení rizika rakoviny prsu je snadno dostupná online a může být rychle dokončena v kancelářském prostředí., Některé nástroje jsou lepší pro určité rizikové faktory a populace než jiné. Gail model www.cancer.gov/bcrisktool byl ověřen a je široce používán. To je omezené použití v některých žen, včetně těch, kteří jsou mladší 35 let, osoby s rodinnou anamnézou rakoviny prsu v otcovské členy rodiny nebo druhého stupně nebo více vzdálenými členy rodiny, s rodinnou historií nonbreast rakoviny (např. vaječníků a prostaty) známo, že být spojena s genetickými mutacemi, a vysoce rizikových lézí na biopsii jiného, než atypické hyperplazie (např, lobulární karcinom in situ)., Ženy, které nemohou být posouzeny přiměřeně s Gail model může být posuzována s jinými validované nástroje, které obsahují tyto další prvky do posouzení rizik, včetně BRCAPRO, Prsu a Vaječníků Analýza Výskytu Chorob a Dopravce Odhadu Algoritmus, IBIS, nebo Claus model 34. Jedna studie ukázala, že model IBIS byl přesnější pro hodnocení rizika rakoviny prsu na základě rodinné anamnézy než model Claus nebo Gail 37. Pokud je úroveň rizika pacienta po počátečním posouzení nejasná, je vhodné předložit podrobnější dědičné posouzení rizika rakoviny., Dědičné riziko rakoviny hodnocení provádí genetický poradce nebo jiného poskytovatele zdravotní péče s odbornými znalostmi v onkologické genetice a zahrnuje shromažďování rodinné historie informace, hodnocení rizik, vzdělávání a poradenství 38. Toto hodnocení může zahrnovat genetické testování, pokud je to žádoucí, po získání vhodného poradenství a informovaného souhlasu.
doporučuje se screening samovyšetření prsu u žen s průměrným rizikem rakoviny prsu a co by ženy měly dělat, pokud si všimnou změny v jednom ze svých prsou?,
samovyšetření prsu se nedoporučuje u žen s průměrným rizikem, protože existuje riziko poškození falešně pozitivních výsledků testů a nedostatek důkazů o přínosu. Ženy s průměrným rizikem by měly být informovány o sebevědomí prsu a povzbuzovány, aby informovaly svého poskytovatele zdravotní péče, pokud dojde ke změně. Sebevědomí prsu je definováno jako povědomí ženy o normálním vzhledu a pocitu jejích prsou. Samovyšetření prsu je kontrola ženských prsou na pravidelném, opakovaném základě za účelem detekce rakoviny prsu., Na rozdíl od samovyšetření prsu nezahrnuje sebevědomí prsu doporučení pro ženy, aby systematicky nebo rutinně zkoumaly svá prsa. Spíše to znamená, že žena by měla být naladěna na to, aby si všimla změny nebo potenciálního problému s ňadry. Ženy by měli být poučeni o příznacích rakoviny prsu a doporučuje informovat svého poskytovatele zdravotní péče, pokud si všimnou změn, jako je bolest, hmotnost, nový nástup bradavky výtok, nebo zarudnutí v jejich prsou.
ve svých pokynech pro screening rakoviny prsu v roce 2009 USA., Preventivní Služby Task Force doporučuje proti výuku samovyšetření prsu (třída D doporučení) na základě nedostatku důkazů o přínosech a protože potenciální harms z falešně pozitivních nálezů 39. Americká pracovní skupina pro preventivní služby toto doporučení nezměnila v aktualizaci pokynů pro screening rakoviny prsu 2016 3. ACS také již nedoporučuje samovyšetření prsu u žen s průměrným rizikem rakoviny prsu kvůli nedostatku důkazů o zlepšených výsledcích 23.,
i když samovyšetření prsu se již nedoporučuje, důkazy na četnost samovyšetření prsu poskytuje silné důvody pro prsu self-uvědomění v detekci rakoviny prsu. Přibližně 50% případů rakoviny prsu u žen ve věku 50 let a starších a 71% případů rakoviny prsu u žen mladších 50 let jsou detekovány samotnými ženami 40 41. Například 43% z 361 přeživších rakoviny prsu, kteří se zúčastnili průzkumu National Health Interview Survey v roce 2003, uvedlo, že sami odhalili svou rakovinu 42., Další důkazy o důležité roli rakovina prsu self-detekce pochází ze studie ženy s nízkými příjmy, kteří dostali rakovinu prsu péče prostřednictvím Kalifornie Rakoviny Prsu a Děložního čípku léčebný Program. Z 921 žen v kohortě 64% Samostatně zjistilo rakovinu prsu 43.
přestože ve Spojených státech neexistují žádné studie, které by přímo zkoumaly účinnost sebevědomí prsu, na základě častého výskytu Samostatně detekovaného karcinomu prsu by se pacienti měli poradit o sebevědomí prsu. USA., Pracovní skupina preventivních služeb „podporuje všechny pacienty, kteří si jsou vědomi změn ve svém těle a diskutují o těchto změnách s klinickými lékaři“ 3. ACS uvádí, že lékaři by měli ženám poradit „ohledně důležitosti upozornění na změny prsu“ 23.
měli by praktici provádět rutinní screeningové klinické vyšetření prsu u žen s průměrným rizikem?,
Vyšetření klinické vyšetření prsu mohou být nabízeny na asymptomatické, průměr-riziko žen v kontextu informován, sdílené rozhodování přístup, který uznává nejistotu další výhody a možnost nepříznivé důsledky klinické vyšetření prsu za screeningové mamografie. Pokud se provádí screening, intervaly každých 1-3 let u žen ve věku 25-39 let a každoročně u žen ve věku 40 let a starších jsou přiměřené. Klinické vyšetření prsu je i nadále doporučenou součástí hodnocení vysoce rizikových žen a žen s příznaky.,
Existují protichůdné pokyny od Národní Sítě Komplexních onkologických, ACS, a USA Preventivní Služby Task Force o tom, zda provést kontrolní klinické vyšetření prsu u žen s průměrným rizikem vzniku rakoviny prsu Tabulka 1 3 4 23. Nedávný systematický přezkum ACS nezjistil žádné studie přímo odhadující souvislost mezi klinickým vyšetřením prsu a úmrtností 2., Nicméně, tři studie v systematický přehled podíval na falešně pozitivní výsledky testů v kombinaci s mamografie, a dvě poznamenal, tam jsou přibližně 55 falešně pozitivní výsledky testu pro každý jeden případ rakoviny zjištěna., Doplňkové systematické hodnocení na klinické vyšetření prsu výkonové charakteristiky provedeného pro ACS doporučení zpráva odhaduje, že klinické vyšetření prsu bude detekovat přibližně 2-6% více případů invazivní rakoviny, než mamografie sám; nicméně, tam byl žádný důkaz, že výsledky pacientů byly zlepšena detekce těchto dodatečných případů rakoviny 23. Vzhledem k nedostatku důkazů ve prospěch v kombinaci se zvýšením falešně pozitivních výsledků testů ACS již nedoporučuje klinické vyšetření prsu. Ve svých pokynech pro screening rakoviny prsu v roce 2009 USA., Preventivní Služby Task Force podobně uvádí, že neexistuje dostatek důkazů k posouzení výhody a poškozuje klinické vyšetření prsu (kategorie I doporučení) 39;, a to se nezměnilo toto doporučení v roce 2016 aktualizace pokynů 3. Národní Komplexní onkologická Síť nadále doporučit klinické vyšetření prsu v intervalech 1-3 roky pro asymptomatické, průměr-riziko žen ve věku 25-39 let a každoročně pro asymptomatické, průměr-rizikové ženy ve věku 40 let a starší.
kdy by měla screeningová mamografie začít u žen s průměrným rizikem?,
ženám s průměrným rizikem rakoviny prsu by měla být nabídnuta screeningová mamografie od 40 let věku. Ženy s průměrným rizikem rakoviny prsu by měly zahájit screeningovou mamografii nejdříve ve věku 40 let. Pokud nezačali screening ve svých 40 letech, měli by zahájit screening mamografie nejpozději do věku 50 let. Rozhodnutí o věku zahájení mamografického screeningu by mělo být provedeno prostřednictvím sdíleného rozhodovacího procesu. Tato diskuse by měla obsahovat informace o možných výhodách a škodách., Použití informačních listů nebo rozhodovacích pomůcek může pomoci poskytovatelům zdravotní péče a pacientům s touto diskusí. Pro více informací, viz online Screening rakoviny prsu ACOG a přehled zdrojů léčby.
rozhodnutí o tom, kdy doporučují zahájení screening je řízen řadou faktorů, které se liší s věkem, včetně rizika vzniku rakoviny prsu, riziko úmrtí na rakovinu prsu, pravděpodobnost screeningové mamografie diagnostikovat rakovinu, riziko falešně-pozitivní výsledky testů a jiné škody, a rovnováhu mezi přínosy a poškozuje., Jedním z opatření účinnosti screeningu rakoviny prsu je číslo potřebné k screeningu, což je míra celkového snížení rizika užitečná pro porovnání účinnosti screeningu mezi populacemi. Počet potřebný k screeningu závisí do značné míry na přínosu mortality z screeningu a výskytu onemocnění u sledované populace. Americká pracovní skupina pro preventivní služby a ACS tyto problémy přezkoumaly v rámci přípravy na jejich obecné revize 2 24, 25.,
rozdělení případů rakoviny prsu a úmrtí podle věku v době stanovení diagnózy zvyšuje s věkem začíná ve 40. letech a pokračují přes 50. letech. Výskyt rakoviny prsu zvyšuje také jako žen ve věku 23. Zdá se, že mamografie poskytuje lepší snížení úmrtnosti, protože ženy stárnou Tabulka 2 2 3 24. Zdá se, že Harms klesá, s přibližně stejným počtem biopsií prováděných napříč věkovými skupinami, a vyšší podíl vedoucí k diagnóze rakoviny u starších žen 3., Protože rakovina prsu je méně časté u žen mladších než 40 let, frekvence škod spojených s screeningová mamografie je vyšší relativní výhody (životů) v této věkové skupině. Rovnováha rizik a přínosů se tak s věkem zlepšuje. Ve své systematické recenzi, ACS extrahované relativní rizika a vypočítá počet potřebný k obrazovce podle věkové skupiny; výsledky ukázaly účinnost screeningu pro všechny věkové skupiny, ale účinnost screeningu lepší s věkem a předpokládá, že snížení úmrtnosti se screening 2.,
Doporučený věk zahájení mamografie u žen s průměrným rizikem se liší mezi skupinami konsenzuálních pokynů v tabulce Spojených států 1 3 4 23. ACS a americká pracovní skupina pro preventivní služby uznávají, že ačkoli mamografie začínající ve věku 40 let je méně účinná a častěji spojená s poškozením než u starších žen, zachraňuje životy., Výhody a nepříznivé důsledky se v průběhu kontinua liší a výběr konkrétního věku pro zahájení screeningu je do značné míry subjektivním rozhodnutím, které vyvažuje přínosy a škody podle hodnot a preferencí jednotlivých žen.
USA, Preventivní Služby Task Force si vybrala svou startovní věku 50 let na základě analýzy výhod (měřeno méně, počet úmrtí na rakovinu prsu a více let života získal) a různá opatření škodu přes životů žen screening každé dva roky počínaje ve věku 40 let ve srovnání s těmi, screening každé dva roky počínaje ve věku 50 let Tabulka 3 3. Pracovní skupina poznamenala, že u žen ve věku 40 let má mamografie za následek pouze malý pokles úmrtí na rakovinu prsu ve srovnání s úměrně větším nárůstem zpětných volání a benigních biopsií., Odhadované roky života byly podstatně větší u žen, které začaly screening v mladším věku, což by se dalo očekávat, protože tato věková skupina má největší potenciální roky života ztracené rakovinou. Task Force shrnout takto 3:
Pro ženy v jejich 40s, počet těch, kteří těží z výchozí pravidelná screeningová mamografie je menší a počet prožívání újmy je větší ve srovnání s starších žen., Pro ženy v jejich 40s, ve prospěch stále převažuje poškozuje, ale v menší míře; tato rovnováha může být proto více podléhá individuální hodnoty a preference, než je tomu u starších žen. Ženy v jejich 40s musí vážit velmi důležité, ale časté dávky (snížení počet úmrtí na rakovinu prsu) proti skupině smysluplné a častější poškozuje (overdiagnosis a overtreatment, zbytečné a někdy invazivní následné testování a psychologické škody spojené s falešně pozitivní výsledky testů, a falešné ujištění od falešně negativní výsledky testu)., Ženy, které si cení možného přínosu screeningové mamografie více, než si cení, aby se vyhnuly jeho škodám, mohou učinit informované rozhodnutí zahájit screening.
ACS udělal kvalifikované doporučení, že ženy by měly mít možnost zahájit screening ve věku 40 let a silné doporučení, že ženy by měli podstoupit pravidelné screeningové mamografie začíná ve věku 45 let na základě analýzy zátěže onemocnění v 5-letých intervalech 23. Analýza poznamenala, že 5leté riziko u žen ve věku 45-49 let (0,9%) bylo podobné ženám ve věku 50-54 let (1.,1%) stejně jako podíl incidentních případů rakoviny prsu(10% a 12%). Nicméně, 5-leté riziko a podíl incident, případů rakoviny prsu byly nižší v 40-44 letých (5-leté riziko, o 0,6%; podíl incident, případů rakoviny prsu, 7%). ACS poskytuje kvalifikované doporučení, aby ženy ve věku od 40 let do 44 let měly možnost zahájit screening 23.
Národní komplexní onkologická síť doporučuje každoroční screeningové mamografie začínající ve věku 40 let pro všechny ženy s průměrným rizikem 4., American College of Porodníků a Gynekologů doporučení nabídnout mamografii na průměrné riziko žen začíná ve věku 40 let a zahájit screening nejpozději do věku 50 let je v souladu s všechny tři hlavní konsensus pokyny Tabulka 1 3 4 23. S ohledem na snížení mortality a letech života rozšířen o screening žen začíná ve věku 40 let, je vhodné začít nabízet promítání začíná ve věku 40 let při použití sdílené rozhodování, zahrnující diskusi o předpokládané přínosy a nežádoucí důsledky., Vzhledem k tomu, že poměr přínosů a škod se s věkem zlepšuje, ženy, které se ve svých 40 letech nerozhodly zahájit mamografii, by měly zahájit screening nejpozději do věku 50 let.
jak často by měla být screeningová mamografie prováděna u žen s průměrným rizikem?
Ženy v průměrné riziko rakoviny prsu by měly mít screeningové mamografie jednou za 1 nebo 2 roky na základě informované, společná rozhodovací proces, který zahrnuje diskusi o výhodách a poškozuje roční a dvouleté promítání a zahrnuje pacienta, hodnoty a preference., Dvouletá screeningová mamografie, zejména po věku 55 let, je rozumnou možností, jak snížit frekvenci škod, pokud poradenství pro pacienty zahrnuje diskusi, že se sníženým screeningem přichází určité snížení přínosů.
Ani ACS ani USA Preventivní Služby Task Force systematický přehled zjištěných žádné randomizované studie přímo srovnávající roční až dvouletá screening. Obě skupiny však přezkoumaly nepřímé důkazy z metaanalýz a observačních studií., Tabulka 4 obsahuje souhrn údajů z přezkumu ACS, který byl doplněn o další práce zadané pro závěrečný dokument doporučení 2, 23, 26, 32, 44, 45. Tyto údaje naznačují, že kratší intervaly screeningu jsou spojeny se zlepšenými výsledky (nejjasněji u žen mladších 50 let) a zvýšením počtu zpětných volání a biopsií. Povaha retrospektivních údajů však ztěžuje odhad rozsahu výhod a obchodu se škodami. USA., Pracovní skupina preventivních služeb a ACS použily ke svým doporučením modelovací studie ze sítě Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network. USA Preventivní Služby Task Force pověřil aktualizováno modelování studie z Rakoviny Intervenční a Kontrolní Modelování Sítě, které nebyly k dispozici v době ACS recenze Tabulka 5 3 31., Aktualizovaný model předpovídá, že roční screening bude mít za následek další dva zachráněné životy vyvážené proti 82 další biopsie a šest overdiagnosed nádorů prsu na každých 1000 žen, které screening podstoupí ve věku 50 let a 74 let 3 31.
Roční screeningové intervaly se zdají mít za následek nejmenší počet počet úmrtí na rakovinu prsu, zejména u mladších žen, ale za cenu další zpětná volání a biopsie., S ohledem na to národní komplexní síť pro rakovinu nadále doporučuje každoroční screening 4. ACS doporučuje, aby ženám byla nabídnuta možnost zahájit každoroční screening ve věku 40 let a že ženy ve věku 55 let a starší by měly přejít na dvouletý screening nebo mít možnost pokračovat v screeningu každoročně. Důvodem pro správu věkových skupin odlišně je to, že „screening každoročně se zdá, že poskytuje další výhodu oproti dvouletému screeningu, zejména u mladších žen“ 23. USA., Preventivní Služby Task Force nadále doporučit bienále screening u všech věkových kategorií, na základě zdůvodnění, že úmrtnost výhodou je prodloužena na přibližně 80% populace s bienále screening a že tam jsou podstatně méně poškozuje (např. callbacks a benigní biopsie prsu) 3.
kliničtí lékaři by měli zahájit diskusi o frekvenci screeningu, jakmile se žena rozhodne zahájit screening., Lékaři a pacienti by se měli zapojit do sdílené rozhodování, který zahrnuje diskusi o trade-off mezi výhody a poškozuje a podporuje ženy k rozhodnutí vybrat screening frekvenci, která dosahuje trade-off v souladu s její hodnoty a obavy. Žena, která si vybere roční screening, může klást větší hodnotu na potenciál odvrácení smrti rakoviny prsu a menší hodnotu na možné škody., Žena, která se rozhodne bienále screening může být více znepokojeni zažívá potenciální škody screening, než je ona o dílčích šance na rakovinu prsu, že smrt mohla být odvrácena. Vzhledem k tomu, že přínos častějšího screeningu u starších žen klesá, je rozumnou možností také hybridní přístup k screeningu, při kterém žena zpočátku volí roční screening a poté klesá na dvouleté po věku 55 let.
kdy by měla screeningová mamografie přestat?,
ženy s průměrným rizikem rakoviny prsu by měly pokračovat v screeningu mamografie až do věku nejméně 75 let. Samotný věk by neměl být základem pro pokračování nebo přerušení screeningu. Mimo věku 75 let, rozhodnutí přerušit screeningové mamografie by měla být založena na sdíleném rozhodování informován žena je zdravotní stav a dlouhověkost.
Více než čtvrtina případů rakoviny prsu je diagnostikována u žen 75 let a starších 23 let, ale v této populaci existují omezené údaje o screeningové mamografii. Systematické recenze provedené pro ACS a USA., Pracovní skupina preventivních služeb neidentifikovala žádné randomizované klinické studie screeningové mamografie prováděné u žen 75 let a starších. Kromě toho ani jeden z přezkumů výslovně neuvedl žádné observační údaje ze studií žen starších 74 let. Dokonce i u žen ve věku 70-74 let obě recenze uváděly pouze omezené údaje o screeningové mamografii 2 24. ACS pokyny, papír, 23 uvádí výsledky dvou observačních studií 46 47 ukázal, že snížení úmrtnosti na rakovinu prsu spojené s mammologické detekce rakoviny prsu u žen 75 let a starších., K řešení nedostatku klinických důkazů o screeningové mamografii u starších žen použila pracovní skupina ACS i americká skupina pro preventivní služby data z modelovacích studií, aby pomohla informovat o svých pokynech. Nejnovější simulační studie, které nezahrnují ženy, starší než 74 let, navrhl, že ženy ve věku 70-74 let, může mít snížení úmrtnosti u screeningové mamografie v případě, že zůstanou v dobrém zdravotním stavu, ale ne, pokud nemají významné komorbidity 48., Předchozí studie modelování rakoviny a sledování modelování sítě zahrnovala ženy do věku 84 let a ukázala přínos 49.
USA Preventivní Služby Task Force k závěru, že stávající důkazy nepostačují k posouzení poměru přínosů a poškozuje screeningové mamografie u žen 75 let a starší 3. ACS poskytla kvalifikované doporučení, aby ženy měly pokračovat v screeningu mamografie, pokud je jejich celkové zdraví dobré a mají délku života 10 let nebo déle 23., Toto doporučení je založeno na zdůvodnění, že jak ženy stárnou, konkurenční příčiny smrti snižují přínos screeningové mamografie, zejména pokud ženy mají značné komorbidity 23 50.
určení kandidátů na screening mamografie u žen starších 75 let vyžaduje posouzení jejich celkového zdraví a odhad jejich délky života. Mnoho žen 75 let a starších jsou v dobrém zdravotním stavu a lze očekávat, že žít podstatně déle než 10 let, a více než polovina žen starších než 80 let se očekává, že žít déle než 10 let, 51., Ženy s délkou života méně než 10 let, jsou pravděpodobně nemají znatelný snížení úmrtnosti z mammologické detekci časné rakoviny prsu a jsou ve značné riziko nepohodlí, úzkost, a snížení kvality života z nežádoucích účinků léčby, že je nepravděpodobné, aby prodloužit jejich životnost. Navzdory obecnému konsensu, že ženy s méně než 10 roky střední délky života by neměly rutinně dostávat screeningovou mamografii 3 4 23 52, ženy, které pravděpodobně nebudou mít prospěch z důvodu závažných komorbidit, stále dostávají screeningové mamografie 53 54., Dokonce i u žen mladších 75 let je pro stanovení vhodnosti screeningové mamografie důležité posouzení zdraví, protože ženy v jakémkoli věku s vážnými komorbiditami pravděpodobně nebudou mít prospěch z screeningu. Kromě toho by screeningová mamografie neměla být prováděna u žen, které by na základě abnormálních výsledků screeningu nezvolily další hodnocení nebo léčbu., Klinický úsudek a prediktivní modely, které kombinují věk, komorbidity, funkční stav může být použit k identifikaci ženy, které mohou dále využívat screeningové mamografie (obecně definována jako větší než 50% pravděpodobnost přežití 10 let), 55.Existují také zjednodušené online nástroje, které používají piktogramy a uvádějí možné výhody a škody, které mohou pomoci při rozhodování starších žen, které uvažují o screeningové mamografii. Pro více informací, viz online Screening rakoviny prsu ACOG a přehled zdrojů léčby., Konzultace s ostatními poskytovateli zdravotní péče pacienta může být také užitečné.
