kliniske overvejelser og anbefalinger
hvordan skal individuel brystkræftrisiko vurderes?sundhedsudbydere bør regelmæssigt vurdere brystkræftrisiko ved at gennemgå patientens historie. Risikovurdering af brystkræft er baseret på en kombination af de forskellige faktorer, der kan påvirke risiko boks 1 6 10 11 12 13., Indledende vurdering bør fremkalde oplysninger om reproduktive risikofaktorer, resultater af tidligere biopsier, ioniserende stråling eksponering, og familiens historie af kræft. Sundhedsudbydere skal identificere tilfælde af bryst -, æggestokkene, tyktarmen, prostata, bugspytkirtlen, og andre typer af kimmutation-associeret kræft i første grad, anden grad, og muligvis tredje grad pårørende samt diagnosealderen. Kvinder med en potentielt øget risiko for brystkræft baseret på indledende historie bør have yderligere risikovurdering., Evalueringer kan udføres med en af de validerede værktøjer til rådighed online, som Gail, BRCAPRO, Bryst og Æggestokke Analyser af sygdomsforekomst og Bærer Skøn Algoritme, Internationale Brystkræft interventionsstudier (IBIS, også kendt som Tyrer–Cuzick), eller Claus model 34.
risikovurdering er vigtig for at afgøre, om en kvinde har en gennemsnitlig eller øget risiko for brystkræft for at vejlede rådgivning vedrørende brystkræftovervågning, risikoreduktion og genetisk test., Risikovurdering bør ikke bruges til at overveje, at en kvinde ikke er berettiget til screening, der er passende for hendes alder. Snarere bør risikovurdering bruges til at identificere kvinder, der kan drage fordel af genetisk rådgivning, forbedret screening såsom screening af magnetisk resonansafbildning, hyppigere kliniske brystundersøgelser eller risikoreduktionsstrategier. Oplysninger om screening og risikoreduktion for kvinder med høj risiko diskuteres andetsteds 4 5 35 36.
en række validerede værktøjer til risikovurdering af brystkræft er let tilgængelige online og kan afsluttes hurtigt i en kontorindstilling., Nogle værktøjer er bedre for visse risikofaktorer og populationer end andre. Gail-modellen www.cancer.gov/bcrisktool er blevet valideret og er meget udbredt. Det er af begrænset nytte i nogle kvinder, herunder dem, der er yngre end 35 år, er de med en familie historie af brystkræft hos mor, familiemedlemmer eller anden grad, eller mere fjernt beslægtede familiemedlemmer, personer med familie historie af nonbreast kræft (fx -, æggestok-og prostatakræft), der er kendt for at være forbundet med genetiske mutationer, og høj risiko for læsioner på biopsi andre end atypisk hyperplasi (f.eks luftrør og ekstralobulære karcinom in situ)., Kvinder, der ikke vurderes hensigtsmæssigt med Gail-model kan vurderes med andre validerede værktøjer, der indarbejder disse andre elementer i risikovurdering, herunder BRCAPRO, Bryst og Æggestokke Analyser af sygdomsforekomst og Bærer Skøn Algoritme, IBIS, eller Claus model 34. En undersøgelse viste, at IBIS-modellen var mere præcis til vurdering af brystkræftrisiko baseret på familiehistorie end Claus eller Gail Model 37. Hvis en patients risikoniveau er uklart efter den første vurdering, er henvisning til en mere dybtgående arvelig kræftrisikovurdering passende., En arvelig kræftrisikovurdering udføres af en genetisk rådgiver eller anden sundhedsudbyder med ekspertise inden for kræftgenetik og inkluderer indsamling af familiehistorisk information, risikovurdering, uddannelse, og rådgivning 38. Denne vurdering kan omfatte genetisk test, hvis det ønskes, efter passende rådgivning og informeret samtykke er opnået.
anbefales screening af selvundersøgelse af bryst hos kvinder med gennemsnitlig risiko for brystkræft, og hvad skal kvinder gøre, hvis de bemærker en ændring i et af deres bryster?,
selvundersøgelse af bryst anbefales ikke hos kvinder med gennemsnitlig risiko, fordi der er risiko for skade fra falske positive testresultater og manglende bevis for fordel. Kvinder med gennemsnitlig risiko bør rådes om brystets selvbevidsthed og opfordres til at underrette deres sundhedsudbyder, hvis de oplever en ændring. Bryst selvbevidsthed er defineret som en kvindes bevidsthed om det normale udseende og fornemmelsen af hendes bryster. Bryst selvundersøgelse er inspektion af en kvindes bryster regelmæssigt, gentagne gange med det formål at opdage brystkræft., I modsætning til selvundersøgelse af bryst inkluderer selvbevidsthed ikke en anbefaling til kvinder om at undersøge deres bryster på en systematisk måde eller rutinemæssigt. Det betyder snarere, at en kvinde skal være afstemt til at bemærke en ændring eller et potentielt problem med sine bryster. Kvinder bør uddannes om tegn og symptomer på brystkræft og rådes til at underrette deres læge, hvis de bemærker en ændring såsom smerte, en masse, ny indtræden af brystvorten udledning, eller rødme i deres bryster.
i sine 2009 retningslinjer for brystkræftscreening, USA, Forebyggende tjenester Task Force anbefales mod undervisning bryst selvundersøgelse (klasse D anbefaling) baseret på manglende beviser vedrørende fordele og på grund af potentielle skader fra falsk-positive resultater 39. Den amerikanske taskforce for forebyggende tjenester ændrede ikke denne anbefaling i 2016-opdateringen af sine retningslinjer for screening af brystkræft 3. ACS anbefaler heller ikke længere selvundersøgelse af bryst til kvinder med gennemsnitlig risiko for brystkræft på grund af manglende bevis for forbedrede resultater 23.,
selvom selvundersøgelse af bryst ikke længere anbefales, giver bevis for hyppigheden af selvdetektion af brystkræft en stærk begrundelse for selvbevidsthed om brystkræft ved påvisning af brystkræft. 50% af tilfælde af brystkræft hos kvinder 50 år og ældre og 71% af tilfælde af brystkræft hos kvinder Under 50 år opdages af kvinder selv 40 41. For eksempel rapporterede 43% af de 361 brystkræftoverlevende, der deltog i 2003 National Health Intervie.Survey, at de selv opdagede deres kræft 42., Yderligere bevis for den vigtige rolle, som selvdetektion af brystkræft kommer fra en undersøgelse af kvinder med lav indkomst, der modtog brystkræftpleje gennem Californiens bryst-og Livmoderhalskræftbehandlingsprogram. Af de 921 kvinder i kohorten opdagede 64% selv deres brystkræft 43.
selvom der ikke er nogen undersøgelser i USA, der direkte har undersøgt effektiviteten af brystets selvbevidsthed, baseret på den hyppige forekomst af selvdetekteret brystkræft, bør patienter rådes om brystets selvbevidsthed. amerikansk., Forebyggende tjenester Task Force “understøtter alle patienter at være opmærksomme på ændringer i deres kroppe og diskutere disse ændringer med klinikere” 3. ACS siger, at klinikere bør rådgive kvinder “om vigtigheden af at være opmærksomme på brystændringer” 23.
bør praktikere udføre rutinemæssig screening kliniske brystundersøgelser hos kvinder med gennemsnitlig risiko?,
Screening klinisk brystundersøgelse kan tilbydes asymptomatiske kvinder med gennemsnitlig risiko i forbindelse med en informeret, delt beslutningstagende tilgang, der anerkender usikkerheden om yderligere fordele og muligheden for negative konsekvenser af klinisk brystundersøgelse ud over screening mammografi. Hvis det udføres til screening, er intervaller på hvert 1-3 år for kvinder i alderen 25-39 år og årligt for kvinder 40 år og ældre rimelige. Den kliniske brystundersøgelse er fortsat en anbefalet del af evalueringen af kvinder med høj risiko og kvinder med symptomer.,
Der er modstridende retningslinjer fra National Comprehensive Cancer Network, ACS og den AMERIKANSKE Forebyggende Services Task Force om at foretage en screening kliniske bryst undersøgelse på kvinder i gennemsnit risiko for brystkræft Tabel 1 3 4 23. Den nylige ACS systematic Revie.fandt ingen undersøgelser, der direkte estimerede sammenhængen mellem klinisk brystundersøgelse og dødelighed 2., Imidlertid, tre undersøgelser i den systematiske gennemgang kiggede på falsk-positive testresultater i kombination med mammografi, og to bemærkede, at der er cirka 55 falsk-positive testresultater for hvert eneste tilfælde af kræft påvist., En supplerende systematisk gennemgang af kliniske bryst undersøgelse egenskaber, der gennemføres for at ACS henstilling rapport anslået, at kliniske bryst undersøgelse vil afsløre omkring 2-6% flere tilfælde af invasiv kræft end mammografi alene; dog, der var ingen beviser for, at patienten resultater blev forbedret ved påvisning af disse ekstra tilfælde af kræft 23. I betragtning af manglen på bevis for fordel kombineret med stigningen i falsk positive testresultater anbefaler ACS ikke længere klinisk brystundersøgelse. I sine 2009 retningslinjer for screening af brystkræft, USA, Task Force for forebyggende tjenester erklærede ligeledes, at der ikke var tilstrækkeligt bevis til at vurdere fordelene og skaderne ved den kliniske brystundersøgelse (kategori i-anbefaling) 39; Og det ændrede ikke denne anbefaling i 2016-opdateringen af retningslinjerne 3. National Comprehensive Cancer Network fortsætter med at anbefale kliniske bryst undersøgelse på intervaller på 1-3 år for asymptomatiske, gennemsnit-risiko kvinder i alderen 25-39 år og årligt for asymptomatiske, gennemsnit-risiko kvinder i alderen 40 år og ældre.
Hvornår skal screening mammografi begynde hos kvinder med gennemsnitlig risiko?,
kvinder med gennemsnitlig risiko for brystkræft bør tilbydes screening mammografi fra 40 år. Kvinder med gennemsnitlig risiko for brystkræft bør indlede screening mammografi tidligst 40 år. Hvis de ikke har indledt screening i 40 ‘ erne, skal de begynde at screene mammografi Senest 50 år. Beslutningen om alderen for at begynde mammografiscreening skal træffes gennem en fælles beslutningsproces. Denne diskussion bør indeholde oplysninger om de potentielle fordele og skader., Brug af informationsark eller beslutningshjælpemidler kan hjælpe sundhedsudbydere og patienter med denne diskussion. For mere information, se ACOG online brystkræft Screening og behandling ressource oversigt.
Den beslutning om, når anbefale iværksættelse af screening er drevet af en række faktorer, som varierer med alder, herunder risiko for brystkræft, risikoen for at dø af brystkræft, sandsynligheden for screening mammografi til at diagnosticere kræft, risiko for falsk-positive test resultater og andre skader, og balancen mellem fordele og ulemper., Et mål for effektiviteten af screening af brystkræft er det antal, der er nødvendigt for at screene, hvilket er et mål for den samlede risikoreduktion, der er nyttig til at sammenligne effektiviteten af screening mellem populationer. Antallet, der er nødvendigt for at screene, afhænger i vid udstrækning af dødelighedsfordelen ved screening og forekomsten af sygdommen i den screenede befolkning. Den amerikanske taskforce for forebyggende tjenester og ACS gennemgik disse spørgsmål længe som forberedelse til deres retningslinjerrevisioner 2 24, 25.,
fordelingen af tilfælde af brystkræft og dødsfald efter alder ved diagnose stiger med alderen fra 40 ‘erne og fortsætter gennem 50’ erne. forekomsten af brystkræft øges også, når kvinder bliver 23 år. Mammografi synes at give bedre dødelighed reduktion som kvinder bliver ældre tabel 2 2 3 24. Skader ser ud til at falde, med omtrent det samme antal biopsier udført på tværs af aldersgrupper, og en højere andel, der fører til kræftdiagnoser hos ældre kvinder 3., Da brystkræft er mindre almindelig hos kvinder yngre end 40 år, er hyppigheden af skader forbundet med screening af mammografi højere i forhold til fordelene (reddede liv) i denne aldersgruppe. Risiko-fordel-balancen forbedres således med alderen. I sin systematiske gennemgang, ACS ekstraherede relative risici og beregnet det antal, der var nødvendigt for at screene efter aldersgruppe; resultaterne viste effektiviteten af screening for alle aldersgrupper, men effektiviteten af screening forbedrede sig med alderen og antaget dødelighedsreduktion med screening 2.,
den anbefalede alder for initiering af mammografi hos kvinder med gennemsnitlig risiko adskiller sig blandt konsensusretningslinjerne i De Forenede Stater tabel 1 3 4 23. ACS og US Preventive Services Task Force anerkender, at selvom mammografi, der starter i en alder af 40 år, er mindre effektiv og hyppigere forbundet med skader end hos ældre kvinder, redder det liv., Fordele og negative konsekvenser varierer over et kontinuum, og valg af en bestemt alder til påbegyndelse af screening er stort set en subjektiv beslutning, der afbalancerer fordele og skader i henhold til en individuel kvindes værdier og præferencer.
den amerikanske, Forebyggende Services Task Force valgte deres udgangspunkt alder af 50 år baseret på en analyse af fordele (målt ved færre dødsfald af brystkræft og flere leveår) og forskellige mål for skade på tværs af levetiden af kvinder screenet hvert andet år begynder i en alder af 40 år sammenlignet med dem, der er screenet hvert andet år begynder i en alder af 50 år, Tabel 3, 3. Taskforcen bemærkede, at mammografi for kvinder i 40 ‘ erne kun resulterer i et lille fald i dødsfald i brystkræft sammenlignet med en forholdsmæssigt større stigning i tilbagekald og godartede biopsier., Bemærk, de estimerede leveår, der blev opnået, var væsentligt større hos kvinder, der begyndte at screene i en yngre alder, hvilket ville forventes, fordi denne aldersgruppe har de største potentielle leveår tabt af kræft. Taskforcen opsummerede som følger 3:
for kvinder i 40 ‘ erne er antallet, der drager fordel af at starte regelmæssig screening mammografi, mindre, og antallet, der oplever skade, er større sammenlignet med ældre kvinder., For kvinder i 40 ‘ erne opvejer fordelen stadig skaderne, men i mindre grad; denne balance kan derfor være mere underlagt individuelle værdier og præferencer end hos ældre kvinder. Kvinder i 40’erne skal veje en meget vigtig, men sjældne fordel (reduktion i dødsfald af brystkræft) mod en gruppe af meningsfuld og mere almindeligt harms (overdiagnosis og overtreatment, unødvendige og sommetider invasive opfølgende test og psykiske skader, der er forbundet med ‘ falsk positiv testresultater og falsk tryghed fra falsk-negative test-resultater)., Kvinder, der værdsætter den mulige fordel ved screening af mammografi mere, end de værdsætter at undgå dens skader, kan tage en informeret beslutning om at begynde screening.
ACS fremsatte en kvalificeret anbefaling om, at kvinder skulle have mulighed for at begynde screening i en alder af 40 år og en stærk anbefaling om, at kvinder skulle gennemgå regelmæssig screening mammografi fra 45 år baseret på en analyse af sygdomsbyrde med 5-årige intervaller 23. Analysen bemærkede, at den 5-årige risiko hos kvinder i alderen 45-49 år (0, 9%) svarede til kvinder i alderen 50-54 år (1.,1%) ligesom andelen af tilfælde af brystkræft, der er indfaldende (henholdsvis 10% og 12%). Den 5-årige risiko og andelen af tilfælde af brystkræft var imidlertid lavere hos 40-44-årige (5 – årig risiko, 0, 6%; andelen af tilfælde af brystkræft, 7%). ACS giver en kvalificeret anbefaling om, at kvinder i alderen 40 år og 44 år skal have mulighed for at indlede screening 23.
National Comprehensive Cancer Net .ork anbefaler årlige screeningsmammogrammer fra 40 år for alle kvinder med gennemsnitlig risiko 4., American College of Obstetricians and Gynecologists’ anbefaling om at tilbyde mammografi til kvinder med gennemsnitlig risiko, der begynder i alderen 40 år og at indlede screening senest i alderen 50 år er i overensstemmelse med alle tre store konsensusretningslinjer tabel 1 3 4 23. I betragtning af reduktionen i dødelighed og leveår forlænget ved screening af kvinder fra 40 år, det er passende at begynde at tilbyde screening fra 40 år ved hjælp af fælles beslutningstagning, der involverer en diskussion af de forventede fordele og negative konsekvenser., I betragtning af at forholdet mellem fordel og skade forbedres med alderen, bør kvinder, der ikke har valgt at indlede mammografi i 40 ‘ erne, begynde screening Senest 50 år.
hvor ofte skal screening mammografi udføres hos kvinder med gennemsnitlig risiko?
kvinder med gennemsnitlig risiko for brystkræft bør have screening mammografi hvert 1.eller 2. år baseret på en informeret, delt beslutningsproces, der inkluderer en diskussion af fordele og skader ved årlig og toårig screening og inkorporerer patientværdier og præferencer., Toårig screening mammografi, især efter alder 55 flere år, er en rimelig mulighed for at reducere hyppigheden af skader, så længe patientrådgivning inkluderer en diskussion, der med nedsat screening kommer en vis reduktion i fordelene.
hverken ACS eller US Preventive Services Task Force systematic Revie.identificerede randomiserede forsøg, der direkte sammenlignede årlig med toårig screening. Begge grupper gennemgik imidlertid indirekte bevis fra metaanalyser og observationsstudier., Tabel 4 indeholder et resum of af data fra ACS-gennemgangen, som blev suppleret med yderligere arbejde bestilt til det endelige anbefalingsdokument 2, 23, 26, 32, 44, 45. Disse data tyder på, at kortere screeningsintervaller er forbundet med forbedrede resultater (tydeligst for kvinder yngre end 50 år) og en stigning i tilbagekald og biopsier. Arten af de retrospektive data gør det imidlertid vanskeligt at estimere omfanget af fordele og afvejningen med skader. amerikansk., Forebyggende tjenester Task Force og ACS brugte modelleringsundersøgelser fra Cancer Intervention and Surveillance Modelling Net .ork for at fremsætte deres anbefalinger. Den amerikanske taskforce for forebyggende tjenester bestilte opdaterede modelleringsundersøgelser fra Cancer Intervention and Surveillance Modelling Net .ork, der ikke var tilgængelige på tidspunktet for ACS Revie.Table 5 3 31., Den opdaterede model forudsagde, at årlig screening vil resultere i to yderligere reddede liv afbalanceret mod 82 yderligere biopsier og seks overdiagnostiserede brysttumorer for hver 1.000 kvinder screenet mellem 50 år og 74 år 3 31.
Årlig screening intervaller synes at resultere i mindst antallet af dødsfald af brystkræft, især yngre kvinder, men på bekostning af en yderligere tilbagekald og biopsier., I lyset af dette anbefaler National Comprehensive Cancer Net .ork fortsat årlig screening 4. ACS anbefaler, at kvinder bør tilbydes mulighed for at begynde årlig screening i en alder af 40 år, og at kvinder i alderen 55 år og ældre bør overgangen til screening hvert andet år, eller har mulighed for at fortsætte screening årligt. Begrundelsen for at styre aldersgrupperne forskelligt er, at “screening årligt ser ud til at give yderligere fordele i forhold til toårig screening, især hos yngre kvinder” 23. amerikansk., Forebyggende tjenester Task Force anbefaler fortsat toårig screening i alle aldre baseret på begrundelsen for, at dødelighedsfordelen udvides til cirka 80% af befolkningen med toårig screening, og at der er betydeligt færre skader (f.eks.
klinikere bør indlede en diskussion om hyppigheden af screening, når en kvinde har besluttet at indlede screening., Klinikere og patienter bør deltage i fælles beslutningstagning, der inkluderer en diskussion af afvejningerne mellem fordele og skader og understøtter kvindens beslutning om at vælge screeningsfrekvensen, der opnår afvejningen i overensstemmelse med hendes værdier og bekymringer. En kvinde, der vælger årlig screening, kan lægge større værdi på potentialet for at afværge brystkræftdød og mindre værdi på de mulige skader., En kvinde, der vælger toårig screening, kan være mere bekymret over at opleve de potentielle skader ved screening, end hun handler om den inkrementelle chance for en brystkræftdød, der kunne have været afværget. I betragtning af at fordelen ved hyppigere screening falder hos ældre kvinder, er en hybrid tilgang til screening, hvor en kvinde oprindeligt vælger årlig screening og derefter falder til toårig efter alder 55 år også en rimelig mulighed.
Hvornår skal screening mammografi ophøre?,
kvinder med gennemsnitlig risiko for brystkræft bør fortsætte med at screene mammografi indtil mindst 75 år. Alder alene bør ikke være grundlaget for at fortsætte eller afbryde screeningen. Ud over alderen 75 år bør beslutningen om at afbryde screening mammografi være baseret på en fælles beslutningsproces informeret af kvindens sundhedsstatus og levetid.
mere end en fjerdedel af tilfælde af brystkræft diagnosticeres hos kvinder 75 år og ældre 23, men der er begrænsede data om screening mammografi i denne population. De systematiske Revie andS udført for ACS og USA, Forebyggende tjenester Task Force identificerede ikke randomiserede kliniske forsøg med screening mammografi udført hos kvinder 75 år og ældre. Desuden citerede hverken gennemgang specifikt observationsdata fra undersøgelser af kvinder ældre end 74 år. Selv for kvinder i alderen 70-74 år præsenterede begge anmeldelser kun begrænsede data om screening mammografi 2 24. ACS guidelines paper 23 citerer resultaterne af to observationsforsøg 46 47, der viste en reduktion i brystkræftdødelighed forbundet med mammografisk påvisning af brystkræft hos kvinder 75 år og ældre., For at tackle manglen på klinisk bevis for screening af mammografi hos ældre kvinder brugte både ACS og US Preventive Services Task Force data fra modelleringsundersøgelser for at hjælpe med at informere deres retningslinjer. Den seneste simuleringsundersøgelse, der ikke omfattede kvinder over 74 år, antydede, at kvinder i alderen 70-74 år kan have en reduktion i dødelighed med screening af mammografi, hvis de forbliver ved godt helbred, men ikke hvis de har betydelige komorbiditeter 48., Den tidligere Cancer Intervention and Surveillance Modeling Net .ork modeling study omfattede kvinder op til 84 år og viste fordel 49.den amerikanske taskforce for forebyggende tjenester konkluderede, at det nuværende bevis er utilstrækkeligt til at vurdere balancen mellem fordele og skader ved screening af mammografi hos kvinder 75 år og ældre 3. ACS gav en kvalificeret anbefaling om, at kvinder skulle fortsætte med at screene mammografi, så længe deres generelle helbred er godt, og de har en forventet levetid på 10 år eller længere 23., Denne anbefaling er baseret på begrundelsen for, at når kvinder bliver ældre, konkurrerende dødsårsager sænker fordelen ved screening af mammografi, især hvis kvinder har betydelige komorbiditeter 23 50.
bestemmelse af kandidater til screening af mammografi blandt kvinder over 75 år kræver vurdering af deres generelle helbred og estimering af deres forventede levetid. Mange kvinder på 75 år og ældre er ved godt helbred og kan forventes at leve betydeligt længere end 10 år, og mere end halvdelen af kvinder, der er ældre end 80 år, forventes at leve mere end 10 år 51., Kvinder med en forventet levetid på mindre end 10 år er usandsynligt, at have en mærkbar reduktion af dødelighed fra mammografi-påvisning af tidlig brystkræft, og at der er en betydelig risiko for, ubehag, angst og nedsat livskvalitet på bivirkninger af den behandling, der er usandsynligt, at forlænge deres liv. På trods af den generelle enighed om, at kvinder med mindre end 10 års forventet levetid bør ikke rutinemæssigt modtager screening mammografi 3 4 23 52, kvinder, der er usandsynligt, at en fordel på grund af alvorlige følgesygdomme stadig få screening mammografi 53 54., Selv hos kvinder yngre end 75 år er sundhedsvurdering vigtig for at bestemme hensigtsmæssigheden af screening mammografi, fordi kvinder i alle aldre med alvorlige comorbiditeter sandsynligvis ikke vil drage fordel af screening. Derudover bør screening mammografi ikke udføres på kvinder, der ikke ville vælge yderligere evaluering eller behandling baseret på unormale screeningsresultater., Klinisk vurdering og prædiktive modeller, der kombinerer alder, co-morbiditet, og funktionelle status kan bruges til at identificere kvinder, der kan fortsætte med at drage fordel af screening mammografi (normalt defineret som havende større end 50% sandsynlighed for at overleve 10 år) 55.Der er også forenklede onlineværktøjer, der bruger piktogrammer og viser mulige fordele og skader, der kan hjælpe med beslutningstagning for ældre kvinder, der overvejer screening mammografi. For mere information, se ACOG online brystkræft Screening og behandling ressource oversigt., Konsultation med patientens andre sundhedsudbydere kan også være nyttig.
