KESKUSTELUA
suolitukoksen osuus on noin 20% kaikista kirurginen tunnustukset akuutin vatsan yhdysvalloissa, ja suurin osa näistä on SBO.25 SBO: n etiologia johtuu yleisimmin adhesioneista aiemman elektiivisen vatsa-ja lantioleikkauksen jälkeen. Hernias ja neoplasia ovat seuraavan 2 johtavia syitä rikkaissa maissa, joilla on pieniä määriä infektioita, tulehduksellinen suolistosairaus, suolentuppeuma, ja sappikivien ileus.,26 liimautuva SBO vaikuttaa usein suhteellisen nuoriin potilaisiin ja voi uusiutua potilaan elinaikana. Monet näistä potilaista tarvitsevat operatiivisia toimenpiteitä. Hyödyntämällä NSQIP tiedot, me selvitettiin riskitekijöitä, jotka edistävät sairastuvuutta ja kuolleisuutta aikuisten, jotka edellyttävät joko adhesiolysis tai pieni suolen resektio liima SBO.
useat tutkimukset ovat keskittyneet alaisena alkuperäinen indeksi operaation aikana liima SBO, vastaus konservatiivinen hoito, kirurgisen intervention tarvetta, ja toistumisen.,27-29 Väliä et al29 todettiin, että liima SBO jatkoksi pieni suolen resektio oli todennäköisemmin täydellinen ja vaativat operatiivinen interventio kuin liima SBO seuraava leikkaus umpilisäkkeen, paksusuolen resektio, mahalaukun resektio tai korjaus, tai gynecologic resektio. Väli potilaan viimeisimmät laparotomy ja alkuperäisen sisäänpääsy kiinnikkeistä on laajalti., Sarjassa >2000-potilaalla, joita seurattiin >10 vuoden kuluttua vatsan alueen leikkauksesta, Ellis30 totesi, että 1% potilaista kehitti SBO toissijainen kiinnikkeistä 1 vuoden kuluessa toiminta. Kuitenkin 20 prosentilla potilaista, joille SBO on joskus kehittynyt, diagnoosi tehtiin yli 10 vuotta myöhemmin. Aikaväli tukos taipumus olla enää jälkeen umpilisäkkeen ja herniorrhaphy kuin sen jälkeen, kun paksusuolen ja gynecologic menettelyjä.,
Vaikka korko on vaihteleva riippuen sarja on raportoitu, jopa 30% potilaista esittelee liimalla SBO vaativat operatiivinen interventio.9 myös liiman SBO: n uusiutumisaste alkuperäisen sisäänpääsyn jälkeen ja joko ei-operatiivinen tai operatiivinen käsittely on vaihteleva. Barkan et al31 löytyi 5-vuoden uusiutumisriski on noin 20% seuraavan operatiivisen ja 40% seuraavat nonoperative treatment alkuperäisen jaksot., Landercasper et al15 todettu, että 10% potilaista, joilla on toimintaa ja 17% niistä ole käynnissä operaatio lopulta tarvittava operatiivinen interventio SBO, joiden keskimääräinen seuranta-aika 4,4 vuotta. Nykyiset tiedot voi selittää potilaiden määrä otettu VA sairaaloissa nonoperative hoitoon liima SBO. SBO: n toisen laparotomian osuus kohortissamme oli kuitenkin 10 vuoden aikana 5-6 prosenttia kussakin ryhmässä.
Kuolleisuus SBO on vähentynyt 50%: sta <3% 100 viime vuoden aikana.,15 tätä dramaattista parannusta on edistänyt useat edistysaskeleet, jotka eivät ole olleet toimintakykyisiä. Vuonna 1933, Wangensteen ja Paine32 raportoitu operatiivinen tekniikka etenee pitkän putken kautta jejunum alas pisteen tukos. Tämä helpotti tukkeumaa 80 prosentilla potilaista ilman jatkohoitoa. Tämä tekniikka oli myöhemmin onnistuu nonoperative tekniikka, käyttäen putki, joka oli kulunut nenän kautta.33 suuri pelote laajaa käyttöönottoa tämä tekniikka oli viive kulkua putken mahasta pohjukaissuoleen., Tämä ongelma ratkaistiin vuonna 1978, kun Douglas ja Morrissey34 käytetään ruoansulatuskanavan yläosan tähystys etukäteen putket osaksi ohutsuolen ja siten poistaa viive ohutsuolen purku. Tätä lähestymistapaa käytetään edelleen valituille potilaille. Gowen14 raportoi äskettäin, onnistumisprosentti on 90% seuraavat trial pitkän putken purku 48-72 tuntia.
yksi NSQIP-tietojen ilmeisistä käyttötavoista on verrata VAMC-järjestelmän kokemuksia muiden laitosten ja järjestelmien julkaisemiin raportteihin., Koko 30-päivän kuolleisuus leikkauksen jälkeen for SBO tutkimuksessamme oli 7,3 prosenttia adhesiolysis ja 9,7% pienten suoliston resektio, joka on korkeampi kuin julkaistut hinnat <3% kirjallisuudessa.7-9,12,15 Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että VA koostuu vanhemmat aikuiset (keski-ikä 65-66 vuotta tässä tutkimuksessa), jotka ovat todennäköisesti kärsivät lääketieteellinen perussairaus verrattuna ei-VA potilaat, joilla on SBO ja myös siitä, että monet sarjan raportti sairaalassa kuolleisuus, mutta ei 30-päivän kuolleisuus., Samoin 37% kuolleisuus seuraavat adhesiolysis ja 47% kuolleisuus seuraava pieni suoliston resektiota varten SBO VA-potilailla on hieman korkeampi kuin, mutta verrattavissa, hinnat raportoitu viime kirjallisuus ei-VA-keskukset (18%-30% seuraavat adhesiolysis ja 22%-40% seuraavat pienet suolen resektio), kun edellä mainitut ikä-ja liitännäissairauksia tekijät otetaan huomioon.7-9,12,15 Todellakin, yli 60% nykyisestä VA väestö tutki putosi korkein riski-indeksi luokat,3-5 jossa ennustettu kuolleisuus on 40% 56% ja ennustettu kuolleisuus on 6%: sta 24%.,
yleisin komplikaatioita havaittiin tässä sarjassa sekä adhesiolysis ja pieni suolen resektio ryhmät seuraavat kirurginen hoito SBO olivat keuhkokuume, pitkäaikainen lamaantuminen, vika vieroittaa hengityslaitteesta varten >48 tuntia, suunnittelemattomia intubaatio, pinnallinen haavan infektio, virtsatieinfektio, systeeminen sepsis, ja haavan aukeaminen. Pitkäaikainen ileus on yleisin komplikaatio raportoitu monissa tutkimuksissa leikkaus SBO.,3-5,7-9,12 useammin keuhkokuume, suunnittelemattomia intubations, ja vika vieroittaa hengityslaitteesta on todennäköisesti toissijainen lisääntynyt ikä VA potilasryhmässä ja lisääntynyt tupakoinnin yleisyyden verrattuna ei-VA väestön SBO. Kuten edellä todettiin, NSQIP: n käyttämät tiedonkeruumenetelmät ovat kuitenkin huomattavasti luotettavampia kuin muissa raporteissa.,
sukupolven 30 päivän sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskiä malleja asteittainen logistinen regressioanalyysi tarjoaa tietoa suhteellinen vaikutus merkittäviä riskitekijöitä mitattuna asiaa kertoimet suhdeluvut. Pätevyys jotkut mahdolliset riskitekijät sisällytetty NSQIP tutkimuksen suunnittelu on vahvistanut tämän tutkimuksen, kun taas toiset eivät ennustaa haittavaikutuksia., Preoperatiivinen tekijöiden ennustavan leikkauksen jälkeinen sairastuvuus mukana historian CHF, aivoverenkiertohäiriön neurologisia alijäämä, historia krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, preoperatiivinen WBC <4500/mm3, riippuvainen toiminnallinen terveydentila, preoperatiivinen kreatiniini >1,2 mg/dL, ja iän (vuosikymmeniin). Myös kontaminoituneen tai infektoituneen haavan luokitus ja ASA-luokituksen eteneminen ennakoivat sairastuvuutta., Ohutsuolen resektio pelkään adhesiolyysiin verrattuna ennakoi myös sairastuvuutta.
ennen Leikkausta tekijöitä, jotka selvästi vaikuttavat havaittu kuolleisuus ovat historian levitetään syöpä, leikkausta hematokriitti <38%, preoperatiivinen natrium >145 mmol/L, preoperatiivinen kreatiniini >1,2 mg/dL, hengenahdistus, ja iän (vuosikymmeniin). Kuolleisuutta ennustavia intraoperatiivisia tekijöitä ovat pitkälle edennyt ASA-Luokka sekä saastuneen tai infektoituneen haavan luokitus., Suurentunut valkosolujen määrä ei ollut riippumaton ennustava sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskitekijä. Havainto, että kohonnut VALKOSOLUJEN esiintyi useammin tapauksissa, joissa adhesiolysis kuin resektio korostaa epäluotettava luonne leukosytoosi erottaa tulehdus ja infektio. Leukosytoosin puute ei poista tarvetta suolen resektioon SBO-potilailla.
mahdolliset riskit of nonoperative hallinta SBO ovat suolen kuristaminen, kuolio, ja myöhemmin vatsakalvon ja systeeminen sepsis. Suolen kuristumisesta ei ole luotettavia kliinisiä tai laboratorioarvoja., Seurauksena, ensisijainen tavoite potilailla, joilla esiintyy kanssa SBO on diagnosoida, onko kuristaminen on selvästi läsnä tai kun sen läsnäoloa ei voida luotettavasti sulkea pois. Yksi rajoitus NSQIP tiedot on, että tietoja ei tili vaikutus nonoperative hallinta lähestymistapoja SBO. Se NSQIP tarkoituksena oli kerätä tietoja monenlaisia suuria kirurgisia toimenpiteitä, ja se ei ole ollut käytännön sisällyttää vaihtoehtoisia nonsurgical hoito tiedot tietokantaan.,
toinen rajoitus on, että NSQIP tietoja ei erotella ne potilaat, joilla preoperatiivinen kuvantaminen testit, osoittaa täydellinen versus osittainen tukkeuma tai havainnot viittaavat suoliston kuolion (eli pneumatosis intestinalis). Kolmas rajoitus on kyvyttömyys rakentaa erillisiä regressiomalleja adhesiolyysille ja ohutsuolen resektioryhmille. NSQIP-tietokannan otoskoko kokonaisuudessaan, vaikkakin suuri, sallii vain rajallisen arvion haittavaikutusten todellisesta riskistä joissakin menettelyissä.,
neljäs rajoitus on, että nämä tiedot eivät salli syrjintää joukossa mahdollisia syitä pieniä suolen resektio. Että on, potilailla, joilla brutto perforaatio voi selittää suhteellisesti enemmän sairastuvuutta ja kuolleisuutta kuin potilaat, jotka joko tehdään pieni suoliston resektiota varten nonperforated, mutta iskeeminen, ohutsuolen tai ne, joiden suolen vaurioitui adhesiolysis mutta ei muuten epänormaalia., Samoin, tiedot niiden nykyisessä muodossa ei salli niiden tunnistaminen vuotoja tai enterocutaneous fisteleitä, koska jokainen näyte NSQIP tietokanta voidaan valita vain perustuu yhden diagnoosin koodi (tässä tapauksessa, SBO). Muut muuttujat, korkoa, joka voi vaikuttaa hoitopäätöksiin ja siten tuloksia, mutta niitä ei ole saatavilla NSQIP tietokanta sisältää ennen leikkausta kuume, fyysisiä löydöksiä (epäillään peritoniitti), ja viive aloittamista operatiivinen hoito. Näin tunnistamme mahdollisuudet valinta puolueellisuus.,
viidennen rajoitus on se, että on olemassa satunnaisia epätarkkuuksia tiedonkeruu (esimerkiksi luokitteluvirheen 16% suolen resektio tapauksissa kuin ”puhdas”). NSQIP tunnustaa tämän ja toimintahuoneiden henkilökuntaa pyritään valistamaan tässä asiassa.
yleinen rajoitus tekemässä tutkimusta VA järjestelmä on, että väestö koostuu pääasiassa vanhempia miehiä, joilla on usein useita samanaikaisia sairauksia ja suhteellisen alhainen sosioekonominen asema verrattuna koko väestön suuri., NSQIP-tietokannan kasvaessa johdettujen mallien tilastovoima on kuitenkin kasvanut. Yksi suurista vahvuuksista NSQIP on, että se on nykyinen, jatkuvasti laajeneva tietokanta kyky tahdissa usein muutosten ja kehitysten kirurginen tekniikka ja potilaan hoitoa. Mahdollinen luonne tiedonkeruu-ja käyttää edistyksellistä tilastollisen mallinnuksen avulla voimme paremmin ennustaa kyky meidän potilaat voivat sietää ehdotti toimintaa ja tuottaa uusia hypoteeseja parantunut ennen leikkausta ja leikkauksen hoitoa., NSQIP-menetelmä otetaan parhaillaan käyttöön muissa kuin VAMC-sairaaloissa. Tulevissa raporteissa olisi paljastettava, ovatko VA NSQIP-tiedot yleistettävissä muihin sairaalapopulaatioihin.
kuudes ja viimeinen kritiikki NSQIP tietokanta on ollut, että 123 VAMCs edistää tietokannan vaihtelevat suuresti koon ja toiminnan volyymin suoritetaan vuosittain. Esimerkiksi, vain 4 VAMCs suorittaa >140 suuria kirurgisia tapauksia kuukaudessa., Jotkut ovat olettaneet, että paremmat kirurgiset tulokset saavutetaan sairaaloissa, joissa on suuremmat kirurgiset määrät.35-38 Kuitenkin Khuri et al39 äskettäin analysoitiin suhdetta kirurginen volyymi ja tulos 8 yleisesti suoritetaan operaatioita väli monimutkaisuus VAMCs. He huomasivat, että ei ollut tilastollisesti merkittäviä yhdistysten välillä menettely tai erikoisuus tilavuus ja 30-päivän kuolleisuus mitään toimintaa analysoidaan., Vaikka nämä havainnot täytyy olla validoitu muiden ulkopuolella VAMC järjestelmä, se tukee väitettä, että kirurginen tilavuus yksittäisten VAMCs on erittäin epätodennäköistä olla tarkka mitta laatu leikkaus suoritetaan.
sairastuvuutta ja kuolleisuutta malleja esitellään tässä antaa käsityksen suhteellinen merkitys eri leikkausta ja leikkauksen tapahtumia. Kertoimet suhdeluvut ja riski-indeksi arvot ovat erilaisia tapoja arvioida riskiä 30 päivän sairastuvuutta ja kuolleisuutta kunkin yksittäisen ennen leikkausta ja leikkauksen muuttuja., Kuitenkin se etu, leikkauksen riski-indeksit on kyky helposti summa pisteen arvot ja helposti määrittää todennäköisyys 30 päivän sairastuvuutta tai kuolleisuutta (Taulukko 6). Tämä on kätevä työkalu kliinikoille. 30 päivän sairastavuuden ja kuolleisuuden laskennalliset postoperatiiviset riskindeksit voivat olla hyödyllisiä perioperatiivisen testauksen ja tukihoidon kohdentamisessa riskipotilaille. Tulevia prospektiivisia tutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan testata tämän äskettäin kehitetyn riskiaineindeksin yleistettävyyttä muihin näytteisiin., Vaikka on totta, että jotkin potilaan riskitekijät eivät ole muokattavissa, kuten steroidien käyttö, terveydentila, levittää syöpä ja keuhkoahtaumatauti, monet ennen leikkausta ja leikkauksen tekijät tunnistetaan NSQIP voidaan muuttaa. Preoperatiivinen nesteen elvytys potilailla, joilla on korkea seerumin kreatiniinipitoisuus, trombosyyttien ja jääplasman verensiirtoa potilaille, joilla on alhainen verihiutaleiden tasoa tai pitkäaikainen protrombiinin kertaa, ja ehkäisy leikkauksen haavan saastuminen ovat joitakin tekijöitä on tunnistettu tärkeää ehkäistä sairastuvuutta ja kuolleisuutta., Odotamme, että analyysit, kuten ne suoritetaan tässä tutkimus tuottaa hypoteeseja, joiden pohjalta tulevaisuuden tutkimuksissa, joiden tarkoituksena on vähentää riskiä haittavaikutuksia.
