a VITA
bélelzáródás számlák mintegy 20% – a az összes sebészeti felvételi akut has, az Egyesült Államokban, de a legtöbb ezek SBO.25 az SBO etiológiája leggyakrabban a korábbi elektív hasi és kismedencei műtét utáni adhézióknak tulajdonítható. Sérv, illetve neoplasia a következő 2 fő oka a gazdag országokban, kisebb hozzájárulások, a fertőzések, a gyulladásos bélbetegségek, bélbetüremkedés, valamint epekő ileus.,26 a tapadó SBO gyakran viszonylag fiatal betegeket érint, és a beteg élettartama alatt is visszatérhet. Sok ilyen beteg operatív beavatkozást igényel. NSQIP adatok felhasználásával megvizsgáltuk azokat a kockázati tényezőket, amelyek hozzájárulnak az adhéziolízist vagy a vékonybél reszekciót igénylő felnőttek morbiditásához és mortalitásához az SBO ragasztó esetében.
számos tanulmány az eredeti index műveletnek a ragasztó SBO lefolyására gyakorolt hatására, a konzervatív kezelésre adott válaszra, a sebészeti beavatkozás szükségességére, valamint a megismétlődésre összpontosított.,27-29 Matter et al29 megállapította, hogy a ragasztó SBO egy korábbi vékonybél reszekció után nagyobb valószínűséggel teljes, és operatív beavatkozást igényel, mint egy ragasztó SBO az appendectomia, a vastagbél reszekció, a gyomor reszekció vagy javítás vagy a nőgyógyászati reszekció műtétét követően. A beteg legutóbbi laparotómiája és az adhéziók kezdeti befogadása közötti intervallum széles körben elterjedt., Egy sor >2000 beteg követte a >10 évvel a hasi műtét után, Ellis30 megjegyezte, hogy a betegek 1% – ánál alakult ki SBO másodlagos összenövések 1 éven belül a műtét. Azonban a betegek 20% – ánál, akik valaha is kifejlesztették az SBO-t, több mint 10 évvel később diagnosztizálták a diagnózist. Az elzáródás időtartama általában hosszabb volt az appendectomia és herniorrhaphy után, mint a colorectalis és nőgyógyászati eljárások után.,
bár az arány a jelentett sorozattól függően változó, a tapadó SBO-val rendelkező betegek legfeljebb 30% – A igényel operatív beavatkozást.9 a kezdeti befogadás és a ragasztó SBO nem műtéti vagy operatív kezelése után a kiújulás aránya is változó. A Barkan et al31 a kezdeti epizódok nem operatív kezelését követően körülbelül 20%-os, a kezdeti epizódok nem operatív kezelését követően pedig 40% – os 5 éves kiújulási arányt talált., A Landercasper et al15 arról számolt be, hogy a műtéten átesett betegek 10%-a, A nem operált betegek 17% – a végül operatív beavatkozást igényelt az SBO esetében, átlagos követési idő 4, 4 év. A jelenlegi adatok nem számolhatják el a VA kórházakban a ragasztó SBO nem operatív kezelésére befogadott betegek számát. Azonban az SBO második laparotómiájának aránya kohorszunkban egy 10 éves időszak alatt 5-6% volt minden csoportban.
az SBO mortalitása 50% – ról <3% – ra csökkent az elmúlt 100 évben.,15 a nem operatív irányítás számos előrelépése hozzájárult ehhez a drámai javuláshoz. 1933-ban Wangensteen és Paine32 egy olyan operatív technikát jelentett, amellyel egy hosszú csövet a jejunumon keresztül az obstrukció pontjáig haladtak. Ez a betegek 80% – ánál enyhítette az elzáródást további kezelés nélkül. Ezt a technikát később egy nem operatív technikával hajtották végre, az orron áthaladó cső felhasználásával.33 ennek a technikának a széles körű elfogadásához a legfontosabb elrettentő tényező a cső áthaladásának késleltetése a gyomorból a duodenumba., Ennek a problémának a leküzdésében 1978-ban, amikor Douglas Morrissey34 használt felső gastrointestinalis endoszkópia, hogy előre a csövek a vékonybél, ezáltal megszünteti a késedelem a vékonybél dekompressziós. Ezt a megközelítést továbbra is használják a kiválasztott betegek számára. A gowen14 nemrégiben 90% – os sikerességi arányt jelentett a hosszú cső dekompressziójának 48-72 órás kísérletét követően.
az NSQIP-adatok egyik nyilvánvaló felhasználása a VAMC-rendszer tapasztalatainak összehasonlítása más intézmények és rendszerek által közzétett jelentésekkel., Az SBO-val végzett műtétet követő 30 napos halálozási arány vizsgálatunkban az adhéziolízis esetében 7, 3%, a vékonybél reszekció esetében pedig 9, 7% volt, ami magasabb, mint a szakirodalomban közzétett <3%.7-9, 12, 15 ez valószínűleg annak a ténynek köszönhető, hogy a VA áll az idősebb felnőttek (átlagéletkor 65-66 év ebben a vizsgálatban), akik nagyobb valószínűséggel szenvednek orvosi társbetegségek, mint a nem VA betegek SBO, valamint az a tény, hogy sok sorozat jelentést kórházi halálozás, de nem 30 napos mortalitás., Hasonlóképpen, egy 37% – os előfordulás aránya következő adhesiolysis 47% morbiditás arány következő vékonybél resectio az SBO a VA betegek valamivel magasabb, de hasonló, árak számolt be a legújabb szakirodalomban a nem-VA központok (18%-30% – kal következő adhesiolysis 22%-40% következő vékonybél resectio), ha a fenti korhatár comorbidity tényezők figyelembe venni.7-9,12, 15 valójában a vizsgált jelenlegi VA-populáció több mint 60% – a a legmagasabb kockázati indexosztályba esett,3-5, ahol az előrejelzett morbiditási Arány 40-56%, a várható halálozási arány pedig 6-24%.,
Az ebben a sorozatban megfigyelt leggyakoribb szövődmények mind az adhéziolízis, mind a vékonybél reszekciós csoportokban az SBO sebészeti kezelését követően tüdőgyulladás, hosszan tartó ileus, a >48 óra, nem tervezett intubáció, felületes sebfertőzés, húgyúti fertőzés, szisztémás szepszis és sebdehiszencia voltak. Az elhúzódó ileus a leggyakoribb szövődmény, amelyet az SBO műtétének számos tanulmányában jelentettek.,3-5,7-9,12 a pneumonia, a nem tervezett intubációk és a ventilátorból történő elválasztás elmulasztása valószínűleg másodlagos a VA betegpopuláció megnövekedett életkorához és a dohányzás gyakoribb előfordulásához képest az SBO nem VA populációjához képest. Amint azonban korábban rámutattunk, az NSQIP által használt adatgyűjtési módszerek különösen megbízhatóbbak, mint más jelentésekben.,
a 30 napos morbiditási és mortalitási kockázati modellek fokozatos logisztikus regressziós analízissel történő generálása információt nyújt a jelentős kockázati tényezők relatív hatásáról a vonatkozó odds-arányok alapján mérve. Az NSQIP vizsgálati tervében szereplő néhány feltételezett kockázati tényező érvényességét ez a tanulmány megerősítette, míg mások nem tudták megjósolni a nemkívánatos eseményeket., Preoperatív prediktív tényezők a posztoperatív morbiditás tartalmazza a történelem, CHF, cerebrovascularis a neurológiai deficit, a történelem, a krónikus obstruktív légúti betegség, preoperatív WBC <4500/mm3, függő funkcionális egészségügyi állapota, preoperatív kreatinin >1.2 mg/dL, illetve életkor előrehaladtával (évtizedek óta). Intraoperatívan, szennyezett vagy fertőzött sebosztályozás és az ASA-besorolás előrehaladása szintén a morbiditás előrejelzését jelentette., Végül, a vékonybél reszekció végrehajtása az önmagában alkalmazott adhéziolízishez képest szintén előrejelezte a morbiditást.
a megfigyelt halálozási arányt egyértelműen befolyásoló preoperatív tényezők közé tartozik a disszeminált rák, a preoperatív hematokrit <38%, preoperatív nátrium >145 mEq/L, preoperatív kreatinin >1, 2 mg/dL, dyspnea, és a kor előrehaladtával (évtizedekben). A halálozást előrejelző intraoperatív tényezők közé tartozik a fejlett ASA osztály, valamint a szennyezett vagy fertőzött sebosztályozás., Az emelkedett WBC nem volt független prognosztikai kockázati tényező a morbiditás és mortalitás szempontjából. Az a megállapítás, hogy az emelkedett WBC gyakrabban fordult elő adhéziolízis esetén, mint a reszekció, hangsúlyozza a leukocitózis megbízhatatlan jellegét a gyulladás és a fertőzés megkülönböztetésében. A leukocitózis hiánya nem szünteti meg a bélrezekció szükségességét az SBO-ban szenvedő betegeknél.
az SBO nem operatív kezelésének potenciális kockázata a bél megfojtása, nekrózis, valamint az azt követő peritoneális és szisztémás szepszis. Nincsenek megbízható klinikai vagy laboratóriumi jelek a bél megfojtására., Ennek eredményeként az SBO-val rendelkező betegek elsődleges célja annak diagnosztizálása, hogy a fojtogatás egyértelműen jelen van-e, vagy ha jelenlétét nem lehet megbízhatóan kizárni. Az NSQIP-adatok egyik korlátozása az, hogy az adatok nem tudják figyelembe venni az SBO nem operatív kezelési megközelítéseinek hatását. Az NSQIP-et arra tervezték, hogy adatokat gyűjtsön a főbb sebészeti eljárások széles skálájáról, és nem volt praktikus alternatív nem sebészeti terápiás adatokat beépíteni az adatbázisba.,
a második korlátozás az, hogy az NSQIP adatok nem különböztethetik meg azokat a preoperatív képalkotó tesztekkel rendelkező betegeket, amelyek teljes vagy részleges elzáródást jeleznek, vagy a bél nekrózisára utaló megállapításokat (azaz pneumatosis intestinalis). A harmadik korlátozás az, hogy nem lehet külön regressziós modelleket kialakítani az adhéziolízis és a vékonybél reszekciós csoportok számára. Az NSQIP adatbázis egészének mintamérete, bár nagy, csak korlátozott becslést tesz lehetővé a káros eredmények tényleges kockázatáról bizonyos eljárások esetében.,
a negyedik korlátozás az, hogy ezek az adatok nem teszik lehetővé a vékonybél reszekció lehetséges okai közötti megkülönböztetést. Ez a betegek bruttó fogazat lehet figyelembe arányosan több a morbiditás, mortalitás, mint a betegek, akik sem mennek vékonybél resectio a nonperforated, de ischaemiás, vékonybél, vagy azok, akiknek a bél közben megsérült adhesiolysis, de egyébként nem kóros., Hasonlóképpen, a jelenlegi formájukban szereplő adatok nem teszik lehetővé a szivárgások vagy az enterokután fistulák azonosítását, mivel az NSQIP adatbázisból származó minden mintát csak egyetlen diagnosztikai kód alapján lehet kiválasztani (ebben az esetben az SBO). Az NSQIP adatbázisában nem található egyéb, a kezelési döntéseket esetlegesen befolyásoló, és ezért az eredmények szempontjából fontos változók közé tartozik a preoperatív láz, a fizikai eredmények (feltételezett peritonitis), valamint az operatív terápia megkezdésének késleltetése. Így felismerjük a kiválasztási elfogultság lehetőségét.,
az ötödik korlátozás az a tény, hogy az adatgyűjtésben alkalmanként pontatlanságok vannak (például a bélrezekciós esetek 16% – ának “tiszta”besorolása). Az NSQIP ezt elismeri, és folyamatban van a műtő személyzetének oktatása ebben a kérdésben.
a VA Rendszerben végzett kutatások általános korlátozása az, hogy a populáció túlnyomórészt idősebb férfiakból áll, akiknek gyakran több társbetegsége van, és viszonylag alacsony társadalmi-gazdasági státusszal rendelkeznek a nagy népességhez képest., Az NSQIP adatbázis növekedésével azonban a származtatott modellek statisztikai ereje nőtt. Az NSQIP egyik nagy erőssége, hogy egy aktuális, folyamatosan bővülő adatbázis, amely képes lépést tartani a sebészeti technika és a betegellátás gyakori változásaival és fejlődésével. Az adatgyűjtés és a kifinomult statisztikai modellezés alkalmazásának várható jellege lehetővé teszi számunkra, hogy jobban megjósoljuk betegeink azon képességét, hogy tolerálják a javasolt műveleteket, és új hipotéziseket generáljunk a jobb preoperatív és intraoperatív ellátáshoz., Az NSQIP módszertan jelenleg bevezetésre kerül a nem VAMC kórházakba. A jövőbeli jelentéseknek fel kell tárniuk, hogy a VA NSQIP-adatok felhasználásával elért következtetések általánosíthatók-e más kórházi populációkra.
az NSQIP adatbázis hatodik és egyben utolsó kritikája az volt, hogy az adatbázishoz hozzájáruló 123 Vamc-k mérete és az évente végrehajtott műveletek mennyisége nagymértékben változik. Például a VAMCs-k közül csak 4 végez >140 fő sebészeti esetet havonta., Egyesek feltételezték, hogy jobb sebészeti eredményeket érnek el nagyobb sebészeti volumenű kórházakban.35-38 Khuri et al39 azonban a közelmúltban elemezte a sebészeti térfogat és az eredmény közötti kapcsolatot a VAMCs köztes komplexitású 8 gyakran végrehajtott műveletében. Megállapították, hogy a vizsgált műveletek egyikében sem volt statisztikailag szignifikáns összefüggés az eljárás vagy a speciális mennyiség és a 30 napos halálozási arány között., Bár ezeket a megállapításokat a VAMC rendszeren kívül más személyeknek is validálniuk kell, támogatja azt az állítást, hogy az egyes VAMCs-eknél a sebészeti térfogat valószínűleg nem pontos mércéje az elvégzett műtét minőségének.
az itt bemutatott morbiditási és mortalitási modellek betekintést nyújtanak a különböző preoperatív és intraoperatív események relatív jelentőségébe. Az esélyarányok és a kockázati indexértékek különböző módon becsülik meg a 30 napos morbiditás és mortalitás fokozott kockázatát minden egyes preoperatív és intraoperatív változó esetében., A posztoperatív kockázati indexek előnye azonban az, hogy a pontértékek könnyen összegezhetők, és könnyen meghatározható a 30 napos morbiditás vagy mortalitás valószínűsége (6.táblázat). Ez egy praktikus eszköz a klinikusok számára. A 30 napos morbiditás és mortalitás számított posztoperatív kockázati mutatói hasznosak lehetnek a perioperatív vizsgálat és a szupportív kezelés célzásában a magas kockázatú betegek számára. Jövőbeli prospektív vizsgálatokra van szükség az újonnan kifejlesztett kockázati index általánosíthatóságának teszteléséhez más mintákra., Bár igaz, hogy egyes betegek kockázati tényezői nem módosíthatók, mint például a szteroid használat, az egészségi állapot, a disszeminált rák és a krónikus obstruktív tüdőbetegség, az NSQIP által azonosított preoperatív és intraoperatív tényezők közül sok megváltoztatható. Preoperatív folyadék újraélesztés a betegek magas szérum kreatinin szint, thrombocyta, friss fagyasztott plazma transzfúzió a betegek alacsony vérlemezkeszám, vagy megnyúlt protrombin alkalommal, megelőzés intraoperatív seb szennyeződés, néhány tényezőt azonosított fontos, hogy megakadályozzák a morbiditás, mortalitás., Arra számítunk, hogy az olyan elemzések, mint amilyeneket a jelen tanulmányban végeztek, hipotéziseket szolgáltatnak, amelyek alapján a jövőbeni vizsgálatok a káros eredmények kockázatának csökkentésére irányulnak.
