추상
배경:의 발생을 방광암으로 예상되고 61,420 미국에서 2006 년,그리고 비율이 증가와 함께 노후화 인구입니다. 연구에 따르면 혈뇨 평가의 6%~12%는 urothelial carcinoma(UC)및 상부 기관 종양의 진단을 산출합니다., 이 상관 관계는 미국에서 연간 50 만~1,000,000 건의 혈뇨 평가로 변환되며,매년 5 억~10 억 달러의 해당 비용이 발생합니다. 지 않기 때문에 연구를 보면서의 경제적 피해액은 혈뇨 평가,우리의 경험과 현재 권장 진단 접근 방식 및 보고서 관련된 의료비와 관련된 혈뇨 평가에 우리의 기관입니다.
방법:회고전 검토를 수행했 744 연속은 환자가 평가에 대한 총 또는 미세한 혈뇨., 이 환자들 중 373 명의 환자가 방광경 검사와 CT urogram 을 받았고 핵 매트릭스 단백질 -22(NMP-22)검사와 세포학을 위해 소변을 채취했다. 2006 년 1 월 1 일 현재 메디 케어 환급율은 위의 각 양식에 대해 획득되었습니다. McNemar 테스트는 민감도와 특이성의 쌍별 비교를 위해 사용되었습니다.
결과:를 통해 나누는 직접적인 의료 비용을 각각의 형식으로 관찰된 감도,우리가 결정되는 당 비용의 진단 NMP-22($39.82),세포학($54.96),방광경($430.14)및 CT urogram($989.06)., 시키는 발견되었을 보다 더 민감한 CT 스캔,세포학,그리고 NMP-22 의 진단에서 UC(P<0.05),와 결합을 시키는 다른 테스트 굴복 없이 통계적으로 크게 개선에서 감도가 있습니다.
결론:우리는 재정적 인 비용면에서 혈뇨의 일과가 중요하지 않다는 것을 보여 주었다. 우리의 특정 환자 시리즈에서 방광경 검사는 96%의 민감도와 97%의 특이성으로 UC 진단에 가장 효과적인 양상으로 입증되었습니다., 지만 이미징의 중요한 부분이 상부 기관 평가,개발 및 사용의 더 나은 요 마커를 보완 할 수 있습니다 덜 비싼 이미지 형식과 더 적은 방사선 노출이 있습니다.
키워드:Urothelial 암,NMP-22 일 CT urogram,비용 비교
대응:S. 루이스 리우 보스턴대학교 약학과,병리학,720 해리슨 애비뉴,Boston,MA02118,[email protected]
인용하는 이 문서에서:Berookhim BM,세티로,총리 CC,Cui J,리우 LS., 혈뇨에 대한 평가를받는 환자에서 요로 암종의 검출에 사용 된 진단 양식의 비용 비교. 의이즈. 언론에서. 도이:10.3834/uij.1939-4810.2008.12.01
소개
방광암은 하나의 가장 일반적인 비뇨기과 암으로 추정된 부각의 61,420 미국에서 2006. 그것은 남성에서 네 번째로 흔한 암이며 여성에서 9 번째로 흔한 암입니다. 60 세 이상의 환자에서 약 80%의 사례가 진단되는 노인 질환입니다., 가장 흔하게 나타나는 증상은 혈뇨이며,일반적으로 간헐적,거시적(총체적)또는 현미경 적이며 통증이 없습니다. 연구에 따르면 혈뇨 평가의 6%~12%가 urothelial carcinoma(UC)의 진단을 산출합니다.혈뇨 평가의 중요성은 중요한 비뇨기과 질환의 징후로 인해 잘 확립되어 있습니다. 미국 비뇨기과 학회 최고의 실천지침에 대한 평가의 미세 혈뇨의 사용을 권장합니다 상관 영상,방광경검사,소변 및 세포학에서 위험 요소를 가진 환자를 위한 UC., Nuclear matrix protein-22(NMP-22)와 같은 요로 마커뿐만 아니라 혈뇨의 평가에 유용성을 보여주었습니다. 이 모든 것에도 불구하고,Rodgers 등이 수행 한 혈뇨 평가와 관련하여 문헌에 대한 광범위한 검토. 없음을 나타냅니다 하나의 연구를 날짜를 해결했는 완전한 진단 프로세스에 대한 혈뇨 어느 때보다 높아지고 있는 연구 평가의 효과 이러한 진단 알고리즘,그리고 마지막으로,재정적인 비용가 조사되었습니다.,
첫 번째 프레젠테이션의 총 혈뇨 또는 여러 개의 에피소드는 미세한 혈뇨 보증 전체 비뇨 평가(상관 영상,방광경검사,소변 및 세포학)때문에 표시의 잠재적으로 중요한 비뇨기과 질병이 있습니다. CT 스캔은 종종 선택의 상부 영역 이미징 양상으로 사용됩니다. NMP-22 에 대한 검사를 포함한 비뇨기 바이오 마커 분석법은 UC 의 진단에도 유용함이 입증되었습니다. 추정 된 500,000~1,000,000 혈뇨 평가는 uc 의 진단을 산출하는 비율 때문에 연간 수행됩니다., 가정 CT 스캔,cystoscopies,소변 cytologies 수행되고에서 얻은 모든 환자,우리가 추정하는 직접적인 의료 비용에 대한 평가의 혈뇨를 사$518 백만$1.04billion per year in the United States. 이 연구에서,우리는 평가의 경험과 현재 진단 접근 방식 및 직접적인 의료 비용과 관련된 평가의 혈뇨에서 도시의 인구,평가,감도,특이성 및 비용 효과를 높일 수 있습니다.,
우리가 수행한 회고전의 리뷰 744 연속적인 환자들은 초기 평가를 위한 총 또는 미세한 혈뇨에서 우리 기관에서는 1999 년 April2005. 미세 혈뇨에 의해 정의된 미국 비뇨기과 학회 최고의 실천 지침을 3 개 이상 적혈구 per 고 전력 분야에 미세한 평가에서 2 개의 3 소변 표본이 있습니다. 이 환자들에 대한 임상 데이터는 기관 검토위원회가 승인 한 혈뇨 데이터베이스의 차트 및 질의에 대한 검토를 통해 얻어졌습니다., 의 744 개인 373 연속은 환자를 시키,CT urogram,그리고 소변 표본을 전송한 세포학 및 NMP-22 포함되었을 위한 분석입니다. 다른 연구(신장 초음파,정맥 내 pyelogram(IVP),MRI 등)필요에 따라 수행되었다. 2006 년 1 월 1 일 현재 메디 케어 환급율은 이러한 각 양식에 대한 직접 의료 비용의 기준으로 사용되었습니다. 세포학은 voided 또는 barbotaged 표본 중 하나에서 수집 된 반면 NMP-22 는 voided 표본에서만 수집되었습니다.,
세포학 결과는 우리 기관의 직원 병리학 자에 의해보고되었습니다. “양성”으로보고 된 세포학 결과 만이 UC 에 대해 양성으로 정의되었다. 다른 모든 결과,의 부족을 포함하여 종양 세포 불규칙,의심스러운,중간,또는 심한 발육 이상,정의로 부정적인 결과입니다. NMP-22 에 대한 양의 값을 10U/ml 보다 크거나 같게 설정 하였다. CT urograms 는 우리 기관의 직원 방사선 의사에 의해 해석되었습니다.
결과
우리의 분석에는 373 명의 환자가 포함되었습니다(표 1)., 인구의 중간 연령은 52 세 였고 18 세에서 87 세 사이의 범위 였고 209 명의 환자는 남성이었고 164 명은 여성이었다. 373,157 명의 환자 중 총 혈뇨가 있었고 216 명의 환자는 미세 혈뇨가있었습니다. 131 환자의 역사를 담배 사용,19 의 역사를 가지고 전립선암(13 을 가진 환자,방사선 치료 2 와 전립선,1 와 근접)및 21 환자 가 이전에 돌 역사입니다.
UC 는 26 명의 환자(7%;남성 20 명,여성 6 명)에서 최종 진단이었다. 신장 골반에는 방광 UC 가 25 건,uc 가 1 건이있었습니다., 이러한 결과는 또한 등급 및 단계에 따라 계층화되었다(표 2 및 표 3). 이 환자들 중 24 명은 총 혈뇨와 2 명은 미세한 혈뇨로 나타났다. 1 년에 20 팩 또는 그 이상의 역사를 가진 9 명의 흡연자가 있었고 나머지는 비 흡연자였습니다. 19 명의 환자가 60 세 이상이었다.
남아있는 진단을 포함석(68 환자)양성 전립선 비대(34),방광염(18),요로 감염(16),전립선암(3),nephrogenic 선종(1),주혈 흡충 방광의(1),urachal 선(1),idiopathic 혈뇨(231)., 환자와 함께 제시 주혈 흡충은 부정적인 세포학 및 NMP-22 는 반면,환자 urachal 선었다 전형적인 세포학 및 부정적인 NMP-22 결과입니다.
UC 의 진단에서 방광경 검사의 민감도와 특이도는 각각 96%와 97%였다(표 4). 이는 세포학(27%),NMP-22(73%)및 CT urogram(62%)의 민감도보다 우수했다. 차이에서 감도를 위해 CT urogram(P=0.003),NMP-22 일(P=0.0339)및 세포학(P=<0.0001)는 통계적으로 중요한과 비교했을 때 시키., 그러나,각각의 단일 시험들 사이에서 특이성에 통계적으로 유의 한 차이는 없었다. 방광경 검사만으로는 우리 샘플에서 방광 UC 의 사례를 놓치지 않았습니다. 상부 기관의 단일 UC 는 NMP-22 를 제외한 모든 양상에 의해 누락되었습니다. 소변 세포학은 우리 샘플에서 uc100%의 시간을 나타내는 긍정적 인 결과와 함께 가장 구체적인 진단 양식이었습니다. 마찬가지로 긍정적 인 예측 값도 100%였으며 UC 의 사례를 확인하는 데있어 가능한 유틸리티를 나타냅니다. NMP-22 와 CT urogram 은 각각 76%와 98%의 특이성을 가졌다., CT urogram 은 또한(표 5)에 열거 된 바와 같이 다른 병리학에 대한 진단을 산출했다.
의 조합을 시키는 다른 테스트 굴복 없이 통계적으로 크게 개선에서 감도를 비교했을 때는 혼자 시키. 특이성의 조합 테스트를 낮보다는 혼자 시키(을 제외 시키고/또는 세포학),을 나타내는 증가에서 틀린 확실성으로 추가적인 테스트합니다.
비용과 관련하여 소변 세포학은 메디 케어의 2006 년 상환 일정에 따라 직접 의료 비용이 14.84 달러였습니다., NMP-22 는 직접 의료 비용이 29.07 달러 였고 방광경 검사는 412.93 달러 였고 CT urogram(ct 복부와 골반으로 청구 됨)은 607.64 달러였습니다(표 6). 를 통해 나누는 직접적인 의료 비용을 각각의 형식으로 관찰된 감도,당 비용의 진단 NMP-22 었으로 결정$39.82,세포학었$54.96,방광경었$430.14 및 CT urogram 었$989.06.
토론
에서와 같이 우리의 결과,방광경은 하나의 가장 정확한 양상에 대한 평가의 혈뇨에서 우리의 기관입니다., 그러나,시각화의 병변을과 방광경에서 환자들과 함께 뜻깊은 혈뇨 또는 평 신생물이 어렵고 사용할 수 없습을 평가하는 상위 요 책자. 이러한 제한으로 인해 소변 검사는 혈뇨 작업에 필수적인 역할을합니다. 요 마커를 포함하여 NMP-22 일 방광 종양 antigen(BTA 고),telomerase,모두를 갖는 것으로 나타났다 더 높은 감도와 낮은 특이성보다는 세포학의 검출을 위한 UC 에서 메타 분석 42 학문이다., 이전의 연구자들은 세포학과 NMP-22 가 모두 고급 UC 를 검출하는 데 민감하다는 것을 보여주었습니다. 또한,상부 기관 UC 는 종종 방광 UC 보다 더 높은 단계 및 더 높은 등급의 질병 인 것으로 나타났습니다. 따라서 상부 기관 UC 의 경우는 요로 마커(들)와 세포학의 조합을 사용하여 그 과정에서 더 일찍 검출 될 수있다.
에서 우리의 참을성 있는 인구,모든 경우의 UC 진단 했의 조합을 사용하여 시키고 NMP-22 일으로 NMP-22 는 양상을 나타내는의 존재 1 위 기관 UC(2 학년,단계 Ta)., 는 것을 주목해야한다 이 경우에 보여 비정 형성에 소변의 세포학,와 함께 NMP-22 조사 결과 발생한 검사 결과의 상 책자에서 이 환자입니다. 현재,방광 마커는 일반적으로 사용되지 않기 때문에 비뇨기과의 증가 비용 없이 개선에서 특이성 때에 비해 세포학. 그러나,그 유틸리티는 상부 기관 종양과 같은 경우에 분명합니다. 이 마커를 줄 수 있는 실천하거의 사용상의 다양한 진단 양식을 가진 환자에서 그렇지 않으면 정상적인 workups 를.,
기관의 숫자가 선택한 CT 스캔으로 상부 기관의 영상 기법의 선택이기 때문에 그것은 선택의 방사선 임상 연습하고 있기 때문에 그 잠재력을 진단하기 위한 다른 조건은 포함하여,요로결석,신장 및 perirenal 감염과 관련된 합병증. 또한 최근 증거를 나타내의 우수성 CT 요로 조영술을 배설 요로 조영술에서의 초기 평가 혈뇨 가능한 모든 원인을 포함 UC. 상부 기관 UC 와 관련하여,Albani et al., 보고는 중 259 환자 평가로 CT urogram,6 개의 경우 신장 골반 대중이 정확하게 진단,우수한 결과를 볼 수 있는 정맥 pyelography(IVP)는 반면,밑창 신장 골반 질량 갔되지 않습니다. 그 효능을 나타내는 동안,이것은 혈뇨에 대해 평가 된 모든 환자 중 상부 기관 UC 의 2.3%발생률을 의미합니다. 이것은 연구 된 추정치보다 훨씬 높으며 모든 요로 종양의 0.5%가 상부에서 발견됨을 나타냅니다., 이로 인해 가능성이 높은 위험에 환자의 인구에 볼 클리블랜드 병원 및 수 있는 계정의 차이에 대한 결과와 비교할 때 우리의 연구이다. 저자는 결론을 내릴 CT urogram 할 수 있는 최고의에서 사용되는 위험이 높은 환자들에 대한 질병으로 예상된 감도와 특이성 이미징 될 것으로 예상 매우 낮과 낮은 수익률을 환자에서없이 UC 위험 요소입니다.
CT urogram 은 표 5 에서 볼 수있는 요로 결석 및 기타 상태의 검출에 유용함이 입증되었습니다., 흥미롭게도,이 연구에서 분석 된 373 명의 환자 중 ct 스캔의 사용으로 신장 덩어리가 진단 된 사례는 없었다. 환자 신장 질량을 가능성이 있었는 제외에서 우리의 연구는 기반으로 우리의 포함을 매개 변수의 사용을 필요로 하는 모든 4 진단 modalities. 744 명의 환자 중 더 큰 수영장 중 2 명은 신장 덩어리가있는 것으로 나타났습니다. 우리의 결과를 나타내는 CT 스캔할 수 있는 비싼 부분의 혈뇨 평가 환자를 위한 사용할 수 있습니다 더 많은에서 선택적으로 위험이 높은 인구에 대한 UC.,
혈뇨의 평가와 관련된 상당한 비용은 이전에 기술되었지만 일반적으로 구형 영상 양상을 포함했다. 이 환자들의 4 가지 검사 모두를 포함한 전체 평가 비용은$1064.48 입니다(그림 1). 적용하는 현재의 보상 요금은 우리의 견본을 나타내는 4 이러한 테스트도 직접 의료 비용을$397,051($1064.48×373 환자),중$226,650 를 차지했으로 CT 스캔,는 항복하지 않았는 독특한 정보의 진단에서 UC.,
에서 우리의 참을성 있는 인구의 활용도 초음파 검사,즉 신장 초음파(직접적인 의료 비용을=$94.52),증명할 수 있습니다 더 비용 효과적인 보다는 CT 스캔에 사용되는 경우와 함께 방광경과 요 마커 평가에서의 상부 및 하부 요 책자에서 선택된 환자의 혈뇨. 이것은 또한 표시에 로저스의 연구와 극적으로 개선 비용 효율성을 사용하여 신장 초음파를 통한 CT 스캔에서 환자에서 저렴한 위험에 대한 상당한 비뇨기과 질병이 있습니다., 이 분석은 또한 다음과 같이는 초음파의 사용 followed by CT 스캔보의 사용 CT 스캔에서 혼자 진단하는 데 중요한 질병 위험이 높은 환자(환자의 가능성이 질병≥30%). 그러나 ct 스캔을 이용한 이미징 지연으로 인한 결과와 관련하여 연구가 수행되지 않았다는 점에 유의해야합니다. Ct 스캔 대신 신장 초음파를 사용하면 혈뇨 평가의 직접적인 의료 비용이 551.36 달러로 현재 표준보다 48%저렴합니다.,
주어진 이러한 연구 결과,우리가 믿는 환자에서 저렴한 위험에 대한 UC 에 따라 프레젠테이션(미세 혈뇨와의 부재는 위험 요소에 대한 UC)평가해야의 사용과 방광경 검사,비뇨기 마커,세포학 및 신장 초음파와는 반대로 CT urogram. 그러나,현재 주어진 데이터에 대해 감도와 특이성의 NMP-22 일 우리는 믿지 않는 사용하의 요 마커를 가진 초음파 검사를 대체할 수 있의 사용 CT urogram 에 위험이 높은 환자., 더 개선에서 요 마커과 관련하여 민감도와 특이성 뿐만 아니라,감소한의 비용에서 이러한 테스트가 필요한을 구현하기 전에 그들의 일상적인 사용 및 대체용의 비싼 강력한 방사선 영상 등 CT. 무작위 전향적인 연구를 수행해야 합 조사 기타 양식에서 혈뇨 정밀 검사하기 위해서 드라이브의 비용이 일반적인 아직은 잠재적으로 심각한 표시의 중요한 질병입니다.,
있다 명확한 제한 사항에 고유한 이 연구를 포함한 회고 디자인,작은 샘플 크기,그리고 표현의 단일 기관의 경험이다. 환자의 작은 하위 집합을 기반으로 확고한 결론을 도출하는 것은 어렵습니다. 그러나 혈뇨의 평가에서 일반적으로 사용되는 양식의 비용 효율성과 관련하여 제기 된 질문에 주목하는 것이 중요합니다., 이 질문으로 이어질 수 있 추가 예비 연구를 조사하는 효능과 비용 효율성의 혈뇨 진단 알고리즘의 기대에 비용 상승의 임상 진단에서 혈뇨의 노후화 인구입니다.
결론
우리는 검사 결과 혈뇨의 관점에서의 재정적인 비용되지 않지 않습니다. 우리의 환자 집단에서 방광경 검사는 가장 민감하고 특정한 양상이었습니다. CT urogram 은 많은 비뇨기과 질환 상태의 진단에 기여했지만 대부분은 양성 기원이었다., 그것은,그러나,가장을 추가 비용의 진단 검사 결과지 않고 크게 기여 식별 UC 에서 우리의 환자,이후 하나만 환자 상관 TCC. NMP-22 는 상부 기관 종양을 진단 한 유일한 양상 이었지만 다른 3 가지 검사 중 어느 것보다 특이성이 낮았다.피>
