“내가 방에 들어올 때 무엇을보고,듣고,냄새가 나는가?”동이 구두 보드에 도전할을 수행하는 실제 시험에서 특정 방법으로,하루 하루는 검사의 환자들이 크게 달라질 수 있습니다. Centers for Medicare 및 Medicaid Services(CMS),그러나 신체 검사에 대한 지침을 청구에 따르는도 시험을 당신이 배운 의료 학생으로도 중 하나는 당신이 세련된 거주자., 이러한 불균형이고 무엇을 어떻게 묻는다면 그것은 문서로 이어질 수 있는 차트를 자주 아래 코드는 위험하면 감사됩니다. 다음과 같은 토론을 하려고 해명의 일부 이러한 꼬이는 규정과를 제공할 것이 팁과 트릭을 개선하는 방법에 대한 물리적 시험 문서에 대한 코딩과 비용 청구와 관련되어 있습니다.
“똑 바른 뒤,대칭 얼굴,많은 찡그린 코 및 짝수 다리가 없습니다. 우리는 비뚤어지고 비뚤어진 세대입니다.,”–윌리엄 오슬러
2 아주 다른 표준을 사용하여 빌 CMS 및/또는 보험 회사:1995 년과 1997 년 CMS guidelines. 전반적으로 1995 년은 너무 모호하고 1997 년은 너무 구체적이며 하나 또는 다른 하나를 선택할 책임은 코딩 부서에 있습니다.
1995 별 신체 영역이고 장기 시스템으로 프레임워크에 대한 문서화하는 물리적 시험지만,무슨 말을 차트 중 하나에서.
1997 지침은 필수 신체 검사 요소를 정의하고 총알이라고 불렀습니다., 포괄적 인 시험을 위해서는 모든 글 머리 기호 항목을 검사해야하며 시스템 당 최소 2 개를 문서화해야합니다. 글 머리 기호의 전체 목록은이 게시물의 끝 부분에있는 부록에 있습니다. 이 지침은 또한 설명 하나의 장기 시스템 검사에 초점을 맞추는 주요 기관이 시스템을 필요로 하지만에서 총알 다른 시스템입니다. 지 않고 이러한 도시에서 일반적으로 포괄적인 하나의 장기 시스템 검사가 더 복잡을 수행하고 문서보다 포괄적이 멀티-시스템험습니다.,
*1995 지침을 허용합 시스템의&체 위해 지역 PF,EPF,&상세한 시험입니다. **1997 다중 시스템 시험은 각 시스템에 대한 특정 글 머리 기호가 필요합니다.
더 효율적:인공 호흡 물리적 시험
- 을 개발하는 구조화된 포괄적인 시험에서 수행할 수 있는 거의 모든 환자를 사용하여 정상적인 결과에 대한 이 시험으로 귀하의 문서 템플릿입니다., 부서에서 1997 년 지침을 사용하는 경우 글 머리 기호를 읽고 시험에 포함시킬 시스템 당 2 개를 선택하십시오.
- 귀하의 검사는 의사 결정의 일부입니다. 최고 불만은 문서화 될 특정 긍정적 또는 부정적 발견을 나타낼 것입니다.
- Emr 이 많으면 생체 신호가 일반적으로 자동으로 메모로 당겨집니다. 검토 이외에는 모든 생체의 한 부분으로 좋은 환자 치료를,계산서를 포함하는 문서 기록된 생체 신호였다.,
일반 종합 신체 검사를위한 샘플 템플릿
생체 신호:P/BP/RR/SpO2/T
선별 생체 신호를 검토했습니다.
나열된 10 가지 항목은 1995 및 1997 지침 모두에 대한 것입니다. 대괄호로 묶인 빨간색 숫자는 1997 년 가이드 라인의 글 머리 기호입니다. *는 1997 년 지침에서 시스템/영역으로 계산됩니다.
최종 팁
- 지만 기술적으로 허용에서 1995 년 지침,피 차트만”정상적인”또는”비정상적인”시스템에서는 대신 목록을 보시려 비정상적이거나 관련 정상적인 결과입니다.,
- 알아하는 지침의 코더를 사용:의 목록기관 시스템이 대부분이 동일하지만,1997 규칙이 필요 훨씬 더 구체적인 정보입니다.
- 윤리적 및 의학적 법적 관점에서 문서화하면 검사하십시오! 맞는 스마트 구하거나 매크로 목록으로 법선을 안정적으로 수행은 모든 환자에서,모든 시간,그 자리 표시자를 포함한 추가 환자별 정보.
- 경우 부가 서기관(또는 통합한 의료 학생 노트),별도의 두 번째 검토는 그들의 문서에 대한 완전성과 정확성이다.,
추가 읽기
- 평가&관리 서비스 안내(월 2015,PDF)
은 다음 12 장기 시스템에서 같은 1995 년과 1997 년 지침,1997 년 총알별로 나열된:
헌법
- 중요한 표시(는 모든 3 개의 다음과 같은):앉거나 서 BP,부정사 혈압,맥박 속도&규칙성,호흡,온도,높이,무게
- 일반적인 외관,예를 들어,, 얼굴)
목
가슴을(를 포함하여 유방암과 axillae)
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