US Pharm 의 관리에 중점을 둡니다. 2011;36(1):HS2-HS11.
실신은 대뇌 관류 감소로 인한 자세 음색의 상실과 관련된 일시적인 의식 상실입니다. 발병은 갑작스럽고 빠르며 대개 신속하고 완전한 자발적인 회복이 뒤 따른다.1-3 갑작스런 사망의 위험과 관련 될 수있는 공통적이고 잠재적으로 비활성화 된 사건입니다.4,5 환자의 30%에서 재발 성 당김 에피소드가보고되었으며,이는 이환율 증가로 이어질 수 있습니다(즉,, 외상으로 인한 열상,타박상,골절 및 장기 손상).6,7
유병률
실신은 병원 입원의 1%에서 6%,응급실 방문의 3%를 차지합니다.8 의 전반적으로 발생률은 3.3%에서 젊은 성인 및 보고 나이가 증가,6%의 장기적인 건강 관리 기관입니다.6,9 의식의 손실을 경험했은 자주 침전과 같은 요인에 의해 고통,운동,스트레스 요인,갑자기 변화체 위치에서,배뇨,배변,열,탈수,땀,그리고 부족으로 인해 발생합니다., 또한 수많은 심장,신경학,정신과,대사 및 폐 질환이 당김 에피소드에 기여할 수 있습니다.1,10 환자는 자주 보고서는 전구 증상의 상태증,두통,구역질,따뜻함,땀,약점,그리고/또는 시각 장애.2,11 예후는 병인에 크게 좌우됩니다. 실신의 비 심장 원인은 5%~10%의 사망률과 관련이있는 반면,심장 원인은 연간 사망률이 20%~30%입니다.,12 따라서,적절한의 식별을 근본 원인(s)이 무질서의 중요한 적절한 관리 및 평가 갑자기 심장 죽음의 위험이 있습니다.
Neurocardiogenic syncope 는 어린이와 성인 사이에서 가장 흔한 유형의 실신으로 최대 50%의 경우를 차지합니다.13,14 그것은 일반적으로 특징으로 presyncopal 경고의 기간 동안 따뜻함,약점,diaphoresis,구역질,어지러움,현기증,및/또는 시각 장애. Neurocardiogenic syncope 는 특정 자극에 대한 비정상적이거나 과장된 자율 반응으로 인한 자체 제한 상태입니다., 이 특정 유형의 실신의 추가 분류에는 상황,경동맥 및 혈관 실신이 포함됩니다.
Situational syncope 는 일반적으로 기침,micturition 및 배변과 관련된 neurally mediated syncope 를 말합니다. 경동맥 동 실신으로 정의된 실신으로 조작의 경동 부비동(즉,회전/선회의 머리나 압력에 배치 경동 부비동)복제될 수 있는 경동맥에 의해 공동 마사지입니다.,
미주 신경성 실신에 대한 책임의 대부분경성 경우에 따라서,그것은 일반적으로 같은 뜻으로 사용된 용어경성 실신. 그것은 종종 감정적 인 상황,통증,혈액 손실,탈수,또는 장기간 서서 침전됩니다. 하지만 정확한 메커니즘의 이 유형의 실신이 완전히 이해되지 않고 있다고 믿음의 결과로 발생 반사 중재의 변화에 관톤 및/또는 심장 박동이 있습니다.15,16 과도한 말초 정맥 풀링(주로하지에서)은 말초 정맥 복귀의 급격한 감소를 초래합니다., 미주 원심성 섬유의 자극은 궁극적으로 교감 신경 금단 이외에 혈관 수축 및/또는 심장 혈관 반응을 유발하여 발생합니다.11,15,16 일시적인 저혈압에서 결과 주변기기 서맥 혈관 확장과를 산출,감소에서 뇌혈류와 의식 상실,이는 일반적으로 지속 초고 다음에는 복이 없는 메모리의 손실이나 감각 장애. Vasovagal 실신의 다른 제안 된 메커니즘은 세로토닌,바소프레신,엔돌핀 및 에피네프린 경로를 포함한다.,10.
진단
프롬프트의 식별을 근본 원인의 실 에피소드는 필수적인 결정에서 예후가 및 관리 전략입니다. 철저한 병력 및 신체 검사는 심장,신경학 또는 기타 병인을 배제하기 위해 필요합니다. 대부분의 경우(최대 50%),실신을 경험 한 환자는 포괄적 인 평가에도 불구하고 정확한 원인이 없습니다. 그러나,이들 환자의 50%내지 66%가 실제로 신경 심인성 실신을 경험한다고 믿어진다.,10,12
심전도(Ecg)및 electroencephalograms 에 따라 사용할 수 있습 초기 프레젠테이션 postsyncope 을 배제하기 위해서는 심장과 신경학적인 원인을(즉,부정맥 발작). 홀터 모니터는 또한 심장의 리듬과 속도를 지속적으로 모니터링하고 평가하기 위해 24 시간에서 48 시간 동안 사용될 수 있습니다. 이 장치는 환자 활성화없이 데이터를 기록합니다., 지속적인 루프 이벤트 모니터링은 때때로 착용이 간헐적으로 대 30 일의 기간 동안을 지속적으로 데이터를 기록한다;그러나,데이터 기록 장치가지 묻는 환자가 발생하면 증상이 두근 두근거나 실신. 에서 특정 환자는 일반적으로 그 재발하는 실신,피하에 이식 레코더를 사용할 수 있습을 유지하 ECG 데이터에 대한 장기적인 평가 드문 이벤트를 일반적으로 짧은 기간 모니터링 및 데이터 평가합니다.,11
머리-수직,틸트-테이블의 테스트는 또한 자주 사용되는 원조에서의 진단 설치경성 실신할 때 역사,체력검사,및 다른 조치가 실패한 충분한 정보를 제공하여 병인의 실신. 이 테스트를 사용하여 수행하는 각도의 60 80 도와 함께 또는없이 약리학적인 스트레스 등 이소,질산염,또는 아데노신(각을 증가하는 진단 출력). 정상적인 자율 기능을 가진 개인은 심박수 및/또는 혈압의 급격한 감소없이 검사를 견딜 수 있습니다., 이 테스트는 상대적으로 높은 감도,낮은 특이성 및 재현성이 부족하여 유용성을 제한합니다. 그것은 주목해야한다는 것의 결과 틸트-테이블의 테스트하지 않는 반드시 안내거나 제공합 관리 전략에 대한 실 신경성.11,13,17
Management
의 관리를 실 신경성,특히 재발하의 에피소드는 미주 신경성형기 어려울 수 있으로 인해의 원인이 불분명. 실신의 발생률과 잠재적 인 결과를 줄이기 위해 몇 가지 비 약리학 적 및 약리학 적 치료 옵션이 제안되었습니다(즉,,,낙상,부상 및 기타 외상).
비약 물적 대책
이전에의 활용 약리학적인 에이전트,비약 물적 개입을 고려해야 하는 모든 환자에 대한 경험하는 미주 신경성 실신. 환자를 교육하는 것은 당김 에피소드의 조기 식별 및 예방의 핵심입니다. 리뷰와 환자 앞서 언급한 징후 및 증상,뿐만 아니라 그들을 가르치는 방법을 피하 침전 요인,가능한 경우., 경고 징후와 증상이 있는 경험,추천하는 하나의 조이 휴식과 팔과 다리 근육의 예방에 도움이 될 수 있습의 이벤트에 의해 긍정적으로 영향을 미치는 정맥을 반환할 때 앉아 있습니다. 서있을 때,환자는 앙와위 자세를 가정하고 정맥혈 반환을 증가시키기 위해 다리를 올려야합니다. 에서 실시한 연구에 의해 Krediet et al,21 남성 환자 17 세 74 년 평가되었 후 긴장 자신의 다리 근육과 횡단 자신의 다리를 위해 30 초 즉시기 전에 틸트-테이블의 유도 실니다.,18 지시 된 운동이 수행되었을 때 모든 환자에서 경고 신호와 증상이 사라졌습니다. 후속 인터뷰에서 환자 중 13 명은 기동으로 증상의 후속 완화를보고했다.
체액과 소금 섭취를 늘리는 것도 당김 에피소드의 수를 예방하고 감소시키는 것으로 나타났습니다. 에서 연구에 의 El-Sayd 및 Hainsworth,21 환자의 역사를 실신고 없이 심혈관 또는 신경학적 질환이었다 무작위로 할당을 받을 수 120mmol 소금 또는 위약 for8weeks.,소금을 투여받은 사람들 중 19 명은 70%가 위약을 투여받은 사람들의 30%와 비교하여 기립 성 편협의 개선을보고했다.
또한 발목 역효과가 최소 30mmHg 인 허리 높이지지 스타킹을 사용하면 당김 에피소드를 줄이고 예방할 수 있습니다.1,10 약물 검토는 또한 당김 사건을 침전 할 수있는 것들을 인식,감소 또는 철회하기 위해 수행되어야한다., 특히,의 중단 angiotensin-converting enzyme(ACE)억제제,칼슘 채널 차단제,긴 연기 질산염,그리고 이뇨제 환자에서 경험하고 미주 신경성 실신과 연결된감의 긍정적인 틸트-테이블의 테스트 결과를 얻을 수 있습니다.20
약리학적인 치료
수의 약리학적인 에이전트는 일부 약속의 관리에경성 실신 그러나 아무도 현재 소유한 승인에 대한 이 표시 FDA 에 의해., 일반적인 약리학적인 에이전트에 사용된 관리 및 예방의 조건을 포함 베타-아드레날린성 수용체 차단제(베타 차단제),선택적 세로토닌 재흡수 억제물(SSRIs),mineralocorticoids,그리고 소폭(표 1). 보고서의 성공으로 이러한 에이전트는 혼합의 부족으로 인해 사용할 수 있는 데이터로 일관된 방법론,시험,인구 및 최적 설계를 구축합니다. 다른 약리학적인 에이전트에 대해 연구되고 그들의 잠재적인 혜택의 처리에 있는 미주 신경성 실을 포함 theophylline,스코 폴라 민고,메칠페니데이트.,15
베타 차단제:이러한 에이전트를 사용하는 것에 대해 평가는 그들의 잠재력 역할의 관리에 있는 미주 신경성 실신. 그들은 만성적 인 사용을 위해 구두뿐만 아니라 IV 에 의해 급성 투여되었습니다.15 그들의 제안 된 메커니즘은 당김 에피소드 전에 일어나는 혈청 에피네프린의 증가에 대응하는 것을 포함한다.11,15 베타 차단제는 심혈관 및 신경 학적 반응을 수반하는 Bezold-Jarisch 반사에도 영향을 미치는 것으로 생각됩니다., 또한,이 부류의 약제가 심근 수축성을 억제함으로써 유익한 효과를 제공 할 수 있다고 제안되었다. 그러나 베타 차단제는 일부 환자에서 기립 성 저혈압을 유도하는 능력 때문에 실신을 악화시킬 수도 있습니다.17
신경 심인성 실신의 치료에서 베타 차단제 효과를 결정하기위한 여러 연구가 수행되었다. 날짜 결정적인 증거가 존재하는 호의 어느 하나의 베타 차단제의 치료에경성 실신., 그럼에도 불구하고,cardioselectivity 는 특정 부작용 및 사건을 예방하기 위해 약제의 선택을 고려할 때 필수적이라고 믿어진다. 가장 일반적으로 연구되는 베타 차단제에는 metoprolol,pindolol 및 atenolol 이 포함됩니다.21
에서 연구에 의해 Mahanonda et al,모두 atenolol50 및 100mg 었는 입증된 효과적인 환자에서 설명이 실신과 긍정적인 직 틸트-테이블의 테스트입니다.22 그러나이 연구는 필요한 치료의 길이와 장기적인 이점을 결정하지 못했습니다.,
마드리드 등은 또한 vasovagal 실신의 병력이있는 환자에서 atenolol 과 위약을 비교 한 작은 연구를 수행했다.21 이 무작위,이중 맹검,위약 대조 시험에는 1 년에 후속 평가가 포함되었습니다. 아테 놀롤과 위약군간에 통계적 차이는보고되지 않았다. 저자는 결론을 내렸다 다소 양성의 자연경성 실신할 수 있게 환자를 잘못된 인식을 약물의 효험 그리고해상도 나타나는 증상들이 있습니다.
Sheldon 등은 실신 재발을 위해 몇 가지 베타 차단제를 사용하여 비범 한 시험을 수행했습니다.,23 에 따라 개별적인 조치 및/또는 금기,환자에게 할당되었을 받 atenolol,메,propranolol,결 찰,timolol,또는 pindolol. 저자들은 베타 차단제 치료를받은 52 명의 환자 중 17 명과 약물을 투여하지 않은 101 명의 환자 중 28 명에서 재발을보고했다. 그것은 결론을 내렸다는 베타 차단제 전시하지 않았다는 뜻깊은 효력에서의 재발을 방지를 실신 후에 긍정적인 이소 틸트 테스트입니다., 그것은 주목해야한다는 환자 치료하지 않으로 최대의 복용량은 선택한 베타 차단제이지만,함께 복용량과 비슷하게 이전 연구에서.
Flevari et al 의 연구에서 조사자는 propranolol,nadolol 또는 위약군으로 환자를 탐사적으로 무작위 추출했다.24 3 개월의 짧은 평가 기간 후에,저자들은 프로프라놀롤,나돌 롤 및 위약이 모두 혈관 실신의 치료에 똑같이 효과적이라고 결정했다.,
실신 예방 시험(POST)에서 총 208 명의 환자를 무작위 추출하여 metoprolol25~200mg 또는 위약을 받았다.25 본 연구의 초점은 실신 치료에서 베타 차단제 치료의 잠재적 효과에 대한 연령의 영향이었다. 그룹간에 당김 에피소드 수의 유의 한 차이는보고되지 않았다. 따라서 어떤 혜택의 베타 차단제 치료를 위해 아래 개인 세의 나이로 42 년에 보고 되었으며 어떤 중요한 경향이 관찰한 환자의 나이로 42 년입니다.,
선택적 세로토닌 재흡수 억제제:SSRIs 등으며,부정맥,및 항우울제 등,평가되었습고 생각하는 치료에 도움이 될의 미주 신경성 실신. 세로토닌은 부신 교감 신경 자극을 증가시키면서 교감 신경 유출을 억제하는 것으로 생각되어왔다. 5-HT1,5—HT2 및 5-HT3 의 세 가지 주요 세로토닌(5-하이드 록시 트립타민)수용체가 있습니다. 억제는 5-HT1 및 5-HT2 수용체에서의 재흡수만으로 치료에 유익하다는 것이 밝혀졌다. 5-HT3 수용체의 억제는 실제로 vasovagal 실신을 일으키는 것과 관련이 있습니다.,26
실신에서 이러한 종류의 약물을 평가하기위한 첫 번째 시험은 Grubb et al.27 위약과 비교하여 플루옥세틴의 효과를 평가하는 것을 목표로했다. 이 연구는 상대적으로 작은,저자는 결론에서의 처리 틸트-테이블의 유도 실신,부정맥 20mg 할 수 있는 효과적인 옵션을 환자에 대한 응답은 다른 치료법입니다.
이후 실시한 연구에 의해 디 Girolamo et al,의 사용 환자에서 항우울제 등 긍정적 인 기울-테이블의 테스트는 조사에서는 무작위배정,이중맹검,위약 대조 접근 방식이다.,이 연구에서 26 명의 환자는 파록세틴을 시작하기 전에 중단 된 이전 치료법에 실패했다. 이전에 처리,위약 보고의 평균 7.2 실신 에피소드,하는 동안 항우울제 등 그룹 보고의 평균 8.1 에피소드. 2 년 추적 관찰 기간 동안 자발적 실신의 재발은 위약군의 52.9%와 비교하여 파록세틴 군에서 17.6%인 것으로보고되었다. 이 연구에서 한 명의 환자 만이 부작용으로 인해 치료 중단을 요청했습니다.,
몇 년 후,Theodorakis et al 연구를 수행 비교하는 부정맥 20mg 매일 propranolol10~40mg 세 번 매일 및니다.6 개월 동안이 시험에서 평가 된 94 명의 총 환자 중 28 명,13 명은 실신을 경험했다:플루옥세틴 군에서 3 명,프로프라놀롤 군에서 5 명,위약군에서 5 명. 상당한 차이들 사이에 주목하고 그룹에 따라서 저자는 못했고 결론지었다 어떤 이점을 사용하여 부정맥을 통해 다른 에이전트에 대한 실신.,
Fludrocortisone:볼륨 불균형에서 볼 수 있듯이,탈수 환자와 불균형 전해질 수 있습니다,크게 영향을 미칠 수의 실 이벤트의 환자 경험이다. Fludrocortisone 은 나트륨과 체액 저류를 증가시키는 합성 미네랄 코르티코이드입니다. 그것은 근본적인 심혈관 질환이없는 환자에게 자주 사용됩니다. 그것은 소아 및 노인 인구 모두에서 연구되었습니다.
Scott et al 의 시험에서 59 명의 환자(평균 연령,13 세)를 무작위 추출하여 7 일 동안 atenolol25 내지 50mg 또는 fludrocortisone0.3mg 을 0 으로 받았다.,매일 1mg.29 저자는 두 그룹간에 효능에 차이가 없다고보고했다. 의 59 환자,7atenolol 그룹 보고 불리한 사건(즉,우울증,자살 일,과민성 증가,두통,저혈압)에 반대하는 3fludrocortisone 그룹(예:안면 부기,팽창,또는 불면증).
후세인 et al 나중에 연구의 허용 오차 fludrocortisone 노인의 30 이후 인구할 수 있습을 종종 받 fludrocortisone 의 처리를 위해 혈압 강하 질환을 포함하여,경성 실신., 저자들은 장기간 치료하는 동안이 약제가 저용량에서도 잘 견디지 못한다고 결론지었습니다. 부작용으로는 수축기 고혈압,저칼륨 혈증,심부전,심지어 사망까지 포함되었습니다. Fludrocortisone 은 심장 병력이나 자율 신경 장애가없는 젊은 개인에게 더 나은 선택 일 수 있습니다.10,15
Disopyramide:이 약의 치료에 사용되는 부정맥,또 다른 잠재적으로 유용한 에이전트의 치료에 미주 신경성 실신. 이 약물의 이점은 심장 수축력을 감소시키고 심장 박동을 관리하는 능력 때문이라고 믿어집니다., 그러나,특정 가능한 부작용을 제한할 수 있는 그것의 사용과 같은 약물에 의한 QT 간격 연장,요로 방해,그리고 녹내장입니다. 두 개의 작은 시험이 발견 disopyramide 효과적인 사용할 경우 높은 농도 통하지만,이 증가한 결과적 anticholinergic 잠재력입니다.17
Kelly 등은 15 명의 환자에서 disopyramide 농도를 측정하여 혈중 농도가 약물의 효능과 상관 관계가 있는지 여부를 확인했습니다.31 초기 용량은 혈중 농도에 따라 450~600mg/day 의 최종 용량으로 450~1,200mg/day 로 적정되었습니다., 틸트-테이블 테스트에 양성인 환자의 평균 디 소피 라 미드 농도는 음성 검사를받은 환자보다 유의하게 낮았다. 저자들은 실신의 성공적인 치료를 달성하기 위해 더 높은 혈중 농도가 필요할 수 있다고 결론 지었다.
Midodrine:이 alpha1-아드레날린 작용제는 증상이있는 기립 성 저혈압의 치료에 사용됩니다. 그것은 동맥 수축을 일으키고 정맥 풀링을 감소시키는 것으로 알려져 있습니다.Vasovagal 실신에 사용되는 15 개의 초기 라벨되지 않은 용량은 매일 3 회 2.5~5mg 입니다., 메스꺼움,두통 및 수축기 고혈압은 치료 철회에서보고되었으며 경미하고 드문 것으로 생각되었습니다.32
에서 실시한 연구에 의해 Sra et al,총 11 명의 환자(평균 연령,34 년)재발 미주 신경성 실신을 치료에도 불구하고 기존의 약물 평가 했다고 다음에 대한 평균 17 주에 midodrine.33 한 환자는 두통과 고혈압으로 인해 치료를 중단했습니다., 의 나머지 환자,5 남 동안 증상이 없는 후속 및 4 개의 보고에서 개선의 증상은 이 기간 동안에 비해 기준 시간 전에 있습니다.
에서 또 다른 재판,구 et al 찾을 결정의 이익을 midodrine 의 주파수에경성 증상 및 헤드-업,틸트-테이블 테스트에 응답합니다.34 십 환자(평균 연령,56 년)과 역사의 빈번한 저혈압 증상 평가 했 월간에 이 무작위배정,이중맹검,위약-통제되는 연구이다., 미도 드린을 투여받은 환자는 위약을 투여받은 환자보다 무증상 일(7.3 일 더 많은 증상이없는 일)이 유의하게 많았다. 삶의 질 측정은 또한 미도 드린 그룹에서 더 많은 개선을 보였다. 또한,위약을 투여받은 14 명의 환자는 미도 드린을 투여받은 6 명의 환자와 비교하여 틸트-테이블-유도 실신을 경험했다. 저자들은 증상이 빈번한 환자에서 미도 드린이 신경 심인성 실신의 치료에 권장 될 수 있다고 결론 지었다.,
결론
실 신경성 질환을 필요로 합 평가,진단,및 관리. 그것은 필수적인 규칙이 어떤 기본 심장,neurologic,또는 다른 기관 시스템인 원인에서 위험을 최소화하기 위해의 심각한 합병증을(즉,위험의 갑작스런 죽음). 환자는 나트륨 적절한식이 요법,적절한 수분 공급,혈액량 유지 및 실신의 경고 신호에 대해 상담해야합니다. 약리학 적 치료는 개별화 된 기준으로 고려 될 수있다. 특정 부작용과 위험이없는 약물 수업은 없습니다., 따라서 철저한 역사,신체 검사 및 진단 기 심사를 수행해야에 대한 모든 환자를 선택하기 전에 적합한 관리 전략을 방지 또는 제한 재발하는 실는 에피소드와 그들의 잠재적인 결과 함으로써 삶의 질을 향상. 피>1. 그럽 혈압. 신경 심인성 실신 및 기립 성 편협의 관련 장애. 순환. 2005;111:2997-3006.
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