Good Mood

Overalt hvor jeg gikk i fjor høst, ville jeg hører ofte de samme twang av synd da jeg fortalte en jeg hadde kommet til landet sitt fra Amerika for å lære hvordan helsevesenet fungerer.

Det var tre momenter jeg vil alltid huske, en fra hver av mine turer til Taiwan, Australia og Nederland., I Taiwan, møtte jeg en mann som heter Wong Shin-Fa, i Taroko folk, en innfødt stamme som bor i fjellene på øyas østkyst.

jeg gikk langs en township veien, klart ut av sted, og han var planting orkideer med sin mor. Han stoppet meg og spurte hva jeg gjorde der. Jeg sa at jeg var en journalist fra OSS, rapportering på helsetjenester. Han smilte litt, og så gikk rett inn i en historie, om sin venn som var bosatt i Los Angeles, og brakk armen, men kom tilbake til Taiwan for å få det fikset, fordi det ville være billigere enn å få det fikset for OSS.,

I Australia, min kollega Byrd Pinkerton og jeg fikk fanget i et regnvær mens du går gjennom en park til en av våre avtaler. Vi fant ly i en liten bygning med en kafé og turistinformasjon dusj, og en av de ansatte, Mike, introduserte seg selv. Jeg endte opp med å fortelle ham hvorfor vi var der; han betraktet det som et øyeblikk og sa: Vel, vi har fått noen problemer, men ingenting er så ille som deg., (Sjekk ut Alle Dekket på Virkningen podcast-serie på onsdag og fredag, med episoder som dekker Taiwan og Australia. Prosjektet vårt ble gjort mulig ved støtte fra Commonwealth Fund.)

I Nederland, forskere møtte jeg på Radboud Universitet hadde bedt meg om å gi en presentasjon på American health care, en quid pro quo for sin presentasjon på landets etter timer i pleie-program. Så jeg forpliktet., Det var to øyeblikkene når hørbart publikum gispet: når jeg forklarte hvordan mange mennesker i USA er usikrede og en annen når jeg nevnt hvor mye Amerikanerne har til å tilbringe ut av lommen for å møte deres fradragsberettiget.

Gjennom mine reiser, jeg var alltid oppmerksom på mitt eget land er mangler i helse — og var hele tiden vurdere hvor hva jeg var læring kan informere vår neste skritt i å reformere det. Folk har ofte spurt om hvilket system du var min favoritt, og hvilken som ville fungere best i OSS. Alas, det er ikke så enkelt spørsmål å svare på., Men det var sikkert nok av lærdommer vi kan ta til hjertet som vårt land engasjerer seg i sin egen diskusjon av fremtidens helsetjenester.

1) Hver utviklede land i verden er forpliktet til å universelle helsetjenester — bortsett fra Usa

Det første nødvendig betingelse for universelle helsetjenester er en kollektiv forpliktelse til å oppnå det. Hver og en av de landene vi dekket — Taiwan, Australia, Nederland, og Storbritannia — har gjort en slik forpliktelse., Faktisk, alle andre land i den industrialiserte verden har besluttet at helse er noe alle bør ha tilgang til, og at staten bør spille en viktig rolle i å garantere det.

Bortsett fra Usa., Våre to politiske partier er fortsatt dypt polarisert på dette spørsmålet: 85 prosent av Demokratiske velgere mener det er regjeringens ansvar å sørge for at alle har helse-dekning, men bare 27 prosent av Republikanere er enige. (Samlet, herunder uavhengige, 57 prosent av Amerikanerne sier at regjeringen har denne plikten.)

I andre land, det kan være uenighet om hvordan å oppnå universell helse og omsorg, men begge ender av det politiske spektrum starte fra samme premiss: Alle skal være dekket., Selv i Nederland, som overhalt sin helseforsikring i 2006 under en sentrum-høyre regjering, var det ingen tvil om universell dekning.

jeg kom over dette sitatet fra Princeton økonom Uwe Reinhardt mens jeg var begynt å rapportere dette prosjektet, og det fast med meg overalt. Fra hans siste bok Priset Ut, som ble utgitt etter at han døde i 2017:

Canada og nesten alle Europeiske og Asiatiske utviklede landene har nådd, for flere tiår siden, som et politisk konsensus for å behandle helse som et sosialt gode.,

i motsetning til det vi i Usa har aldri nådd et politisk dominerende enighet om saken.

Da jeg fortalte folk i Taiwan eller Nederland som millioner av Amerikanere var uforsikret, og folk kan bli belastet for tusenvis av dollar for medisinsk behandling, det var ufattelig for dem. Deres land hadde avtalt at slike ting skal aldri få lov til å skje.

Det eneste spørsmålet for dem er hvordan du kan forhindre det.,

2) Ethvert system for universelle helsetjenester leveres med trade-offs som bør bli tatt på alvor

jeg så alle typer helse-systemer i aksjon: true enkelt-betaleren i Taiwan, en blanding av offentlig og privat forsikring i Australia, egen dekning for alle i Nederland. Hver av dem passerte Usa på to avgjørende måter: Alle hadde forsikring, og kostnader til pasienter var mye lavere.

Men hvert system hadde også sine ulemper.

I Taiwan, er det fortsatt ikke er nok helsevesenet forsyning., Landet gjør en god jobb med å holde ventetid for operasjoner ned, men legene sier de er overveldet. Taiwan er lege til pasient og sykepleier-til-pasient-forholdene er forferdelige forhold til Europa. Spesialitet omsorg i rurale deler av landet mangler. På den hele, den medisinske feltet synes å være ambivalent om nasjonal helseforsikring. Og mens det har vært vanskelig å måle om det har vært en «brain drain» som følge av dette misnøye eller hvor ille det har vært, det er en reell bekymring.

Det kan være at Taiwan er underfunding sin helsevesenet; det er å bruke en mindre andel av BNP enn selv sosialisert systemer i Europa. Men å øke skatten til mer tilstrekkelig til å finansiere systemet eller slå opp kostnadsdeling for å oppmuntre til mer skjønn i helsevesenet bruk er nesten så stor av en politisk utfordring der som det ville være her., Ingen ønsker å betale mer for helse-og omsorg neste år enn de gjorde året før.

Australia har lag en private health care system på toppen av sin universelle offentlige program for forsikring, og som gir både leger og pasienter større valgfrihet om medisinsk behandling. Men når du har forskjellige nivåer i helsevesenet, ulikheter kommer til å dukke opp. Vent ganger i Australia offentlige sykehus er dobbelt så lang som de i private sykehus.,

Og fordi den Australske regjeringen bruker milliarder av dollar på å støtte en sliter med privat forsikring for middelklassen og rikere pasienter, det har færre ressurser til å vie til vanskeligstilte befolkningsgrupper, som innfødte Australiere eller pasienter som bor i rurale områder som har mindre tilgang til medisinsk behandling. Offentlig pasienter i offentlige anlegg ansikt lenger ventetid.

Nederland, i mellomtiden, har overlevert ansvar for å gi dekning til private helse forsikringsselskaper, og som har kommet med kostnader for., Nederlenderne har hatt for å innføre strenge forskrifter på helse forsikring, herunder strenge straffer for mennesker som ikke klarer å registrere deg for forsikring på sine egne.

Pasienter har til å betale ut et 385-euro fradragsberettiget hvert år — det er store penger for lavere inntekt familier. Leger i Nederland er mer sannsynlig enn de i mer sosialisert systemer for å si sine pasienter sliter med å ha råd til medisinsk behandling. De er også mer tilbøyelige til å si det administrative arbeidet de har å gjøre er en belastning på sin tid., Helsetjenester utgifter i Nederland har også vært økende i et raskere klippet siden flytte til den obligatoriske privat forsikringssystem.

Så blir spørsmålet hva slags trade-off er mer spiselig. Det er en beslutning for hvert land for å gjøre: Taiwan ønsket egenkapital, Australia er å finne en balanse mellom tilgang og valg, Nederland satse på administrerte konkurranse.

3) Universal health dekning krever mye av offentlige utgifter og regelverk

Det er ingen måte å unngå det: Hvis du vil universell dekning, regjeringen kommer til å spille en stor rolle., I Taiwan og Australia, og det betyr at regjeringen går et universelt program for forsikring som dekker alle sammen for de fleste medisinske tjenester.

Men selv i Nederland, som baserer seg på egen helse forsikringsselskaper, myndigheter fører tilsyn med alt. Det fastsetter regler om hvilke fordeler har til å være dekket, hva prisene kan bli belastet, og hva koster deling er nødvendig. Det samler bidrag fra arbeidsgivere til å betale kostnadene for å dekke alle og sprer det blant forsikringsselskapene basert på helsetilstanden til sine kunder.,

Alle fortalte om lag 75 prosent av finansieringen for helse forsikring i Nederland er fortsatt kjører gjennom de nasjonale myndighetene, selv om den faktiske forsikring fordeler som administreres av private selskaper.

USA står alene i hvor mye av sin helse-forbruk kommer fra private kilder — og fortsatt ikke har universell dekning.,

4) Andre land sette mye strengere kontroller på helsetjenester kostnader enn OSS

Under alle disse forsikringsordninger, regjeringer til å bruke mye mer kraft for å holde helsevesenet priser ned i forhold til OSS.

I Taiwan, som betyr global budsjetter — et årlig beløp som avsettes hvert år til ulike sektorer av helse-industrien (sykehus, medisiner, tradisjonell Kinesisk medisin, etc.).

I Australia, de fleste leger gjør hva heter bulk fakturering for sine Medicare-programmet: regjeringen setter en pris, og leger vanligvis godta det., De kan velge å belaste mer, men det er relativt sjeldne. De har også satt opp en respektert system for å vurdere verdien av narkotika, og hva deres national health insurance plan vil betale for dem, innarbeide innspill fra medisinske eksperter, pasienter, og legemiddelindustrien.

I Nederland, selv med private forsikringsselskaper, regjeringen setter begrensninger på hvor mye helse utgifter som kan påløpe i et gitt år, og har myndighet til å ilegge økonomiske kutt hvis utgiftene overstiger denne grensen. Prisene er også satt for bestemte tjenester, som etter timer i primærhelsetjenesten., Forsikringsselskapene har noen begrenset fleksibilitet i hvilke leverandører de kontrakt med, men regjeringen setter sine helsevesenet budsjett for dem.

Vi har eksperimentert med denne type system i USA, som Tara Golshan dekket i denne serien i sin historie på Maryland. Hun dokumenterte hvordan staten har forsøkt å bruke en modell som dette, global budsjetter, for å forbedre omsorg for pasienter ved å stimulere sykehusene til å fokusere på helsen til sine pasienter, i stedet for om de har nok folk i sine senger.

Men Maryland fortsatt er et unntak., Og som forskning viser, USA bruker mer dramatisk for mange vanlige medisinske tjenester i forhold til andre utviklede land:

5) Andre land er fortsatt å finne ut hvordan å levere langsiktig omsorg

Noe vi ikke har dekning så mye i våre historier, men som kom opp igjen og igjen i mitt rapportering er utfordringen for langsiktig omsorg for eldre mennesker og personer med nedsatt funksjonsevne. For de fleste utviklede økonomier, deres aldrende befolkning vil presentere en alvorlig utfordring både kostnads-og omsorg levering., Oversikten nedenfor viser hvilke land var allerede betaler (merke OSS betydelig etterslep både totalt sett og i offentlige investeringer) og deretter prosjekter hva de skal betale i 2050:

Hva var mest interessant er at landenes ulike tilnærminger til langsiktig omsorg ikke nødvendigvis spor med hvordan de håndterer resten av medisinsk behandling. Taiwan, for eksempel, selv med sin single-betaleren programmet, inkluderer ikke langsiktig omsorg som en fordel., Yi Li Jie, en spinal atrofi pasient jeg møtte, må betale ut av lommen for hennes omsorgspersoner; hun også har til å betale en vesentlig andel av sin transport-kostnader for å komme til medisinske avtaler. Taiwan er i ferd med å debattere hvordan du legge til langsiktig omsorg til sine national health insurance plan, men det kommer til å bli dyrt.

På den andre enden av spekteret, Nederland har en universell offentlig program for å dekke langsiktig omsorg, selv om det har privat sykeforsikring., Landets primærhelsetjenesten er rettet mot å møte behovene til pasienter som er eldre eller har nedsatt funksjonsevne; leger gjøre mer hjemme på besøk, og selv etter timer i primærhelsetjenesten programmet er satt opp til å være i stand til å nå eldre mennesker og personer med nedsatt funksjonsevne i sine hjem.

selvfølgelig, behov for disse bestandene strekker seg utover den grunnleggende bestemmelse av medisinsk behandling., Australia har nylig gått over til en ny uføretrygd program, som dekker ikke-medisinsk støtte for disse folkene, og som nyter godt har beskrevet det som «for komplisert og vanskelig å navigere,» som Verge rapportert.

uansett helse-system, den mest komplekse pasienter kommer til å ha det mest utfordrende er behov for å møtes. Ingen har funnet ut en silver bullet for å fikse det ennå.,

6) Privat forsikring kan spille en rolle i helsevesen, men det kommer med negative

jeg tror det er å fortelle at Uwe Reinhardt, invitert til å delta i Taiwan er debatten i slutten av 1980-tallet om hvordan å oppnå universell helse dekning, hadde et ganske enkelt svar på spørsmålet om hvilket system som var best for landet: single-betaleren. Det ville være det mest rimelig og mest effektive. Men han trodde ikke det ville fungere i USA, på grunn av påvirkning utøvet av det private næringsliv.,

Men andre land, som Australia og Nederland, har funnet en betydelig rolle for privat forsikring selv, mens de jobber mot det samme målet. For å være ærlig, men privat forsikring synes å være mer av et politisk kompromiss (og i forlengelsen av dette, for å reflektere forskjeller i sosiale verdier) enn en ønsket politikk løsning.

Australia hadde hatt privat forsikring for flere tiår før dens universelle offentlige forsikring plan ble innført i 1980-årene, både av sin store politiske partiene har kommet til å akseptere eksistensen av det programmet., De konservative ble vraket er de første offentlige program i ’70-tallet, men de har gitt opp å prøve å rulle tilbake den nåværende. Privat forsikring i Australia har gitt bedre-av flere alternativer i sine helsevesenet; det kommer på bekostning av noen egenkapital, men det er et kompromiss landet har vært villig til å gjøre som det prøver å balansere tilgang og valg.

Det er en annen historie med lignende temaer i Nederland: den gamle to-trinns system stod overfor en eksistensiell krise på midten av 2000-tallet., Fordi en sentrum-høyre-regjeringen var ansvarlig, de ønsket å forfølge en markedsdrevet, klarte-konkurranse modell for å prøve å fikse det. Universell dekning var fortsatt et felles mål for alle politiske partier, men de forfulgte privat forsikring til å gjøre det fordi det er mer på linje med ideologien til den herskende regjeringen.

Nå kritikerne sier at det var en feil, som det har gjort helsevesenet dyrere i Nederland. Men det var pragmatisk banen tilgjengelig til landet på det tidspunktet.,

7) helsepersonell er trolig aldri kommer til å bli fornøyd med en stor regjeringen rolle

jeg vil aldri glemme et diagram Po-Chang Lee, director-general of Taiwan ‘ s National Health Insurance Administration, viste meg under intervjuet. Han hadde godkjenning rangeringer for enkelt-betaleren har tenkt på store tavler, og han hadde bare vært å vise oss den enorme økning i godkjenning blant publikum for national insurance plan og sin stabilitet gjennom årene.

Men da han trakk seg ut et diagram som viser hvordan leger mente om programmet.

så sent Som i 2016, 39 prosent av leger sa at de var enten misfornøyd eller svært misfornøyd med nasjonal helseforsikring. En annen 31 prosent sa de var nøytrale. Bare 30 prosent sa de var fornøyd eller svært fornøyd (en ussel 2,9 prosent sa sistnevnte).

jeg opplevde at ambivalens fra de to legene jeg har møtt i en kaffebar i sentrum av Taipei., En av dem sa: han var av natur en lefty politisk, men han følte landet er svært lav kostnad deling — hva pasientene må betale ut av lommen når de går til lege eller sykehus — hadde bortskjemt pasienter. Hans venn ropte ut på ett punkt, «Vi er ikke the Avengers!»

Men slike klager er ikke unike for Taiwan eller sin single-betaler system. Dataene tyder på leger verden over er ofte frustrert av sine helse-systemer., Selv i land som Nederland og Australia, som har en større rolle, for privat forsikring, og derfor for leger å ha flere valg i sin praksis og muligheten til å tjene mer penger, meningene er delte.

Men på samme tid, tjenesteleverandører overalt er generelt glade om de faktiske praksis i medisinen.

Det er en ønskedrøm til å tro at du kan bygge et helse-system med bare glad for leger., Men heldigvis, leger synes å komme inn på medisin, ikke fordi de som landets helsepolitikk, men på grunn av den erfaringen de har behandling av pasienter.

8) helsetjenester levering reformer er nødvendig for å oppnå «helse som en menneskerett»

Dekning er ikke nok. Du faktisk har til å få helsehjelp til mennesker.

Alle disse systemene, selv med ulike tilnærminger for å forsikre folk, har hatt til å legge til andre reformer for å forbedre medisinsk behandling selv., I Taiwan, som er ment å sette opp en rural health program som ansatt leger til å arbeide i klinikker på fjellet utposter og gjøre besøk til urbefolkningen en del av sin daglige rutine.

«det er essensen av universelle helse-dekning,» Hong-Jen Chang, den tidligere NHIA regissør som setter opp programmet, fortalte meg. «Prinsippet om helse menneskets rett er at alle, uavhengig av geografi, religion, kjønn, alder, bør ha rett til å få tilgang til.»

I Nederland, det var leger som så en levering problem, og kom opp med en måte å fikse det., År siden, hver enkelt legen var ansvarlig for å gi etter arbeidstid omsorg for sine pasienter dersom det er nødvendig. Elise Nillesen, som har fulgt i farens fotspor å bli en allmennlege, husker hennes familie måtte bli hjemme de fleste netter da hun var barn, og kunne egentlig ikke tar ferie.

Slik at legene har foreslått en ny modell: Hva hvis de dannet borettslag, slik at de kunne dele belastningen?, De ville forene sine pasienter sammen og hver lege ville ta et par skift i måneden, enten å gi omsorg i en etter-timer klinikk eller gjøre hjemmebesøk. De får betalt en flatskjerm timepris av privat forsikring planer.

hva er resultatet? I dag, folk i Nederland sier at de har svært lite problemer med å få etter-timer omsorg. Bare én av fire nederlandske pasienter sier det er vanskelig å få behandlet utenfor arbeidstid; i andre utviklede land, det er nærmere 50 prosent eller enda høyere.,

9) Det er vanskelig å oversette helsepolitikk suksesser andre steder til OSS

Kanskje de mest tankevekkende intervju jeg hadde før jeg forlot Usa, med Ellen Nolte ved London School of Hygiene and Tropical Medicine. Hun har evaluert helsevesenet på hvor godt de hindre dødsfall som bør unngås med tilgjengelig medisinsk behandling.

jeg hadde spurt henne hva jeg trodde var en ganske grunnleggende spørsmål: Hvordan vil du beskrive den AMERIKANSKE helsevesenet i forhold til andre land? Svaret hennes overrasket meg.,

«En ting som alltid slår meg om det Amerikanske systemet,» sa hun, «er effektivt det er, for eksempel, 51 American systemer.»

helsevesenet i USA varierer etter geografi, selvfølgelig, avhengig av hvilken tilstand du bor i. Det varierer også med alder: De OSS ganske godt med over-65 befolkningen (som er omfattet av et offentlig program, Medicare), men sliter med under-65 pasienter (som er dekket av en blanding av privat og offentlig forsikringsselskaper) i forhold til andre land., Rasemessige forskjeller kjøre dype også: Det er effektivt one health system for hvite mennesker, og en annen for minoriteter, gitt ulikheter i inntekt.

«Hvis du vil ha tilgang til, hvis du har penger, så OSS sannsynligvis er et godt system,» Nolte sa. «Hvis du vil ha en ganske rettferdig system, det er nok ikke den beste. Det er trolig bedre å se på andre steder.»

Taiwan og Australia har omtrent samme innbyggertall som Texas, men taiwans finnes til en liten øy utenfor kysten av Kina og Australia er et kontinent. Nederland er et av de tettest befolkede land i verden; Usa er en av de minste.,

Så har du politiske forskjeller; Uwe Reinhardt kjent ikke tro enkelt-betaleren kunne arbeide i USA, ikke fordi det ikke er en god idé, men fordi regjeringen var for takknemlighetsgjeld til bedriftens interesser. Den siste unnlatelse av overraskelse fakturering lovgivning i møte med bransjen opposisjonen er absolutt en advarsel tegn til noen håpefulle storm.

Så dissatisfying svar til «så hva kan de lære OSS fra disse andre land’ suksesser?»er: Det er komplisert., Men mitt håp for denne serien er det tale til de typer verdier og strategier, og hvis den er mindre de spesifikke retningslinjene, som er nødvendig for å oppnå universelle helsetjenester.

Hver helsevesenet er forskjellige. Men alle av dem, bortsett fra oss, har funnet ut en måte å gjøre å være uforsikret eller går konkurs i løpet medisinsk regninger en ting fra fortiden. Det vi kan gjøre bedre.

Spør Dylan noe

Ønsker å lære mer om universal helse dekning rundt om i verden? Les Dylan Scott ‘ s svar på dine spørsmål i sin Reddit AMA.,

Denne serien ble gjort mulig ved støtte fra Commonwealth Fund. Alt innhold er redaksjonelt uavhengig og produsert av våre journalister.