Good Mood

Abstrakt

Akutt ukomplisert divertikulitt (AUD) er generelt ansett å være forårsaket av obstruksjon og betennelse i en colonic divertikkel og forekommer i ca 4-5% av pasienter med diverticulosis., Hjørnesteinen i AUD behandling har konvensjonelt vært antibiotikabehandling, men med et paradigme skifte i de underliggende patogenesen av sykdommen fra bakteriell infeksjon til mer av en inflammatorisk prosess, samt bekymringer om antibiotikum overforbruk, dette dogmet har nylig blitt avhørt. Vi vil vurdere nye data som støtter mer selektiv bruk av antibiotika i denne populasjonen, så vel som nyere retningslinjer som forsvarer dette posisjon som godt. Mens det er ingen diskrete algoritmer for å veilede oss, vil vi forsøke å foreslå klinisk scenarioer der antibiotika kan med rimelighet bli holdt tilbake.,

© 2018 S. Karger AG, Basel

Innledning

Diverticulosis coli er definert som tilstedeværelse av sac-som utspring i colonic veggen . Over halvparten av voksne eldre enn 70 år under koloskopi er kjent for å ha tilfeldig diverticulosis . Manifestasjoner og komplikasjoner av diverticular sykdommen inkluderer akutt divertikulitt, symptomatisk ukomplisert diverticular sykdom (med symptomer som tyder på divertikulitt i fravær av overt betennelse), diverticular blødning, og segmental kolitt er forbundet med diverticulosis ., Akutt divertikulitt, emnet for denne artikkelen, er manifestasjonen av slimhinnebetennelse av en divertikkel og forekommer i ca 4-5% av pasienter med diverticulosis . Av de pasientene, ca 85% vil ha ukomplisert sykdom . Videre tilbakefall forekommer i om lag 13.3–23.4% av personer med divertikulitt . Dette er i motsetning til tidligere studier som anslått et tilbakefall av om 25-45% . Videre er færre enn 6% av pasienter med tilbakefall utvikle komplikasjoner eller behov for emergent kirurgisk intervensjon ., Akutt ukomplisert divertikulitt (AUD) er den mest vanlige akutte komplikasjoner av diverticular sykdom .

Patogenesen

patogenesen av divertikulitt er ukjent, men det har blitt foreslått at divertikulitt utvikler seg fra obstruksjon i halsen av en divertikkel, som fører til bakteriell spredning, lokal iskemi, og mulig mikro-perforeringer . Anaerobe bakterier er den vanligste organismer identifisert, inkludert Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium, og Fusobacterium . Gram-negative aerobes kan også være kultivert . Komplisert divertikulitt (Fig., 1) er definert som tilstedeværelse av en overt svulst, fistel, striktur, tarmobstruksjon, eller peritonitis med perforering . Gratis perforering oppstår bare i 1-2% av pasientene som presenterer for presserende vurdering . Videre, colonic hindringen er sjeldne og forekommer, enten på grunn av akutt betennelse fra ødem eller abscess dannelse eller innsnevring dannelse på grunn av kronisk arr fra gjentatte anfall av akutt divertikulitt .

Demografi og Epidemiologi

Divertikulitt historisk var tenkt å være en sykdom i den eldre, men priser på divertikulitt har økt drastisk i de yngre enn 40 år . Videre er det en mannlig dominans i ung alder gruppe som i forhold til en kvinnelig dominans i de større enn 65 år .,

I Usa, akutt divertikulitt er rangert som den tredje mest vanlige innleggelse i fordøyelsessystemet diagnose og en av de mest vanlige fordøyelsessystemet diagnoser i poliklinisk og akuttmottaket . Akutt divertikulitt koster ca USD 2,6 milliarder dollar per år i institusjon kostnader .,

Presentasjon

Den klassiske presentasjonen av akutt divertikulitt er nedre venstre kvadrant magesmerter, selv om den som presenterer symptomene kan variere betydelig og inkluderer magesmerter og metthet, feber, leukocytosis, endring i tarm vane, kvalme, oppkast, og urin symptomer . Videre, pasienter kan ha høyre-sidig sykdom (eller en redundant sigmoid kolon som kan drapere mot høyre) og kan presentere med dominant høyre-sidig symptomer.,

Diagnose

Mens i høyre-sidig klinisk setting, det er rimelig og hensiktsmessig å diagnostisere akutt divertikulitt empirisk, computertomografi (CT) – skanning har blitt den viktigste testen brukes for diagnose og vurdere alvorlighetsgraden av sykdom og/eller forekomsten av komplikasjoner . Koloskopi er generelt unngås i den akutte innstillingen på grunn av risiko for perforasjon eller forverring av sykdom men, hvis angitt, er vanligvis utført ca 4-6 uker etter oppløsning av symptomer .,

Arrangerer

Iscenesettelse er et viktig skritt i klassifisering av pasienter og senere fastsettelse av korrekt behandling. Flere arrangerer systemer har blitt brukt, inkludert Hinchey, Ambrosetti, og Neff .

Hinchey klassifisering (Tabell 1) kategoriserer colonic perforering i diverticular sykdom . Fase 1 er definert som en liten eller begrenset pericolic svulst. Fase 2 er definert som et bekken svulst. Trinn 3 omfatter en lokalisert perforering, og fase 4 er gratis perforering ., Dødeligheten risikoen stiger fra < 5% hos pasienter med stadium 1 eller 2 divertikulitt til 43% hos pasienter med stadium 4 divertikulitt .

Ambrosetti foreslått en revidert CT klassifisering i 2013, der han definerte trinn 1 som ukomplisert akutt divertikulitt, scene 2 som komplisert akutt divertikulitt, og fase 3 er så komplisert kronisk tykktarmsbetennelse, enten med fistel eller stenose., Han har videre konkludert med at imaging ikke bare bekrefter diagnosen, men riktig stadier av alvorlighetsgraden av sykdommen for å best guide terapeutiske intervensjoner og vurdere risikoen for tilbakefall .

Neff klassifisering er også basert på CT-funn . Fase 0 er ukomplisert divertikulitt med CT-funn av diverticular veggen jevning med økt tetthet av pericolic fett. Fase 1 er lokalt komplisert divertikulitt med CT-funn av lokaliserte pneumoperitoneum eller lokale svulst. Fase 2 er en komplisert divertikulitt av bekken abscess og fase 3 av en fjern svulst., Til slutt, trinn 4 er en komplisert divertikulitt med andre fjerntliggende komplikasjoner. Denne iscenesettelsen classification system ble brukt for å lykkes velg pasientpopulasjonen som kan være hensiktsmessig behandles poliklinisk .

Management

behandling av AUD har historisk sett vært antatt å omfatte antibiotika behandling med orale midler for polikliniske pasienter med mildere sykdom og intravenøs administrasjon for mer alvorlige episoder., Over det siste tiåret, har det imidlertid vært en voksende forslag som kanskje den prosessen var mer provoserende enn smittsomme, samt en passende vekt på antibiotikum tilbakeholdenhet på grunn av motstand problemer. Randomisert kontrollert studie (rct) av tilbakeholdt antibiotika i definerte populasjoner av pasienter som har begynt å dukke opp, og vil bli gjennomgått nedenfor, men var gunstig nok til at de siste Amerikanske Gastroenterological Association ‘ s retningslinjer for behandling av akutt divertikulitt åpenlyst anbefalt selektiv, heller enn rutinemessig bruk av antibiotika hos pasienter med AUD ., Disse RCTs også bedt om en endring i flere Europeiske samfunn retningslinjer. Den danske nasjonale retningslinjer antydet at det er ingen bevis for at det forplikter bruk av antibiotika i AUD, og derfor bør de brukes selektivt «avhengig av den generelle tilstanden til pasienten og alvorlighetsgrad av infeksjon» . En tverrfaglig arbeidsgruppe fra Nederland konkluderte i 2013 at det er ingen bevis for rutinemessig bruk av antibiotika hos pasienter med mild ukomplisert divertikulitt ., De erkjente at på grunn av mangel på bevis i behandling av AUD, behandling er i hovedsak styrt av kirurgens personlige preferanser . Den italienske Konsensus Konferanse om Diverticular Sykdom fremmet av Gruppo Italiano Malattia Diverticolare (GRIMAD) uttalte at antibiotika kan ikke forbedre resultatene i AUD og at de skal bli brukt på en «sak-til-sak basis ., Til slutt, den tyske foreningen for Gastroenterology, Fordøyelsesenzymer og Metabolsk sykdom, og den tyske foreningen for Generelle og Visceral kirurgi anbefales også mot bruk av antibiotika i AUD uten risiko faktorer, inkludert immunsuppresjon .

Den første RCT publisert fra Sverige og Island i 2012 vurdert nødvendigheten av bruk av antibiotika i utvinning fra AUD uten komplikasjoner innenfor et 12 måneders intervall . De evaluerte 623 pasienter med CT-bevist venstre-sidig AUD., Total varighet av antibiotika i behandlingen gruppen var minst 7 dager og antibiotika, inkludert en intravenøs administrasjon av en andre – eller tredje-generasjons cefalosporin-og metronidazol eller carbapenemer eller pipercillin-tazobactam. Samlet forekomst av komplikasjoner, inkludert perforering og abscess dannelse, var lave på 1,4%. De fant ingen statistisk signifikante forskjeller mellom antibiotika-behandlede pasienter (1%) og de som ikke er behandlet med antibiotika (1.9%)., Videre, det var ingen forskjeller i frekvensen av kirurgi, liggetid, gjentakelse av divertikulitt, magesmerter, eller endringer i tarm vane. Fra disse resultatene, forfatterne konkluderte med at, «antibiotika behandling av AUD ikke hindre komplikasjoner, stimulere til gjenvinning eller hindre gjentakelse» .

Den andre RCT fra Nederland evaluert 528 pasienter med CT-bevist venstre-sidig ukomplisert akutt divertikulitt, bekreftet innen 24 timer ., Pasienter randomisert til å antibiotikum behandlinger mottatt 48 h av intravenøs amoxicillin-clavulanic acid etter som ruten kunne bli endret til muntlig for en sum av 10 dager av behandlingen. Pasientene ble deretter fulgt opp i 6 måneder for å evaluere for komplikasjoner. Ingen forskjeller ble funnet mellom observasjon og antibiotika behandling grupper i form av komplisert divertikulitt, pågående divertikulitt, tilbakevendende divertikulitt, sigmoid reseksjon, re-entre, uønskede hendelser og dødelighet ., Viktigere, sykehusopphold var faktisk betydelig kortere i observasjon i gruppe (2 dager) enn i antibiotikabehandling gruppe (3 dager) med p = 0.006 . Forfatterne antydet at antibiotika kan elimineres i pasienter med en «første episode av ukomplisert, venstre-sidig akutt divertikulitt» .

i Tillegg er det en stor RCT fra Spania som er i gang, med sikte på å vurdere sikkerhet og effekt av nonantibiotic bruk i mild akutt divertikulitt . Resultatene av dette forsøket, når tilgjengelig, vil hjelpe til å optimalisere gjeldende retningslinjer i forvaltningen av AUD.,

De ovennevnte fullført RCTs legge til ytterligere bevis til dataene som støtter behandling uten antibiotika i utvalgte pasienter med AUD, noe som tyder på at unngåelse av antibiotika i AUD fører ikke nødvendigvis til mer komplikasjoner, flere tilbakefall, eller lenger sykehusinnleggelse opphold. Ferrer et al. evaluert en restriktiv antibiotikum poliklinisk behandling diett for mild til moderat akutt divertikulitt som er klassifisert av endret Neff regi. De fant at om lag 88% av pasienter med mild til moderat AUD ble vellykket behandlet som polikliniske pasienter uten komplikasjoner ., Et stort universitetssykehus i Norge studerte 244 pasienter med AUD, hvorav 177 ble behandlet uten antibiotika . De bekreftet at forvaltningen av AUD uten antibiotika er sikker som bare 4% hadde behandling hjertesvikt med bare 1 fistel (< 1%) som en komplikasjon i disse behandling svikt pasienter . Lignende funn ble sett av Mali et al. som evaluerte effekten av nonantibiotic behandling av AUD i en 30-dagers oppfølging periode. Deres studie fant at med 161 pasienter, ingen utviklet komplisert divertikulitt, eller nødvendig kirurgisk intervensjon ., I tillegg, 87% ble behandlet som polikliniske pasienter og bare 3% som kreves for innleggelse i sykehus omsorg . Dette reiser et annet viktig spørsmål i omsorgen av AUD pasienter: om poliklinisk behandling er trygt, gjennomførbare og effektive, og flere studier tyder på at behandling av AUD kan trygt gjort som et poliklinisk. Mizuki et al. evaluert 70 pasienter med mild til moderat AUD. Disse pasientene ble behandlet som polikliniske pasienter med oral antibiotika i 10 dager sammen med kosthold endring. Seksti-åtte pasienter har fullført sin behandling protokollen uten noen komplikasjoner ., En annen stor kohort av pasienter fra Kaiser Permanente Sør-California-regionen ble evaluert for effektiviteten av polikliniske ledelse etter den første episoden av divertikulitt. Etzioni et al. studerte 693 pasienter, og fant en 6% pris behandling av hjertesvikt. De var i stand til å analysere sin kohort for prediktorer for poliklinisk behandling svikt og funnet at pasienter med fri luft på første CT-skanning var på høyeste risiko for feil behandling . Interessant, alder, hvite blodlegemer, og varighet av behandling med antibiotika var ikke logisk behandling av hjertesvikt .,

hvem Som Skal Få antibiotikabehandling?

til Tross for mangel på bevis, det er sannsynlig å være enighet om at visse pasientpopulasjoner med AUD bør definitivt få antibiotika. Immunsupprimerte pasienter er en unik befolkningen som AUD er forbundet med dårligere resultater og høy dødelighet på grunn av manglende evne til disse pasientene til å montere en hensiktsmessig og effektiv immunrespons ., Derfor, gravide pasienter, kronisk nyresykdom pasienter, kollagen vaskulær sykdom pasienter, de som er på kronisk kortikosteroidbehandling, og septiske pasienter bør generelt behandles med antibiotika ved presentasjon med AUD . For ellers friske pasienter, men med en ikke-giftig presentasjon av AUD, bruk av antibiotika bør være selektiv og trolig behandlet med en samtale med pasienten.

Konklusjon

Det har vært en fersk paradigmeskifte i behandling av AUD med nye bevis som støtter nonantibiotic terapi regimer., En rekke Europeiske retningslinjer, samt de fleste nyere Amerikanske Gastroenterological Association Institutt Retningslinjer for behandling av Akutt Divertikulitt, talsmann for selektiv bruk av antibiotika, heller enn rutinemessig bruk hos pasienter med AUD . Vi har også foreslått bred parametere i å vurdere dette konservativ tilnærming.

Disclosure Statement

forfatterne hevder at de har ingen interessekonflikter.

Kilder

Det er ingen kilder for denne artikkelen.,

Forfatter Kontakter

Artikkel / Publikasjon Detaljer

Copyright / Narkotika Dosering / Ansvarsfraskrivelse

Copyright: Alle rettigheter reservert., Ingen del av denne publikasjonen kan bli oversatt til andre språk, reproduseres eller brukes i noen form eller med noen midler, elektroniske eller mekaniske, inklusive fotokopiering, opptak, microcopying, eller av noen informasjonslagrings-og gjenfinningssystemer, uten skriftlig tillatelse fra utgiveren.
Narkotika Dosering: forfatterne og forlaget har hatt alt for å sikre at stoffet valg og dosering angitt i denne teksten er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis på utgivelsestidspunktet., Imidlertid, i lys av pågående forskning, endringer i offentlige reguleringer, og en konstant flyt av informasjon knyttet til medikamentell behandling og narkotika reaksjoner, leseren blir oppfordret til å sjekke pakningsvedlegget for hvert stoff for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler og forsiktighetsregler. Dette er spesielt viktig når anbefalt agent er et nytt og/eller sjelden ansatt stoffet.
Ansvarsfraskrivelse: uttalelser, meninger og data som finnes i denne publikasjonen er kun de av den enkelte forfattere og bidragsytere, og ikke av forlagene og redaktør(er)., Utseendet av reklame eller/og produkt referanser i denne publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produkter eller tjenester som annonseres eller av deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Utgiver og redaktør(er) fraskriver seg ansvar for eventuelle skader på personer eller eiendom som følge av eventuelle ideer, metoder, instruksjoner eller produkter nevnt i innhold eller annonser.