Beskrivelse
Chondral skader i kneet er lesjoner av leddbrusk av kneleddet. (Den dagligdagse uttrykket «bruskskader» kan også omfatte menisk tårer, som er en helt egen kategori av sykdom.) Chondral skader inkluderer både single focal feil og diffus skade mer karakteristisk for degenerative joint sykdom. Akutte fokale feil kan følge med skader, for eksempel en ACL rive og patellar forvridning., Leddbrusk skade kan sees med eller uten endringer i underliggende bein. Når bein patologi er fraværende, reparasjon av overflaten brusk kan være svært nyttig klinisk, mens når bein endringer er til stede, brusk skader er bare overflaten manifestasjon av sykdommen, og behandlingen av det alene er ofte bortkastet.
– Struktur og Funksjon
kneet er et hengslet synovial joint og består av to uttrykk– den tibiofemoral og patellofemoral., Den mediale og laterale condyles av femur hvile på tibial platået for å danne tibiofemoral artikulasjon. Fremre aspekt av den distale femur (trochlea) møter patella å danne patellofemoral artikulasjon. Disse leddene er dekket av leddbrusk.
I korte trekk, artikulære (hyaline) brusk reduserer friksjon og distribuerer laster. Nøkkelen til begge eiendommene er vann: articular brusk inneholder chondrocytes, proteoglycan og kollagen molekyler (nesten alle Type II), men minst 2/3rd av sin masse er vann., Leddbrusk har karakteristiske soner, der den mer overfladiske sone aspekter har kollagen orientert parallelt til felles (for lett) og de dype lag har sin kollagen orientert vinkelrett til felles (for compressibility). De dypeste lag, tidemark, er forkalket og festes til subchondral bein (Figur 1). Denne organisasjonen skiller articular brusk fra fibrocartilage som vises i noen helbredende respons. Fibrocartilage mangler denne organisasjonen, og dermed mangler den vanlige mekaniske egenskaper og den holdbarhet av leddbrusk.,
en Annen viktig biologiske prinsippet om leddbrusk er at mild repeterende legge stimulerer proteoglycan produksjon mens begge immobilisering og overdreven repeterende legge fører til proteoglycan tap. Det vil si, helse-felles krav til at brusken må lastes inn i sin fysiologiske konvolutt av funksjon: det er for mye lasting vil forårsake skade, men for lite lasting vil føre til å kaste bort.,
tibiofemoral artikulasjon bærer mesteparten av kroppens vekt på tvers av kneet (mediale mer enn sideveis). På grunn av leverage effekter patellofemoral felles er også utsatt for høy trykkrefter. Begge uttrykk er utsatt for articular brusk skader.
Pasienten Presentasjon
Det er også viktig å huske at pasienter ikke til stede klager på chondral skader, per se., Snarere er de til stede klager av en nylig skade eller subakutt smerte, og det er examiner ‘ s oppgave å avgjøre om en chondral lesjon bidrar til presentasjonen.
Chondral lesjoner som vanligvis følger med skader som ACL rive og patellar forvridning. Brusk er skadet av betydning: i tilfelle av en ACL rive, tibia erstatningskrav lateral femoral condyle i en karakteristisk stedet for kontakt (en såkalt kyssing lesion). Patellar feilplassering kan føre til bruskskader enten som bein går ut av plass, eller når det er redusert (tilbake til trochlea).,
Feil kan også bli funnet forresten på MR eller artroskopi.
Hvis det er ingen historie av akutte traumer, smerter er vanligvis beskrevet som kjedelig og verkende. Patellofemoral sår er vanligvis forbundet med smerte eller ubehag etter å ha sittet i lange perioder av gangen. (Dette er kjent som «teater tegn».) Aktivitetsrelaterte smerter innebærer vektbærende aktiviteter og er mer vanlig med tibiofemoral lesjoner. Andre symptomer inkluderer effusjon, fangst, låsing og ustabilitet.,
Andre medvirkende faktorer kan være angitt på enten historie eller fysisk eksamen, inkludert før patellar subluxation eller skeiv, malalignment, eller felles slapphet på grunn av ligamenter insuffisiens.
fysisk eksamen bør vurdere patellar posisjon og varus/valgus stilling. Mens du sitter, vurdere quadriceps vinkel, tibial torsjon, quadriceps atrofi (spesielt av vastus medialis) og kneet spekter av bevegelse.
supinum eksamen bør fokusere på effusjon, redusert quadriceps eller gastrocnemius fleksibilitet, og patellar misdannelser., Ømhet til palpasjon over felles linje eller direkte over femoral condyle som ville være forventet med femoral condyle lesjoner. Smerte med patellar-komprimering som ville være forventet med patellofemoral lesjoner.
Objektive Bevis
X-stråler er i hovedsak brukes til å utelukke leddgikt og vurdere formalalignment. Store osteochondral lesjoner, hvis de finnes, vil bli tydelig (Figure2).
CT-skanning er nyttig ved vurdering av patellar lesjoner, som kan mer presist måle avstanden mellom tibial tuberosity og trochlear sporet., Større avstander betegne verre sporing av patella og kan få behov for kirurgisk omstilling.
MR er den imaging av valg og mest sensitive tilgjengelig for evaluering av fokale lesjoner (Figur 3). Det er også er det mest avgjørende for å bestemme kirurgisk vs ikke-kirurgisk ledelse som har det høyeste følsomhet og spesifisitet for påvisning av osteochondral fragmentering.,
Lab-funn er vanligvis ikke nyttig for evaluering av mekaniske skader som chondral feil. Men inflammatoriske markører og sykdom-spesifikke tester kan brukes til å utelukke inflammatorisk sykdom som kan bidra til økt sykdom prosesser i leddene., Eksempler på dette er systemisk lupus erythematous og revmatoid artritt.
Epidemiologi
Chondral skader er mer vanlig i den voksne og eldre delen av befolkningen, sannsynligvis et resultat av både degenerasjon og traumatisk skade over tid. Ca 10% av befolkningen eldre enn 40 år har chondral feil. Traumatisk kneskade kan resultere i chondral feil hos unge pasienter.,
differensialdiagnose
Samtidig slitasjegikt, og menisken tårer i kneet kan stede på samme måte chondral lesjoner med smerter, hevelse og mekaniske problemer som fange.
En artikulære feil kan også være grunn til å osteochondritis dissecans. Dette er nesten alltid til stede i posterolateral aspekt av den mediale femoral condyle i skeletally umodne pasienter. Tilbakevendende effusjon av kneet er vanligvis sett. Denne lesjonen er ofte mottakelig for behandling, og det er derfor det bør ikke bli savnet., Et barn som presenterer med kneet smerte, men uten en betydelig historie med traumer bør øke hensiktsmessig klinisk mistanke.
Røde Flagg
Chondral feil er vanligvis forbundet med en effusjon, og en effusjon, kan selvfølgelig foreslå enten septisk eller inflammatorisk artritt. Aspirasjon og laboratorieanalyse av væske som kan utføres under hensiktsmessige forhold til å utelate disse.,
behandlingstilbud og Utfall
Behandling av en chondral lesjon i sammenheng med diffuse degenerative joint sykdom er diktert av nødvendig behandling for leddgikt.
For fokale lesjoner, ikke-kirurgisk management er den foretrukne første behandling modalitet for de fleste å presentere saker og er den beste ruten for de uten betydelige symptomer. Felles ikke-operative ortopedisk management metodene som er brukt her, inkludert aktivitet endring, fysioterapi, vekttap, trening, NSAIDs og muligens kortikosteroid injeksjon.,
Kirurgisk ledelse er vurdert i den unge pasienten (<50 år) som har prøvd ikke-operativ behandling med fortsatt langvarige og funksjonelt å begrense symptomer, spesielt de som er knyttet til en løs chondral fragment. Faktorer som lesjon størrelse, dybde, plassering og status for den underliggende chondral bein er alle vurdert. Til tider, artroskopi er nødvendig for å karakterisere størrelsen og dybden av lesjon (Figur 4).,
Den klassiske kirurgisk kandidat er en ung, aktiv pasient presenterer med akutt osteochondral brudd og full-tykkelse tap av brusk. Sterk kontraindikasjoner å kirurgi inkluderer inflammatorisk sykdom og fedme. Relative kontraindikasjoner inkluderer mekaniske problemer som for eksempel felles slapphet, mal-justering og ligamenter slapphet.
Den beste form for kirurgisk behandling fører til helbredelse. Dessverre er det mange artikulære lesjoner er ikke mottagelig for sann helbredelse., Fiksering av en brusk klaff og boring av underliggende bein er pålitelig bare hos pasienter med åpne vekst platene, selv om dette kan bli forsøkt i andre.
Debridement, typisk gjennom artroskopi, selvfølgelig kan fjerne rusk og minimere mekanisk symptomer, men gitt at de resterende leddbrusk er ikke normalt, langsiktige positive resultater er neppe sikret., Husker at det øverste laget er strukturelt og funksjonelt annerledes enn den nederste lag, slik at skade på og tap av den overfladiske lag produserer ikke bare tynnere leddbrusk, men kvalitativt dårligere leddbrusk: hvis det er overflaten slitasje, det øverste laget (det lamina splendans) er rett og slett mangler. Dette øverste laget bidrar til å beskytte brusk fra skade og tap etterlater det utsatt til ytterligere svekkelse.,
Det er noen teknikker for å fylle feil: såkalte marg stimulering, som fibrocartilage dannelse er indusert; pode, og chondrocyte implantasjon.
Marg stimulering (også kjent som mikro-brudd, slitasje chondroplasty og osteochondral boringen, avhengig av den spesifikke metoden) tar sikte på å gi tilgang til mesenchymal stem cells av marg inn articular feil å stimulere dannelsen av reparere vev, dvs. fibrocartilage., Denne teknikken er mest effektive i små lesjoner på femur, det er mindre favoriserte på patella, i større lesjoner, og i yngre pasienter.
Pode kan være i form av en autograft eller en allograft. Osteochondral autografting fyller en brusk feilen ligger i et kritisk område med plugger av normal autologous brusk (med bein under) høstet fra en mindre kritiske området. Ideelt sett chondrocytes i plug være levedyktig, og benet gror i subchondral bed der det er plassert (Figur 5).,
«plug» – teknikken er begrenset av det faktum at leddbrusk vil vises i tidlig vekst og utvikling bare i respons til loadbearing. Det er følgelig umulig å høste brusk fra en ikke-vektbærende en del av et felles; til beste en kan håpe på å høste fra et område som er lite brukt. Følgelig, det kan være noen donor nettsted sykelighet når pluggene er høstet. Også, krumningsradius av brusk feil usannsynlig samsvarer med krumningsradius på slaktet plug presist.,
Større defekter kan være fylt med cadaveric donor brusk og bein. Denne teknikken innebærer selvfølgelig risikoen for infeksjon, og chondrocyte levedyktighet kan være lavere.
Autologous chondrocyte implantasjon (ACI) forsøk på å fremme regenerering av brusk. Teknikken begynner ved å fiske et stykke native brusk fra kanten av vektbærende overflate, vanligvis fra intercondylar hakk eller periferien av trochlea. Så, dette er sendt til et kommersielt laboratorium hvor chondrocytes er isolert og oppfordret til å spre seg., Dette er et større volum av brusk cellene kan deretter re-implantert under et mykt vev klaff i løpet av en annen prosedyre. Dette er den dyreste tilnærming, men ikke tilbyr potensielle fordeler som andre operasjoner mangel.
Hvis en feil oppstår fra malalignment og ujevn belastning, deretter en omstilling prosedyren kan bli siktet. I patellofemoral felles, en tibial tubercle osteotomi kan forbedre patellar sporing. I tibiofemoral felles, høy tibial osteotomi eller distale femoral osteotomi kan hjelpe.,
Til dags dato, litteratur analysere den langsiktige surgical outcomes av osteochondral feil er begrenset. En randomisert, kontrollert studie av tilstrekkelig antall pasienter for ulike operasjoner (inkludert en placebo), å vurdere ikke bare kortsiktige funksjon, men på lang sikt å unngå leddgikt–den sanne mål på suksess–er svært umulig.
risikofaktorer og Forebygging
risikofaktorer inkluderer en ustabil kneleddet, malalignment og overdreven repeterende aktivitet., Adressering ustabilitet når det oppstår bør teoretisk beskytte felles overflaten, men det er uklart om våre metoder for å ligament reconstruction er tilstrekkelig fysiologisk å virkelig beskytte den felles overflaten.
Miscellany
Det er nok best å unngå initialene «OCD» for å beskrive artikulære lesjoner, som disse tre bokstaver kan tyde både «osteochondral feil» så vel som «osteochondritis dissecans». Det er noen overlapping mellom de to, men det er noen viktige forskjeller som bør bevares., Osteochondritis dissecans kan være forbundet med en defekt, men absolutt ikke alle defekter som representerer osteochondritis dissecans. Behandling og prognose av osteochondritis dissecans (særlig hos unge pasienter) er helt annerledes enn osteochondral mangler generelt.
– Tasten Vilkår
Femoral condyle feil, patellofemoral feil, osteochondritis dissecans, microfracture, osteochondral autograft transfer, autologous chondrocyte implantasjon, transtibial-trochlear groove avstand
