Good Mood

«Hva er det jeg ser, hører og lukter når jeg går inn i rommet?»Mens oral styrene utfordrer deg til å utføre den fysisk eksamen i et bestemt måte, dag til dag undersøkelse av pasienter kan variere dramatisk. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), men har fysisk eksamen retningslinjer for fakturering som er i samsvar med verken den eksamen du har lært som en medisinsk student, eller den du har forbedret som en bosatt., Disse forskjellene mellom hva du gjør og hvordan du blir bedt om å dokumentere det kan føre til diagrammer som ofte ned-kodet eller i fare hvis revidert. Den følgende diskusjonen prøver å løse noen av disse vridd forskrifter, og gir tips og triks på hvordan du kan forbedre din fysiske eksamen dokumentasjon for koding og fakturering.

«Det er ingen rett rygg, ingen symmetriske ansikter, mange skjevt neser, og ikke selv bena. Vi er en vrang og fordervet slekt.,»– Sir William Osler

Det er 2 veldig forskjellige standarder som brukes til å fakturere CMS og/eller forsikringsselskaper: 1995 og 1997 CMS retningslinjer. Totalt sett 1995 er for vage, 1997 er for spesifikke, og ansvaret for å velge den ene eller den andre faller på koding avdeling.

1995 retningslinjer for å identifisere Områder av Kroppen, og organsystemer som et rammeverk for å dokumentere fysisk eksamen, men ikke si det til å stikke under ett.

1997 retningslinjer definere obligatorisk fysisk eksamen elementer og kalt dem til Kuler., En omfattende eksamen krever at alle punktliste elementer for å bli undersøkt, og minst 2 per systemet skal være dokumentert. Den fullstendige listen over kuler er i tillegg på slutten av dette innlegget. Disse retningslinjene beskriver også Enkelt Organ System undersøkelser, som fokuserer på en primær-organ system, men krever kuler fra andre systemer. Ikke bry ser disse opp– generelt er det en omfattende enkelt organ system undersøkelse er mer komplisert å utføre og dokumentere enn en omfattende multi-system eksamen.,

* 1995 retningslinjer tillater en kombinasjon av systemer & områder på kroppen for PF, EPF, & Detaljert eksamener. ** 1997 multi-system eksamen krever spesifikke kuler for hvert system.

Arbeid Smartere, Ikke Hardere: Gjenopplivingen av Fysisk Eksamen

• Utvikle en strukturert og omfattende eksamen som du kan utføre på nesten en hvilken som helst pasient og bruker den normale funn for denne eksamen som dokumentasjon mal., Hvis din avdeling bruker 1997 retningslinjer, kan du lese gjennom kuler og plukke 2 per systemet til å inkludere i din eksamen.
• Din eksamen er en del av din beslutning om å gjøre. Chief klage vil indikere visse positive eller negative funn dokumenteres.
• Med mange EMRs, vitale tegn er vanligvis automatisk trukket inn i notatet. I tillegg til å gjennomgå alle avgjørelser som del av en god pasientbehandling, inkluderer en uttalelse i dokumentasjonen som er tatt opp vitale tegn ble gjennomgått.,

Eksempel på mal for normal omfattende fysisk eksamen

Vitale Tegn: P / BP / RR / SpO2 / T
jeg har gjennomgått triage vitale tegn.

De 10 som er oppført elementer for både 1995 og 1997 retningslinjer. I klammen røde tall er kuler for 1997 retningslinjer. Den * teller som et system/område i 1997 retningslinjer.

Siste Tips

• Selv om det teknisk sett er akseptabelt under 1995-retningslinjene, unngå kartlegging bare «normal» eller «unormal» under et system, i stedet liste bestemt unormal eller relevant normale funn.,
• Finne ut hvilke retningslinjer som din programmerere bruk: listen over organsystemer er stort sett den samme, men i 1997 reglene krever langt mer spesifikk informasjon.
• Fra et etisk og medisinsk juridisk perspektiv, hvis du dokumentere det, undersøke det! Skreddersy din smart setninger eller makroer til en liste av normaler deg pålitelig utføre på hver pasient, hver gang, og inkluderer plassholdere for deg å legge til pasient-spesifikk informasjon.
• Hvis din avdeling benytter skriftlærde (eller inkorporerer medisinsk student notater), ta et ekstra sekund til å gjennomgå dokumentasjon for fullstendighet og nøyaktighet.,

Mer å Lese

• Vurdering & Management Services Guide (August 2015, PDF)

følgende 12 organsystemer er de samme i 1995 og 1997 Retningslinjer, med 1997 Kuler som er oppført for hver enkelt:

Konstitusjonelle

• Vitale Tegn (alle 3 av følgende): sitter eller står, BP, supinum BP, puls & regularitet, respirasjon, temperatur, høyde, vekt
• Generelle Utseende, f.eks., ansiktet)
  Halsen
  Brystet (inkludert bryst og axillae)
  i Magen
  Genitalia, lysken, setet
  Tilbake (inkludert ryggraden)
  Ekstremitet (hver ekstremitet teller som ett område på kroppen)
  
  • Bio
  • Twitter
  • Siste Innlegg

  

  Ted Vifte, MD

  Nødnumre Medisin Sjef Bosatt
  Department of Emergency Medicine
  George Washington University

  

  @LeDroitParkEP

  ER doc, ny valp far, NPR +WaPo narkoman.,ember 2, 2016

• ED Kartlegging og Koding: History of Stede Sykdom & Siste Medisinske, Familie, Sosiale Historie – September 5, 2016