den 8. Mars 2018
Forenkle Mekanisk Ventilasjon – Del i: Typer Åndedrag
Mekanisk Ventilasjon er en modalitet som vanligvis brukes i kritisk syke, men mange tilbydere, som kanskje ikke har en sterk forståelse av det grunnleggende., Akutt Medisin og Kritisk Omsorg Leger må ha en god forståelse av de grunnleggende begrepene mekanisk ventilasjon fordi uten det, vi kan gjøre alvorlig skade på våre pasienter. Airway-management er ikke fullstendig når endotracheal tube er plassert gjennom ledninger, og riktig utvalg av både ventilatoren modus og innstillinger er nødvendig for å sikre pasienten den beste mulige utfall. Du bør ikke bare stole på luftveiene terapeut for å vite hvilke pasienter fysiologi., Tydelig kommunikasjon med din terapeut om pasientens fysiologi og første ventilator innstilling er avgjørende.
i Stedet for å gå gjennom alle de ulike modiene og lære dem individuelt som de fleste ventilator snakker gjøre, la oss prøve noe annet. La oss først lære det 3 mulige typer åndedrag din pasienten kan få på en ventilator og 2 måter disse åndedrag kan leveres. Hvis du forstår disse begrepene, så du kan dekonstruere nesten hvilken som helst modus av mekanisk ventilasjon og har en klarere forståelse av hvordan å bruke dem., Det er mange moduser som eksisterer, men jeg anbefaler deg å lære et par, å få kjenner dem godt, og når du skal bruke hver til pasienten din.
Mekanisk Ventilasjon Åndedrag:
- Kontrollert Åndedrag: Disse åndedrag er helt «kontrollert» av ventilatoren. En ventilator er med hensikt aldri satt opp i en modus med kontrollert åndedrag bare. Imidlertid kontrollert åndedrag er levert for sikkerhet på et innstilt tidsintervall, hvis pasienten er lammet eller ikke har en luftveier drive (sedasjon, comatose, ect)., Kan si din ventilator var satt opp med bare kontrollert åndedrag ved en respirasjonsfrekvens (RR) på 10 åndedrag per minutt (bpm). Deretter hver 6 sekunder en pust vil bli levert til pasienten din uansett hva. Hvis pasienten ønsker å ta en pust i andre 3, ventilator vil ikke tillate at dette skal skje. I hovedsak, med kontrollert åndedrag, og pasienten gjør absolutt ingen arbeid og ventilatoren ikke alt.
- Assistert Åndedrag: Akkurat som ishockey og basketball, hvis du passerer pucken eller ballen til lagkameratene og de scorer en kurv eller målet, så får du en assist., Det samme konseptet gjelder med assistert åndedrag på en ventilator. I motsetning til den kontrollerte åndedrag, som kommer på et innstilt tidsintervall, hjelpe åndedrag vil bli levert til pasienten hvis de prøver å utløse en pust. Hvis pasienten forsøker en pust (dvs. pass pucken eller ball) så ventilatoren vil kjenne dette, og levere en mekanisk pust (dvs. score mål eller kurv). For en assist pusten, må pasienten trigger ventilatoren (suger inn på ETT og generere en endring i trykk eller strøm), så ventilatoren tar helt over og leverer en full pusten.,Kan si du plassere pasienten i en modus kalt Hjelpe/Kontroll av ventilasjon, så er det bare 2 typer åndedrag kan leveres, kontrollert eller assistert. Hvis du vil angi RR på 12 slag i minuttet, deretter hver 5 sekunder ventilatoren skal levere en forhåndsinnstilt åndedrett hvis pasienten ikke utløse en pust (lammet, bedøvet eller comatose). Disse åndedrag vil bli kontrollert åndedrag. Imidlertid, hvis pasienten er våken og igangsette en pust raskere enn hver 4 sekunder, disse åndedrag vil bli assistert åndedrag., I hovedsak med en assist pust, din pasient vil starte en pust, men ventilatoren vil ta over og fullføre arbeidet for pasienten.
- Støttes (Spontan) Åndedrag: Disse typer åndedrag er utløst av pasientens innsats (som assisterte pust), men når utløste ventilasjon vil gi deg noe støtte, men ikke full støtte som en assistert pust. Jeg tenker på disse åndedrag som støttes pull-ups på treningsstudioet.
– Kontroll: Du kan bare henge fra pull-up bar, men er så svak at du ikke engang starte en trekke opp., Så trenger du en god venn til å presse deg opp til du kommer til toppen av baren.
Assistert: Her kan du henge i baren, og i det minste prøve å dra deg opp, men igjen din gode venn ser deres innsats og hjelper deg full komme til toppen av baren.
som Støttes: Her kan du starte med å trekke opp, og kanskje også få ¼ – ¾ opp bar, men du trenger litt støtte eller boost for å fullføre trekke opp.,
I en modus som gir deg bare støttes åndedrag (trykkstøtte eller Volum Støtte) du må sørge for at pasienten har et tilstrekkelig respirasjonsfrekvens (ingen RR er sett på ventilatoren) og har tilstrekkelig luftveier innsats, som pasienten har til å arbeide her for å sikre en tilstrekkelig tidevolum. I en trykkstøtte-modus, blir alle åndedrag er støttet med litt press. De mest populære modus i pediatrisk intensivavdeling (ikke mye brukt i voksne) er SIMV + PS, og faktisk kombinerer alle tre typer av disse åndedrag sammen som vi snart vil diskutere.,
Puste Levering:
Volum Åndedrag: Akkurat som det høres ut, når ventilatoren er utløst (tid utløst kontrollert eller pasienten har utløst-assistert pust), ventilator og vil levere en forhåndsinnstilt tidevolum. I en volum-modus, når ventilatoren er utløst en forhåndsinnstilt tidevolum er gitt og en gang som angitt volum er oppnådd, ventilator vil sykle ut i utpust. I løpet av et volum levert pust, som du selvfølgelig vet volum levert til pasienten din, men det du ikke vet er hvor mye press det tok for at pusten skal leveres., Dette er en funksjon av lunge compliance (lunge stretchiness). Compliance er rett og slett endring i volum, dividert på endring i blodtrykk (C=V/S).
En lunge som er veldig stiv (Akutt Respiratorisk Distress Syndrom), vil ha en lav etterlevelse og du ville forvente at det ville ta høyere press for å levere det satt tidevolum. Hvis lungene har en høy etterlevelse (Emfysem), ville du forvente lavere press for å levere det forhåndsinnstilte tidevolum.
På et volum-modus (ex. Volum Hjelpe-Kontroll), du trenger å observere hvor mye press det tar for at pusten skal leveres., Trykket du bør være mest bekymret for er Platå Press (PPlat), trykket som trengs for å distend de små luftveier og alveoler ( eller trykket som trengs for å overvinne den elastiske krefter i lunge dvs. alveoler og brystveggen). Høyt platå presset er representative for problemer med pasientens lunge compliance (lungene blir stivere og målet er å holde <30cmH20). Dette presset vil ikke bli vist på ventilator, men kan oppnås ved å utføre en ende-inspiratory hold manøvrere (pauser ventilatoren på slutten av inspirasjon til 0.,5-1 andre).
Det trykket som ventilatoren vil faktisk vise til er Toppen Inspiratory Trykk (PIP). PIP er den maksimale trykket som trengs for å levere en pust i løpet av aktiv inspirasjon. PIP er summen av både resistiv belastning (press for å overvinne endotracheal tube og den store proksimale airways) samt elastisk trykket i lungene (press for å distend de små luftveier og alveoler).
Oppsummering av PIP og Platå Press:
Tenk deg at lungene er en ballong, og du er en ventilator prøver å fylle ballongen opp., Når du først begynner å blåse opp en ballong, det tar mye press for å overvinne den resistive krefter som ballong og start luftstrøm, men når du overvinne denne motstanden, trykket som trengs for å fortsette å fylle ballongen til sitt fulle volum nedgang. Det samme gjelder når ventilatoren begynner å levere en pust; det tar en høy mengde press for å overvinne den resistive krefter i endotracheal tube og øvre del av øvre luftveier., Hvis du var å stoppe luftstrømmen når ballongen er på full volum og bind den av og la press for å la, så at trykket ville være tilsvarende til dine PPlat. Platået trykket er trykket på alveolar nivå, og hvis det er satt for høyt er i stand til å forårsake skade (High Pressure = Barotrauma eller Høy du strekker Volum=Volutrauma). PPl på kan også gjenspeile det faktum at pasientens lunge compliance er synkende (lungene blir stivere og derfor mer press er nødvendig for å distend alveoler)., Normalt forskjellen mellom PIP og PPlat er vanligvis <5 cmH20 (PIP alltid > PPlat).,ure (PPlat): Alveolar du strekker press (Statiske trykket som reflekterer lunge compliance)
Hvis din PIP-og Platået er både forhøyet da dette indikerer lungesykdom og nedsatt etterlevelse av lungene, men hvis PIP er forhøyet og Platå trykket er uendret, så dette indikerer økt motstand i luftveiene
Trykk Åndedrag: Igjen, akkurat som navnet tilsier, et forhåndsinnstilt trykk vil bli levert til pasienten når ventilatoren er utløst (enten ved tid-presset kontrollert pust eller av pasienten innsats-press-assistert pust)., I en press-modus, forhåndsinnstilt trykk er nådd nesten umiddelbart og forblir på det press for en angitt tidsperiode (inspiratory gang), og deretter sykluser for å utpust når den tiden er nådd.
Så hva tidevolum er pasienten mottar med et trykk pusten? Med et trykk levert åndedrag du har for å sikre at pasienten er å få et tilstrekkelig tidevolum (>4cc/kg & < 8cc/kg IBW) ved å justere din ventilator press., Det er viktig å merke seg at Ideell kroppsvekt (IBW) er basert på pasientens høyde, ikke på deres faktiske vekten. Så, en 5-fots 150kg mannlige bør ha samme tidevolum av et 5-fots 70 kg mannlige. Volumet på at dine pasienter vil motta kommer til å være avhengig av deres lunge compliance. En veldig stiv lunge kan kreve høyt press for å levere et tilstrekkelig tidevolum og det kan hende du må ofte justere trykket. Dersom pasientens etterlevelse øker (mindre stiv), så du trenger for å senke trykket for å sikre at pasienten ikke får store tidevanns-volumer., Dersom etterlevelse er å få lavere (stivere lungene), så du kan ha til å gi høyere trykk for å sikre tilstrekkelig tidevanns-volumer.
Hvis du trenger å stadig sjekke pasientens tidevanns-volumer med presset åndedrag så hvorfor bruke det? Det er fordi trykket åndedrag er antatt å være fysiologisk og derfor mer behagelig for pasienten. Vi fysiologisk puste med en bremsing flow-mønster, hvor en stor mengde gass strømmer inn i lungene våre svært raskt, så bremser under den siste fasen av inspirasjon., Trykk åndedrag etterligne vår normale flyten mønster, der satt trykket er nådd nesten umiddelbart forårsaker en meget stor mengde gass til å gå inn i lungene over en kort periode, så bremser ned hele inspirasjon. Mot slutten, vil jeg beskrive en modus som tar seg av dette bremser flow-mønster (mer komfort), men mål et tidevolum, kjent som Press Regulert Volum-Kontroll (PRVC).,
– Modus:
vet Du nå mange moduser enten du er klar over det eller ikke, bare ved å kjenne pusten typer (Kontrollert, Assistert, Støttes) og hvordan de åndedrag er levert (Volum eller Press).
Volum Hjelpe Kontroll
I denne modusen må du angi en respirasjonsfrekvens og et tidevolum (Vt). Du vil også sette en PEEP og Fi02 (men vi vil diskutere dette i et annet innlegg). Hvis du vil angi RR=12bpm og Vt=400cc (6cc/kg IBW) deretter hvert 5. sekund din pasient vil få et volum kontrollert pust på 400cc., Hvis pasienten er våken og utløser en pust er raskere enn 12bpm, da disse åndedrag vil være volum-assistert pust på 400cc. Hvis PIP er forhøyet husk å sjekke dine pasienter PPlat å sikre at den er mindre enn 30cmH20.
Trykk Hjelpe Kontroll
I denne modusen må du angi en respirasjonsfrekvens og trykk. Du vil også sette en PEEP og Fi02 (men vi vil diskutere dette i et annet innlegg). Hvis du vil angi RR=12bpm og Trykk = 15cmH20 (Set/Justere Trykket for å målrette 6cc/kg IBW) deretter hvert 5. sekund din pasient vil få et trykk pust på 15 mm Hg (husk å sjekke deres Vt)., Hvis pasienten er våken og utløser en pust er raskere enn 12bpm, da disse åndedrag vil være en trykk-assistert pust på 15cmH20.
trykkstøtte
I denne modusen pasienten må være i stand til å både starte pusten, og har nok luftveier styrke til å ta et tilstrekkelig tidevolum. Denne modusen er ofte brukt for å bestemme om en pasient kan være extubated og brukes ofte i en spontan respirasjon trail (SBT)., I en SBT, ingen RR er satt og en minimal mengde av PS (PS=5cmH20) er angitt for din vurdering for å se om pasienten er komfortabelt å puste på en normal RR med tilstrekkelig Vt (minst 4-6cc/kg) før extubating. Hvis du velger å sette en pasient på trykkstøtte, så bare trykk liker assist-kontroll du har til å justere trykket støtte for å sikre at pasienten får tilstrekkelig tidevanns-volumer (>4cc/kg & < 8cc/kg)., Et press som støttes pust vil levere som setter press til inspiratory flow reduseres til en % av peak flow (vanligvis 25%), deretter pusten sykluser inn utpust. Du kan avslutte pusten før eller senere ved å justere % av peak flow (40%-pust vil sykle til utpust før, 15%-pusten vil sykle til utpust senere). PS skiller seg fra et trykk hjelpe-kontrollere pusten, hvor den innstilte trykket er levert for en angitt tidsperiode (inspiratory tid). Trykkstøtte kan legges til andre moduser, som jeg vil forklare neste.,
Volum-SIMV (Synkronisert Obligatorisk Ventilasjon) + PS:
Med en forståelse av alle tre typer åndedrag vil du nå være i stand til å forstå SIMV fordi det er i stand til å levere alle 3 typer åndedrag. I denne modusen har du igjen setter RR, Vt samt fi02 og PEEP. Hvis du vil angi RR=12 og Vt=400cc, deretter hvert 5. sekund din pasient vil få et volum kontrollert pust på 400cc per åndedrett hvis pasienten ikke har en tilstrekkelig luftveier disk eller et volum assistert pust hvis de er i stand til å utløse., Du vil få 12 obligatoriske åndedrag (den RR du angi=antall obligatoriske åndedrag), og disse vil enten være kontrollert, hvis pasienten gjør ingen forsøk, eller assistert, hvis de ikke utløse ventilatoren på eller nær hvert 5. sekund. Ventilatoren vil synkronisere med pasienten innsats og gi en assistert åndedrett hvis pasienten starter pusten på eller nær hvert 5. sekund.
Hvis pasienten ønsker å puste i mellom de 5 sekunder, så er dette pust vil være en støttet pust med trykkstøtte., Så med SIMV du vil få et obligatorisk antall åndedrag (basert på settet RR og vil enten være kontrollert eller assistert), men i tillegg din pasient har muligheten til å ta støttes åndedrag som godt. Denne modusen kan også bli satt til å være Press-SIMV + PS og de samme begrepene hold sant, men i stedet for å få de obligatoriske åndedrag som volum kontrollert eller volum assistert de vil bli trykket kontrolleres eller trykk assistert. SIMV er den måten vi vanligvis bruker i Pediatri og Pediatrisk ICU. Det er et par grunner til dette, som jeg vil forklare, i et annet innlegg.,
Trykk Regulert Volum-Kontroll (PRVC): Denne modusen er ansett som et trykk som åndedrag gitt er trykket åndedrag med en bremsing inspiratory flow (mer fysiologisk & komfortabel), men mål et tidevolum slik at du kan sikre tilstrekkelig tidevanns volumer som lunge compliance endringer. Jeg forteller ofte elever som en liten terapeut var krympet og sette inni ventilatoren til å hjelpe pasienten., Åndedrag kan kontrolleres eller assistert, men når utløste mini terapeut inni ventilatoren beregner pasientens lunge compliance og leverer et sett tidevolum, men gjør det på lavest mulig press. Hvis samsvar nedgang, så mer press er nødvendig for å oppnå sett tidevolum. En sikkerhet alarm vil varsle leverandører (mini terapeut ringer for å få hjelp). Trykk-alarm er satt vanligvis satt til 30-35cmH20 for å unngå høyt press på alveoler nivå kjent som barotrauma., Alarmen vanligvis lyder på 5cmH20 mindre enn alarmen er satt til, og advarer leverandører som press for å oppnå tidevolum er å komme høyere (compliance synkende). Når dette høye trykket er nådd, deretter inspirasjon stopper (ikke mer tidevolum gitt), og pusten sykluser for å utpust. PRVC kan også brukes i SIMV + PS som er ofte gjort i PICU som godt. Dette virker som den ultimate-modus, men det har noen viktige ulemper og ikke passende for noen pasienter, som vi vil diskutere i et annet innlegg.,eckout:
- Frank Lodeserto på REBEL EM: Forenkle Mekanisk Ventilasjon Del 2 – Mål for Mekanisk Ventilasjon & Faktorer Kontrollere Oksygenering og Ventilering
- Frank Lodeserto på REBEL EM: Forenkle Mekanisk Ventilasjon Del 3 – Alvorlig Metabolsk Acidose
- Frank Lodeserto på REBEL EM: Forenkle Mekanisk Ventilasjon Del 4 – Obstruktiv Fysiologi
- Frank Lodeserto på REBEL EM: Forenkle Mekanisk Ventilasjon Del 5 – Ildfaste Hypoxemia & APRV
Etter fagfellevurdert Av: Salim R., Rezaie (Twitter: @srrezaie)
Støtte Vis ved å Betale & Hevde 1.5 timer (Del 1 – 5) av CME/CEH ved å Klikke på Logoen Nedenfor
Frank Lodeserto MD
Siste innlegg av Frank Lodeserto MD (se alle)
- Slappe av Rettssaken: Hva er den Optimale PEEP hos Pasienter Uten STANDARDER?, – Februar 1, 2021
- COVID-19 Oppdatering: COVID-19 Pfizer Vaksine – desember 15, 2020
- Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH): EN Sebra Diagnose Bør Vi Alle Vet – juli 30, 2020
