Post-operative kronisk smerte er av økende bekymring etter brokk reparasjon med mesh. Selv om årsakene til smertene kan variere fra pasient til pasient, en av de største aspekter av smerte er betennelse forbundet med bruk av de fleste implantert kirurgiske inngrep. Mens mesh design teknologien har avansert opp gjennom årene, den mest brukte mesh produkter for lyskebrokk reparasjon forblir syntetiske materialer, vanligvis polypropylen., Disse har vist seg å være det beste produktet for langsiktig holdbarhet av reparasjon.
I USA, med over en million brokk reparasjoner utføres årlig, med ca 350,000 ventral brokk reparasjoner og 750,000 inguinal brokk reparasjoner som utføres hvert år.i,ii Dette er vanlig, noen ganger utfordrende, prosedyrer som er utført av generelle kirurger, plast rekonstruktiv kirurgi, og noen urologer og pediatric kirurger. Mesh-implantasjon er regnet som standard vare for å forsterke bløtvev og bidra til å forhindre brokk gjentakelse.,
Nasjonalt, vet vi at opp til 20 prosent av pasienter vil ha postoperative smerter som varer utover de første 3 månedene av brokk operasjon, definisjonen av kronisk smerte.iii Dette er mye høyere enn risikoen for lyskebrokk gjentakelse, som er vanligvis godt under 10 prosent.iv bruk av syntetisk mesh har bidratt til lav risiko for lyskebrokk tilbakefall. Nå må vi fokusere på å forbedre kvaliteten på livet etter brokk reparasjon av søker mesh design for å bidra til å redusere forekomsten av kronisk smerte.,v
I min praksis, 80 prosent av pasientene henvist til meg, har allerede lidd en komplikasjon fra brokk reparasjon. Halvparten av disse pasientene har kroniske smerter forbundet med deres reparasjon, noe som jeg ser oftere etter inguinal brokk reparere enn etter abdominal eller ventral brokk reparasjoner. Smerten kan være ødeleggende, som fører til tap av arbeid, depresjon, og til og med tap av ens support system.vi Dette fenomenet av kronisk postoperativ smerte, har også bidratt til vårt nasjonale epidemi av opioider misbruk.,
Noen av de første smerte, hevelse, og selv oppblåsthet forbundet med brokk reparasjon kan tilskrives inflammatorisk potensialet i det kirurgiske inngrep. Makrofager, T-celler og mast celler hver spiller en rolle i kroppens inflammatoriske responsen og har en tendens til å spre seg når en fremmed materiale er til stede.vii Dette løser som regel, selv om det hos noen pasienter, betennelse ikke løse, og kan overføres til nærliggende strukturer, slik som nerver og spermatic ledningen. I disse pasientene, deres smerte kan bli kronisk og nådeløs.,
Denne ugunstig reaksjon synes å være mer vanlig etter en åpen inguinal brokk reparasjon. Det er noe med den lyske og bekken-regionen som ikke tåler mesh-implantat, så vel som resten av magen. En undergruppe av pasienter som har vist seg å være mer utsatt for post-operativ kronisk smerte enn andre. Disse inkluderer yngre, undervektige pasienter, mens kroniske smerter er mindre sannsynlig blant de eldre.viii Kvinner har vist seg å oppleve postoperative smerter etter inguinal brokk reparasjon med mesh oftere enn menn, både kan ha en innvirkning på seksuell funksjon og fruktbarhet., De med inflammatorisk eller autoimmune sykdommer kan være i en høyere risiko for mesh-relaterte kroniske smerter. Disse inkluderer pasienter med lupus, revmatoid leddgikt og fibromyalgi. Som et resultat, flere pasient søksmål har blitt arkivert knyttet til syntetisk mesh innsetting i lyske og bekken og sin systemiske og lokale komplikasjoner.
Dr. Shirin Towfigh estimater 80 prosent av pasientene henvist til henne på Beverly Hills Brokk Center i Los Angeles har allerede lidd en komplikasjon fra brokk reparasjon.,
i Dag, kirurgen har et valg mellom syntetiske og biologiske mesh produkter for implantasjon. Syntetisk mesh fungerer som en permanent barriere og gir en langvarig stillaset på som pasientens vev kan adhese eller vokse. Metoden for ingrowth er som regel utløst av pasientens egen inflammatorisk prosess mot mesh produktet. Syntetisk mesh slitesterk; imidlertid, er det normalt ikke strekke seg, og selv kontrakter, noe som resulterer i stivhet og smerte. Fremtidige operasjoner i området kan bli komplisert og også place de inngrep en risiko for infeksjon., Nesten alle syntetiske mesh er laget av pro-inflammatoriske materialer, inkludert polypropylen eller polyester fibre. Det er den viktigste metoden for sin vellykkede resultater. Faktisk, syntetisk mesh produkter behandlet med barrierer som reduserer inflammatoriske potensial har vist dårlige resultater, for eksempel dårlig integrering i pasientens vev og kronisk seroma dannelse.
Biologiske mesh er avledet fra vev, inkludert tarm eller hud som har blitt behandlet og desinfiseres etter bruk som en implantert enhet. Vevet er hentet fra griser, kyr, sauer eller mennesker., Biologisk mesh fungerer som en resorbable stillaset for mobil repopulation med eventuell ombygging i pasientens vev. Kvaliteten på denne ombygde vev kan variere fra pasient til pasient, og er svært produkt-avhengige. Dette kan føre til blandet kliniske resultater. Den viktigste fordelen av ren biologisk vev er at ingen utenlandske kroppen er implantert i pasienten for å bidra til en langvarig betennelse. Biologisk mesh, er imidlertid dyre og kliniske resultater ennå ikke har bevist sin ekvivalens syntetisk mesh i form av langsiktig holdbarhet.,
En nyere kategori av langsiktig absorberbare syntetisk mesh ble introdusert til markedet i 2011. Siden da, noen produkter som har blitt utviklet og som er litt billigere enn biologisk vev. Eksempler på absorberbare syntetiske materialer inkluderer Poly-4-hydroxybutyrate, lactide og trimethylene karbonat.ix,x,xi og De har en tendens til å begynne opptaket på omtrent seks måneder, og de er helt absorbert i opp til 18 måneder. Hensynet er at hvis mesh produktet absorberes saktere og over en lengre periode enn biologiske mesh, det er mer gunstig., Studier til dags dato har ikke entydig vist at langsiktige absorberbare syntetisk mesh er tilsvarende ikke-absorberbare syntetisk mesh. Langsiktig data er fortsatt under behandling for enkelte produkter.
Det er begrenset med alternativer for pasienter som er mest utsatt for negative reaksjoner syntetisk mesh og likevel ville dra nytte av langsiktig holdbarhet fra en brokk reparasjon. Våre feltet krever fortsatt fremskritt i teknologi for mykt vev reparasjon med sikte på å minimere mengden av utenlandske kroppen brukes til å oppnå dette., Heldigvis, som kroniske smerter og utenlandske kroppen reaksjon har blitt sentrale problemstillinger i behandling av hernias, dette området har blitt en av rask innovasjon.
I særlig utsiktene til nye hybrid materialer som dukker opp er veldig spennende. Målet om en hybrid mesh er å kombinere de beste egenskapene til både syntetiske og biologiske mesh og samtidig redusere ulempene fra hvert materiale., Mesh som kombinerer biologiske byggesteinene avledet fra animalsk vev med en liten mengde av syntetisk materiale, slik som polypropylen, har den potensial til å redusere risiko for inflammatoriske reaksjoner mens de fortsatt gir tilstrekkelig lang holdbarhet.
Hybrid kirurgiske inngrep for lyskebrokk reparasjon kombinerer syntetiske og biologiske materialer, og kunne potensielt redusere risikoen av inflammatoriske reaksjoner mens de fortsatt gir tilstrekkelig holdbarhet.,
Den første hybrid mesh nådd markedet i 2014, og en annen lovende hybrid mesh har lansert dette året.xii Den biologiske komponenten av mesh er den primære form for kortvarig behandling av lyskebrokk. Det gir en sterk stillaset og barriere, og tilsvarende for de fleste syntetiske mesh. Som en hybrid mesh, en begrenset mengde av syntetiske produktet er integrert i biologisk vev. Når biologisk vev er resorbert, syntetisk komponent gjenstår. Imidlertid, i motsetning til akutt implantert syntetisk mesh, det er mindre inflammatorisk respons som er forventet fra hybrid mesh., Det er fordi det syntetiske mesh er allerede integrert i reparasjon som biologisk er resorbing. Også, det er betydelig mindre syntetisk mesh i hybrid mesh motstykke, som biologisk vev forsterker tidlig styrke for reparasjon.
målet er å gi den beste kirurgiske resultatet uten å skade pasienten. Med dette målet i tankene, den medisinske enheten for næring, må ha støtte for fortsatt forskning og utdanning for å fremme integrering av syntetiske og biologiske materialer i utviklingen av den ideelle mesh produktet., Denne type innovasjon kan ha en bredere betydning utover brokk reparasjon. Bruk av kirurgiske inngrep i bryst gjenoppbygging er økende, spesielt i kreft pasienter som har gjennomgått en mastektomi, og mange av de samme diskusjonene om hvorvidt syntetiske eller biologiske materialer gir de beste resultater, gjelder fortsatt.xiii Dette gjelder også i ortopedisk programmer der mesh brukes i traumer og rekonstruktiv kirurgi for å forsterke myke vev, inkludert brudd sener eller avrevet leddbånd.,
På samme tid, trenger vi å vite mer om hvorfor noen pasientpopulasjonen er høyere risiko for kronisk smerte, og hvordan den inflammatoriske responsen kan bli endret for å redusere denne risikoen. For eksempel er det et problem eller overflødig arr-dannelse, nerve entrapment, neuroma dannelse, press, eller betennelse fra mesh produktet i seg selv, eller er det pasientens iboende respons til den utenlandske kroppen som trenger å bli modulert?xiv Til dags dato er det ingen pre-operative tester for å fastslå risiko for en reaksjon på mesh-implantasjon., Vi kan trenge å nærme seg dette som et kjønns-spesifikke problem, med potensielt ulike design og løsninger for menn versus kvinner.
Det er en vei fremover for å møte økningen av kroniske smerter følgende brokk reparasjon. Ved å forbedre teknikken, bygge kirurg erfaring, deling av beste praksis for smerte reduksjon og å identifisere risikofaktorer vi kan støtte bedre pasientens utfall, mens det medisinske utstyret for bransjen fungerer på nye mesh alternativer som kombinerer de beste elementene av syntetiske og biologiske materialer.
iSociety av American Fordøyelsessystemet og Endoskopisk Kirurger., Laparoscopic Ventral Hernia Repair Patient Information from SAGES. http://www.sages.org/publications/patient-information/patient-information-for-laparoscopic-ventral-hernia-repair-from-sages/.
xPhasix™ Mesh Fully Resorbable Scaffold for Hernia Repair. C. R. Bard, Inc. https://www.davol.com/sp/phasix-mesh/
xiTIGR® Matrix. Novus Scientific. http://novusscientific.com/row/products/tigr-matrix/technology/
xiiOviTex: Reinforced Bioscaffolds. TELA Bio. http://www.telabio.com/products.html
xiiiLogan Ellis et al. Biological and synthetic mesh use in breast reconstructive surgery: a literature review. World Journal of Surgical Oncology. April 21, 2016. doi:10.1186/s12957-016-0874-9.
