Nettstedet på opprinnelse
siden av opprinnelsen til germinal matrix/intraventricular blødning (GM/IVH) er subependymal germinal matrix, en region i utvikling av hjernen som regresses av begrepet svangerskapet. Under fosterets utvikling, subependymal germinal matrix er en side av neuronal spredning som neuroblasts dele og overføre til cerebral parenchyma., Av ca 20 ukers svangerskap, neuronal spredning er fullført, men glial celleproliferasjon er fortsatt pågående. Den germinal matrix støtter deling av glioblasts og differensiering av glial elementer til ca 32 ukers svangerskap, og på dette tidspunktet regresjon er nesten komplett. Cellene i germinal matrix er rik på mitokondrier og, derfor, er ganske følsom for iskemi.
å Levere dette området av metabolically aktiv differensierende celler er en primitiv og skjøre retelike kapillær nettverk., Arteriell forsyning til plexus er gjennom Heubner arterien og lateral striate arterier, som er innenfor distribusjon av fremre og midtre cerebrale arterier, henholdsvis. Denne skjøre kapillær nettverk er stedet hvor GM/IVH blødning oppstår. Venøs drenering er gjennom terminalen vene, som renner inn i den interne cerebral vene, og dette i sin tur tømmer i blodåre av Galen. Ved siden av samløpet av terminalen blodåre og interne cerebral vene, blodstrøm retning endres fra et generelt fremre retning til en posterior retning.,
Anatomisk klassifisering
GM/IVH kan deles inn i fire nivåer av alvorlighetsgrad. Denne klassifiseringen, som er nyttig for prognostiske grunner rådgivning når foreldre og omsorgspersoner, er beskrevet nedenfor. Merk at denne klassifiseringen er basert på en radiologiske utseende heller enn en pathophysiologic beskrivelse av hendelser som førte til GM/IVH.
verneverdige
Subependymal regionen og/eller germinal matrix, som vist nedenfor
verneverdige blødning minimal eller verneverdige periventricular blødning (PVH)., Klasse II
Subependymal blødning med forlengelse til den laterale ventriklene uten ventrikulære utvidelse, som vist nedenfor
Moderat eller klasse II blødning (subependymal, med liten eller ingen ventrikulære utvidelse)., Klasse III
Subependymal blødning med forlengelse til den laterale ventriklene med ventrikulære utvidelse, som vist nedenfor
Alvorlig eller klasse III blødning (subependymal, med betydelig ventrikulære utvidelse). Periventricular hemoragisk infarkt (PVHI)
Intraparenchymal blødning (tidligere referert til som klasse IV IVH)
Patogenesen
GM/IVH er antatt å være forårsaket av kapillær blødning., To viktige faktorer som bidrar til utviklingen av GM/IVH er (1) tap av cerebral autoregulation og (2) brå endringer i cerebral blodstrøm og blodtrykk. Friske spedbarn som var født for tidlig har noen mulighet til å regulere cerebral blodstrøm gjennom en prosess som kalles autoregulation. Imidlertid, autoregulation er tapt under noen omstendigheter, og er ofte utsatt i svært premature barn med lungesykdom., Perlman et al og Volpe vist at endring fra autoregulation til en trykk-passiv sirkulasjons-mønster ser ut til å være et viktig steg i utviklingen av GM/IVH i en rekke undersøkelser. Den underliggende konklusjonen fra disse studiene er at når en trykk-passiv sirkulasjons-mønsteret er utfordret med svingninger av cerebral blodstrøm og blodtrykk, blødninger kan oppstå.
autoregulatory evner neonates variere proporsjonalt til gestational age på tidspunktet for fødselen., Omfanget av perfusjon presset over som en tidlig neonate kan kontrollere regionale cerebral blodstrøm er smalere og lavere enn for barn født på sikt. I fravær av autoregulation, systemisk blodtrykk blir den primære faktoren for cerebral blodstrøm og blodtrykk, en trykk-passiv situasjon. I denne tilstand, en tilstand som påvirker systemisk blodtrykk og, spesielt, raske endringer i blodtrykk kan resultere i PVH/IVH.,
Flere hendelser kan medføre raske endringer i cerebral sirkulasjon, og potensielt overveldende at den svekket autoregulatory mekanismer neonate., Disse hendelsene inkluderer asynchrony mellom spontane og mekanisk levert åndedrag; fødsel; skadelige prosedyrer for å gi omsorg; instillation av mydriatics; tracheal avsug; pneumothorax; rask volum ekspansjon (iso-osmotisk eller hyperosmotic som i natriumbikarbonat); rask kolloid infusjon (f.eks, exchange transfusjon); beslag; og endringer i pH, PaCO2 (partialtrykket av karbondioksid), og PaO2 (partialtrykket av oksygen). Spesifikke metabolske derangements (f.eks, hypocarbia, hypercarbia, hypoxemia, acidose) kan også forstyrre autoregulatory evner hos spedbarn., Selv om det kan være mulig å unngå eller redusere noen av de nevnte hendelser (rask volum utvidelse), noen er uunngåelig av natur (fødsel) og andre som er vanlig forekommende i pleie av syke, svært-lav-fødsel-vekt (VLBW) spedbarn (mekanisk ventilasjon, endringer i blod-gasser).
Svekket autoregulatory evne kombinert med raske endringer i cerebral blodstrøm og blodtrykk kan resultere i blødning. Kapillærer av umodne germinal matrix har verken stramt veikryss mellom endotelceller og heller ikke en sterk basalmembran., Derfor, økte flyten og trykket kan sprekke den skjøre kapillærer, som fører til blødninger.
I en rekke undersøkelser, Perlman et al beskrevet forholdet mellom cerebral blodstrøm og luftveier mønster i tidlig fødte spedbarn. Deres funn tyder på at når mekanisk åndedrag er ikke synkronisert med innsatsen til pasienten, beat-to-beat svingninger i blodtrykk forekomme, noe som resulterer i endringer i cerebral perfusjon og påfølgende GM/IVH., Tiltak for å redusere svingninger ved å undertrykke luftveier innsats av spedbarn av farmakologiske muskel-blokaden hindret blødning. Pasienter uten asynchrony mellom mekanisk ventilasjon og tålmodig innsats hadde stabile blod trykk, stabil cerebral perfusjon, og en lavere forekomst av blødninger. Lignende eksperimentelle modeller har vist en sammenheng mellom rask volum utvidelse følgende iskemi eller hemoragisk sjokk og GM/IVH.,
Basert på ovennevnte diskusjon, utvikling av GM/IVH ser ut til å skje i to trinn; tap av cerebral autoregulation er etterfulgt av raske endringer i cerebral perfusjon. I tillegg, fordi omfanget av arterielle trykket over som et for tidlig født neonate kan opprettholde autoregulation er smal, brå endringer i blodet presset kan overvelde evne til neonate å beskytte cerebral sirkulasjon, og kan resultere i GM/IVH. Eksperimentelle modeller også beskrive denne utviklingen. Vert faktorer kan endre mekanismer for GM/IVH., Blant annet slike faktorer inkluderer koagulopati, syre-base-balanse, hydrering, og hypoxia-iskemi.
De nevnte mekanismene konto for karakterer i, II, og III GM/IVH. Patogenesen av PVHI forskjellig. Blødninger tidligere referert til som klasse IV blødninger vises til resultat fra hemoragisk venøs infarctions rundt terminalen vene og dens mater skip, trolig først og fremst knyttet til økt venetrykk følgende eller forbundet med utvikling av lavere grad blødninger., Faktisk bruk av begrepet «periventricular hemoragisk infarkt,» er å foretrekke fremfor begrepet «klasse IV blødning.»Bruken av denne terminologien understreker den nåværende teori som PVHI er en komplikasjon til en lavere klasse blødning snarere enn en mer sterk versjon av den samme pathophysiologic hendelser. Se bilder nedenfor.
Periventricular hemoragisk infarkt (PVHI) med porencephalic cyste dannelse. 
Periventricular hemoragisk infarkt (PVHI) på magnetisk resonans imaging (MRI)., Patogenesen av følgetilstander
De store følgetilstander av GM/IVH forholde seg til ødeleggelse av cerebral parenchyma og utvikling av posthemorrhagic hydrocephalus. Videre følgetilstander av ventrikkel-peritoneal shunt plassering (primært-infeksjon) kan bidra til dårlig nevrologiske utfall.
Følgende parenkymatøs blødninger, nekrotisk områdene danner cyster som kan bli sammenhengende med ventriklene (porencephalic cyster)., Cerebral parese er den primære nevrologiske lidelse observert etter GM/IVH, selv om mental retardasjon og beslag kan følge, så vel.
forekomsten av cerebral parese er knyttet til den anatomiske strukturen av periventricular region av hjernen. Den kortikale spinal motor traktater til å kjøre i denne regionen. Den hvite saken er ordnet slik at de traktene innervating nedre ekstremiteter som er nærmest til ventriklene, etterfulgt av de innervating bagasjerommet, arm og, til slutt, ansiktet., Dette anatomisk arrangement kontoer for større grad av motorisk dysfunksjon av ekstremitetene i forhold til ansiktet (spastisk hemiplegia i ensidig lesjoner og spastic diplegia eller kvadriplegi i bilaterale lesjoner). I tillegg til ødeleggelse av periventricular motor traktater, ødeleggelse av germinal matrisen i seg selv kan oppstå. Den langsiktige effekter av bortfall av glial celle forløpere er ukjent.
Den andre mekanismen som langsiktig nevrologiske utfall kan bli endret er gjennom utvikling av posthemorrhagic hydrocephalus., De mekanismer som hydrocephalus utvikle inkluderer (1) redusert absorpsjon av cerebrospinalvæsken (CSF) sekundært til obstruksjon av araknoide villi av blod og avfall eller utvikling av obliterative arachnoiditis (ie, kommuniserende hydrocephalus) og (2) obstruksjon å CSF sirkulasjon (ie, obstruktiv hydrocephalus).
Det bør bemerkes at, fordi utviklingen av GM/IVH er knyttet til endringer i cerebral blodstrøm, skade på andre deler av hjernen som må vurderes., To sykdommer som kan oppstå med GM/IVH er globale hypoksisk-iskemisk skade og periventricular leukomalacia (PVL). PVL er en forstyrrelse av periventricular hvit materie, lik PVHI. Men mekanismen for PVL, nonhemorrhagic iskemisk nekrose, skiller seg vesentlig fra det som alle graderinger av PVH/IVH, inkludert PVHI. Både PVL og globale hypoksisk-iskemisk skade kan påvirke nevrologiske utfall hos spedbarn påvirkes med disse lidelsene.,
Selv om ødeleggelsen av periventricular hvit mater kan være direkte forbundet med den påfølgende utviklingen av motoriske forstyrrelser (cerebral parese), tap av glial celle forløpere kan også være av betydning. Betydningen av glial cells i strukturell utvikling og støtte av sentrale nervesystemet har lenge vært anerkjent. Roller i metabolsk støtte og en reaksjon på skade har oppstått. For eksempel, i rotte-modeller, glial cells synes å spille en rolle i den begrensning av skade som følge av neuronal skade og gjenvinning av funksjon etter skade., Rollen av disse funksjonene i neonatal hjerneskade forbundet med germinal matrix ødeleggelse fortsatt til å være bestemt.
betydningen av endringer i cerebral blodstrøm er kanskje av større betydning enn tidligere anerkjent, ikke bare i generasjon av blødning, men i mer diffus hjerneskade som godt. For eksempel, studier har vist endringer i cerebral blodstrøm under rask tilskudd av indometacin, heve bekymring for at forebyggende bruk kan redusere risikoen for GM/IVH samtidig som det øker risikoen for PVL., Heldigvis, dette har ikke vist seg å være sant. Faktisk, i en stor oppfølgingsstudie av pasienter som mottar indomethacin prophylaxis, Kling et al vist at selv om indomethacin profylakse ikke resultere i bedret motoriske utfall, kognitive og verbale utfall ble forbedret med profylakse.
pathophysiology beskrevet ovenfor kan synes uforenlige med at observasjon, men dårlig forstått endringer i cerebral blodstrøm distribusjon og mobil energibruk kan være til fordel påvirket av indometacin., At disse funnene ikke er i samsvar med tidligere resultater er om.
Det utvalget av pasienter som mest sannsynlig til å dra nytte av profylakse kan delvis forklare disse resultatene. For eksempel, en oppfølgende analyse av data som er rapportert ovenfor foreslått at mannlige spedbarn kan være mer sannsynlig å dra nytte av indomethacin profylakse enn kvinnelige spedbarn., Oppfølging studier utført in school-aged children ved hjelp av funksjonell magnetisk resonans imaging (MRI) tyder på at kognitiv forskjeller mellom menn behandlet med indometacin profylakse og de som er behandlet med placebo, men saken er fortsatt uløst. I en analyse av en annen kohort av barn, Ohlsson et al funnet forskjeller i effekten av indometacin i hanner og hunner, men dette kan være på grunn, delvis, til en skadelig effekt på kvinnelige spedbarn.,
Derfor, basert på de motstridende resultatene av den store multisenter-studier som er diskutert ovenfor, er det langsiktige fordel for indomethacin profylakse for IVH i tidlig fødte spedbarn er fortsatt i debatten. Faktisk, i en meta-analyse oppdatert i 2010, Fowlie et al konkluderte med at på grunn av mangelen på støtte for en innvirkning på langsiktige resultater, beslutningen om å bruke indomethacin profylakse vil avhenge av betydningen av kortsiktige resultater (redusert forekomst av symptomatisk patent ductus arteriosus) snarere enn å bedre langsiktige resultater.
