Anterolateralt Kordotomi
Den laterale spinothalamic skrift, som ligger i den laterale funiculus av ryggmargen, er en kryssende vei som sender de fleste av smerte og temperatur inngang i CNS, og en rekke prosedyrer har blitt beskrevet å avbryte denne veien inkludert åpne eller perkutan kordotomi og commissural eller midtlinjen myelotomy., Åpne kordotomi, som først beskrevet i 1912 av William Gibson Spiller og Edward Martin, er utført med pasienten i narkose gjennom en laminectomy. Imidlertid er åpen prosedyre har i stor grad blitt fortrengt av perkutane teknikker som er mindre invasiv, vanligvis assosiert med mindre sykelighet, og derfor er vanligvis bedre tolerert av pasienter med avansert kreft som kan være syk og svekket.24-28 Mullan og colleagues28 utgangspunktet beskrevet perkutan C1–2 kordotomi., Selv om prosedyren har utviklet seg betydelig siden den første beskrivelsen, er det fortsatt et utmerket alternativ for behandling av refraktær kreft smerter.
I vurderingen av en pasient for kordotomi, eller midtlinjen myelotomy for den saks skyld, alvorlighetsgraden av smerte skal være tilstrekkelig til å rettferdiggjøre inngrepet og tilhørende risikoer. I denne forstand er det viktig å forsøke å skille fysisk smerte (biologiske) på grunn av den underliggende kreft og emosjonelle lidelser relatert til depresjon og andre sosioøkonomiske og sekundære få problemer (psykososial)., Også, som med alle destruktive prosedyre, alle rimelig ikke-invasiv metoder for smerte kontroll skal ha vært forsøkt og mislyktes i å gi tilstrekkelig smertelindring.
Den vanligste indikasjonen for perkutan kordotomi er i pasienten med opiat-resistente eller opiat-tolerant kreft smerter. Faktisk, de fleste kandidater for kordotomi har unnlatt å svare tilstrekkelig for høye doser av langtidsvirkende oral opiater og/eller intraspinal opiater., I noen pasienter, for en rekke årsaker, intraspinal opiater kan ikke være et praktisk eller et levedyktig alternativ for smertebehandling, og i så fall perkutan kordotomi er fortsatt et godt alternativ. Perkutan kordotomi har også vært benyttet i andre patologisk forhold, for eksempel ryggmarg skade smerte, stråling plexitis, postamputation stump-smerte (phantom pain svarer ikke til kordotomi), smerter fra tabes dorsalis, og selv i intraktabel smerte fra mislyktes tilbake kirurgi.24
en Annen viktig faktor i pasient-utvalget er pathophysiology av smerte., Generelt, kordotomi er mer effektive for nociceptive enn for nevropatisk smerte syndromer. Smerte er generert fra kontinuerlig aktivering av perifer nociceptors, for eksempel som produseres av involvering av en lang bein av kreft og smerter fra direkte komprimering eller infiltrasjon av nerve plexuses representerer to forhold som reagerer best på perkutan kordotomi. Sentral smerte og vakte smerte med hyperpathia eller allodynia kan svare på kordotomi men mindre forutsigbart enn de forholdene som er nevnt tidligere. Plasseringen av smerte er en annen viktig faktor., En riktig utført C1–2 perkutan kordotomi vil pålitelig produsere analgesi opp til og med C5 dermatome.24 Smerte som er konsekvent rostral C5, samt smerter i hodet er ikke effektivt behandlet av kordotomi. Også, ensidig lokalisert smerte er mye mer effektivt behandlet enn det som er bilaterale eller midtlinjen smerte, som krever en bilateral prosedyre. Ensidig kordotomi er en relativt lav risiko prosedyre, mens en bilateral C1–2 kordotomi bærer en betydelig høyere forekomst av komplikasjoner.,24,26
Pasienter vurdert for kordotomi bør ha en begrenset levetid, vanligvis mindre enn 12 måneder, fordi den smertestillende effekten av kordotomi er ofte ikke permanent. Faktisk, analgesi produsert av kordotomi har en tendens til å falme med tiden, og smerter samtidig gjentar seg. Noen pasienter kan også utvikle speil smerte (kontralateral smerte involverer identiske område på kroppen som den opprinnelige smerte), noe som kan være vanskelig å håndtere. Til slutt, det skal ikke være noen medisinske kontraindikasjoner til prosedyren., Vurdering av baseline lungefunksjonen er viktig i denne sammenheng fordi perkutan kordotomi på C1–2 kan skade ipsilateral reticulospinal vei som ligger i tilknytning til livmorhalskreft fibrene i spinothalamic skrift. Denne veien kommer i luftveiene på midten av medulla og formidler bevisstløs eller automatisk åndedrett. Hvis begge lungene er normal, unilateral skade til denne veien er ikke klinisk signifikante., Imidlertid, hvis det er underliggende pulmonal nyrefunksjon, spesielt i lungene på kontralateral side til kordotomi, eller tap av ubevisste åndedrett fra underliggende sykdom som en Pancoast svulst, og deretter tapet av de reticulospinal vei kan føre til livstruende luftveier kompromiss og til og med dødelig, søvnapné (Ondine ‘ s curse).
Kordotomi er utført med pasienten liggende ved hjelp av lokalbedøvelse med lys intravenøs sedasjon for å få tilbakemelding fra pasienten.24 Lateral gjennomlysning er brukt til bilde C1–2-nivået, og en subarachnoid punktering er utført., Etter å ha bekreftet strømning av CSF, flere milliliter konserveringsmiddel gratis kontrast er injisert for å identifisere dentate ligament, som definerer den horisontale ekvator i ryggmargen. Den spinothalamic veien ligger bare ventrale til dentate ligament. En temperatur-overvåking kordotomi elektrode (lik DREZ elektrode) er deretter satt inn i ryggmargen bare ventrale til dentate ligament. Intraoperative stimulering er utført for fysiologisk lokalisering av elektroden., Husk at spinothalamic skrift er somatotopically organisert slik at den sakrale og lumbale fibrene ligger mer i ryggfinnen og sidelengs mens livmorhalsen fiber er noe mer ventrale og mediale. Generelt, med elektrodene er riktig plassert, pasienten vil beskrive enten en smertefull eller en varm følelse i fordelingen av smerte. Når målet er bekreftet, en RF lesion er vanligvis laget for ca 60 sekunder ved 75°C til 80°C., End-point er reduksjon eller eliminering av smerte og temperatur følelse overlappende området av smerte og strekker seg flere dermatomes rostrally. Den viktigste komplikasjon for ensidig kordotomi er ipsilateral leg svakhet på grunn av skade i nærheten corticospinal fibre. Andre komplikasjoner inkluderer meningitt og postcordotomy dysesthesias (10%-15%).
Det er vanskelig, om ikke umulig, å korrelere og sammenligne resultater fra forskjellige forfattere på grunn av variasjon i utvalget kriterier og definisjoner av utfallet i form av smertelindring., Tasker24 gjennomgått og sammenstilt data fra 21 publiserte serier av ensidig perkutan kordotomi inkludert sin egen personlige serien. Fullstendig smertelindring ble rapportert i 63% til 90% av pasienter med «betydelig» smertelindring i 59% til 96% av pasientene. I en serie av 136 pasienter, 72% og 84% av pasientene hadde enten komplett eller betydelig lindring av sine mål smerte, henholdsvis. Dermed 28% av pasientene i Tasker personlige serien hadde vedvarende smerte i målområdet.
Ischia og coworkers25 anmeldt 69 pasienter som gjennomgikk kordotomi for neoplastiske ryggvirvel bein smerte., Sytti-én prosent av pasientene antas å ha dratt nytte av kirurgi, skaffe enten fullstendig smertelindring eller en betydelig reduksjon i smerte mottagelig for kontroll av analgetika. Ischia og coworkers25 senere rapporterte resultatene av ensidig perkutan kordotomi i en gruppe av 119 pasienter med cervicothoracic og thorax smerte sekundært til lungekreft som ble fulgt opp inntil døden. Omtrent en tredjedel av pasientene likte fullstendig smertelindring opp til tidspunktet for dødsfallet., Imidlertid, 81% av pasientene oppnådde fullstendig smerte kontroll med kordotomi og tillegg av smertestillende medisiner. Amano og associates26 sammenlignet resultatene av ensidig med de bilaterale kordotomi i en serie av 221 pasienter.26 Ensidig høy-cervikal kordotomi ble utført i 161 pasienter med bilateral prosedyrer i 60. Fullstendig eller nesten fullstendig smertelindring ble rapportert i 95% og 82% av pasienter som gjennomgikk bilateral eller unilateral prosedyrer, henholdsvis. Totalt sett perkutan kordotomi ikke klart å produsere enda utholdelig smertelindring i bare 5% av alle pasienter., Til slutt, Kanpolat og colleagues27 utført CT-veiledet perkutan kordotomi i 67 pasienter med smerter på grunn av malignitet. Komplett smerte kontroll ble oppnådd i 97% av pasientene. I litt over to tredjedeler av pasientene, forfatterne var i stand til å utføre en selektiv kordotomi, noe som betyr at analgesi ble produsert i et område begrenset til distribusjon av smerte.
Det finnes en rekke forklaringer for vedvarende smerte etter ensidig kordotomi., Generelt, postcordotomy smerte kan deles inn i tre forskjellige kategorier: (1) original smerte som ikke er lettet, (2) opprinnelige smerten forsvinner bare for å komme tilbake, og (3) nye smerter.24 Kordotomi har vist seg å konsekvent redusere nociceptive smerte. Derfor feil å lindre smerter kan tyde på at smerten som prosedyren ble gjort hadde en betydelig nevropatisk komponent som ikke er konsekvent avløst av kordotomi. Alternativt kan den opprinnelige smerter kan ha vært bilaterale eller hadde en betydelig midtlinjen komponent, i hvilket tilfelle en bilateral prosedyren må vurderes., Ofte, den opprinnelige smerten vil bli løst bare til å gjenta seg alt fra noen dager til flere måneder etter kordotomi. I mange tilfeller er dette på grunn av regresjon av nivået av analgesi, i hvilket tilfelle, prosedyren må gjentas. Noen pasienter vil også utvikle nye smerter etter kordotomi. For nye smerte som ligger på samme side over nivået på analgesi produsert av kordotomi, må man være skeptisk til utviklingen av den underliggende sykdommen. Utviklingen av sykdommen kan også føre til utvikling av en ny nevropatisk smerte syndrom., Den tredje årsaken til nye smerter er utvikling av postcordotomy dysesthesias. Utvikling av smerter på siden av kroppen overfor den opprinnelige smerten kan også signal progresjon av sykdom eller utvikling av speil smerte.
