Diskusjon
Post-traumatisk myositt ossificans er spredning av bein og brusk i en muskel etter dannelsen av en intramuskulær haematoma. Det er mer vanlig i den sportslige samfunnet som en komplikasjon av muskel støt og belastninger ved å enten et stort traume eller gjentatte skader.1,5,11 Muskel stammer og støt står for over 90% av alle skader påført i idrett, og av disse, ca 9% til 20% er komplisert ved MO.,3,5,17 saken presentert var typisk i at det er vanligvis funnet i tilknytning til diaphysis av tubulære bein, oftest i fremre lår, og er også ofte funnet i fremre tredjedel av armen som involverer brachialis.3,7
Diagnosen kan fås fra sykehistorie, legeundersøkelse, røntgenologisk imaging, og mindre vanlig med diagnostisk ultralyd og magnetisk resonans imaging (MRI).3,18 symptomer på smerte, ømhet, erytem, mykt vev hevelse og periarticular stivhet overlapp mellom muskel stammer/støt og MO., Imidlertid, MO blir klinisk mistenkt etter skaden er ikke svarer til 10-14 dager med hvile.12 Som i tilfelle presentert, MO fører til intensivert smerte med progressive tap av ROM og en smertefull, håndgripelig masse i ukene etter traumer.1,12 Sportslige aktiviteter, samt aktiviteter i dagliglivet er svekket på grunn av den reduserte ROM og mykt vev kontrakturer.1,4,12 Røntgenologisk tegn på ektopisk bein utvikle vanligvis ca 3-5 uker etter skaden.,5,13,18 Den røntgenologisk tegn på MO i tidlige stadier demonstrere en fin, lacy radiopacity som senere vises skyet innenfor en godt definert masse (Figur 2).6,17 MRIs vil demonstrere godt definert marginer og en mangel av mykt vev invasjon som bidrar til å skille det fra sarcomatous lesjoner (Figur 1).6,17,19,20
patogenesen og viktigste etiologiske faktorer av beindannelse, er fortsatt uklart.1,12 Etter en muskel er knust eller revet, vev i midten av traumatiserte området vanligvis kondensere eller skjema ark av ikke-spesifikke celler., Det har vært en hypotese om at ektopisk bein og brusk er fra differensiering av osteoblaster fra disse raskt voksende mesenchymal celler under anoksiske forhold.7,14,21 Betennelse forårsaket av skade, med varme, hevelse og ømhet, rekrutterer en strøm av inflammatoriske celler og makrofager til nekrotisk vev som slipper osteogenic bein meklere som oppmuntrer til dannelsen av heterotopic bein.,1,3,7,21
i Løpet av de første 2 til 4 uker, osteoid dannelse er minimal, og en biopsi kan føre til en feilaktig diagnose av neoplasi hvis historie med traumer er ikke kjent.7,12 vevet i periferien er de bedt om å reparere, organisere og mineralize i modne vev med lesjonen blir stadig mindre differensiert mot sentrum. Differensiering av vev fortsetter gjennom andre og tredje måneder, noe som fører til de karakteristiske reguleringsplan for MO.,6,7 De reguleringsplan bidrar til å skille MO fra osteosarcomas med sistnevnte som er den minst differensiert i periferien og mest differensierte i sentrum.6,7,11 MO har en tendens til å krympe som det modnes over en seks måneders periode.12 Kirurgi er reservert fram til ca 12-14 måneder etter skade, når lesjon blir stabil og periosteum har dannet. Kirurgi er contra-indikert for umodne lesjoner på grunn av den høye tilbakefall priser.5 Muskel funksjon vanligvis ikke gjenopprette med eller uten kirurgi, imidlertid, muskel konturene vanligvis gå tilbake til normal.,
litteraturen for effektiviteten av typiske terapeutiske tilnærminger til MO, som for eksempel å strekke, styrke og proprioseptive omskolering, er sparsom.3 Akutt behandling av en alvorlig skadet muskel i løpet av de første to ukene har som mål å redusere lokal betennelse som er en hypotese om å redusere sjansen for å utvikle MO. Denne inneholder vanligvis immobilisering av musklene i liten spenning med komprimering, sammen med is og høyde for å begrense intramuskulær blødning.,1,5,22 i Løpet av de første 15 dagene etter traumer, lesjoner er sårbare for ytterligere traumer og, derfor, overdreven aktivitet, kraftig stretching og massasje bør unngås for å begrense blødningen.5,11 Ikke-steroide anti-inflammatoriske er også innarbeidet og har vist seg å redusere utbruddet av MO etter hip arthroplasty, men har ikke blitt studert i post-traumatisk støt.12 Hvis MO utvikler seg til tross for den beste innsatsen til forebygging, gradert restaurering av fleksibilitet og styrke med minimal smerte blir målet for rehabilitering.,3
Ekstrakorporal sjokk-wave therapy (ESWT) er en sekvens av høy intensitet sonic pulser med en kort varighet (10 ms).23,24 ESWT ble opprinnelig brukt for fragmentering av urin steiner og andre typer av kroppen calculi og har siden blitt utvidet i bruk og har vist seg å være effektive for forkalkning av sener og pseudo arthroses.3,5,25,26 ESWT, når den brukes til en vev, produserer en mekanisk handling gjennom en kavitasjon effekt som kan indusere biologiske handling gjennom microdisruption av avascular vev., Dette fører til undertrykkende effekter på lokale nociceptors, samt stimulering og aktivering av vev reparasjon gjennom neovascular angiogenese, utgivelse av lokale vekstfaktorer og anti-inflammatoriske mediatorer, som lystgass, og rekruttering av lokale stamceller for reparasjonsprosessen.23,26–30 Det er antatt at økt evne til ESWT kan skyldes en form for hyperrealistiske stimulering analgesia8,31,32, som oppstår når en moderat til intens sensorisk input er lagt til området med størst ubehag i kronisk smerte pasienten., Lindring kan vare i dager, uker, måneder eller noen ganger permanent.31-33
Vederlag for bruk av ESWT for behandling av MO for akkurat denne pasienten kom fra et sak-serien av Buselli, et al. som viste at vellykket behandling av 21 av 24 MO idrettsutøvere behandlet med EWST.1 En betydelig del av pasientene i denne studien var lik den pasienten som presenteres her., Tolv av 24 pasienter med MO i Buselli s studie ble resultatet av støt til quadriceps, var relativt unge idrettsutøvere (gjennomsnittlig alder av 25 år), og ble også behandlet innen tolv uker av den opprinnelige traume.
I Buselli s studie, ESWT ble administrert hver annen uke for en sum av tre behandlinger. Anvendelsen av ESWT var i samsvar med det Internasjonale Samfunnet for Medisinsk sjokkbølger Terapi i som 100 impulser ble brukt på middels effekt (1.3 2.3 bar), i pasientens toleranse, hver kvadratcentimeter av forbening.,24 I de tilfelle som er presentert her, på grunn av nyheten av behandlingen, den første økten av ESWT var begrenset til 500 impulser på en lav-middels intensitet (1,5 bar) for å måle pasientens grad av toleranse. Av notatet, selv ved redusert intensitet, pasienten rapporterte en betydelig analgetisk effekt 24 timer i etter-behandling og en forbedring i ROM i kneet. Fysisk undersøkelse bekreftet også en reduksjon i hevelse og ømhet i vastus lateralis muskel. Det er mulig at mild strekking og styrke øvelser har også bidratt til bedring av sine symptomer., Men, ESWT var mistenkt for å ha bidratt til at de fleste av analgesi på grunn av den dramatiske reduksjon av smerte og bedring av ROM innen 48 timer fra den første ESWT-programmet. Pasienten hadde en mer intens ESWT behandling (2500 treff, 3.0 bar) to dager etter den første og den siste syv dager senere. Etter siste behandling, var det full restaurering av kne fleksjon og betydelig reduksjon i hevelse og ømhet over lesjon og ingen smerter ved hvile.,
pasientene i Buselli er studien også gjennomgikk en mye mer intens diett av fysioterapi (6 ganger per uke i seks uker, 80 minutter per økt) som består av stretching, proprioseptive øvelser, manuell og mekanisk aktiv og passiv mobilizations. Etter seks uker med behandling, over 90% av de pasientene var i stand til å gå tilbake til konkurransedyktige sportslige aktiviteter etter et gjennomsnitt på 11 uker (24 maks., 8 min.) og komplett gå tilbake til aktiviteter etter et gjennomsnitt på 14 uker (28 maks., 10 min.)., I tilfelle som presenteres her, de to uke tidslinjen og hovedsakelig uten tilsyn, hjemme-baserte attføring kontrasteres med daglig fysioterapi økter som ble foreslått i Buselli s studie. Våre terapi besto av uten tilsyn aktiv og passiv stretching og en gradert trening program av grunnleggende bevegelser, fra ikke-vektbærende til vektbærende, med instruksjoner om at det var til alt være ferdig smerte gratis., Pasienten hadde tillatelse til å gå tilbake til sport-spesifikk trening etter at han var i stand til å demonstrere lik ROM av skadd og uskadd knær, samt smerte-fri bruk av den skadede muskelen under funksjonell testing.5 I dette tilfellet, og pasienten var i stand til å gå tilbake til sport-trening tretten uker etter skade (to uker etter den siste ESWT-programmet).
Ingen alvorlige bivirkninger fra bruken av ESWT på MO har vært rapportert. Men prosedyren kan være smertefullt og føre til smerter over det utsatte området etterpå for 24 til 48 timer., Andre kjente bivirkninger inkluderer mindre hud blåmerker, rødhet og kortsiktige hevelse.1,25,34 I dette tilfellet, vil den første behandlingen var ganske følsom selv ved lavere trykk innstillinger. Etterfølgende behandlinger var bare moderat smertefullt. Pasienten rapporterte tolv timer av sårhet etter den første behandlingen med bare mild, kortvarig ubehag etter at de to siste programmene.
MO pasienter i Buselli er studien ikke viser en reduksjon i størrelsen på forbening til tross for bedringen i ROM og styrke etter behandling med ESWT.,1 Dette kan være fordi forbening i MO tendens til å være godt organisert, som er konsistent med funn at ESWT ikke føre til brudd i kortikale beinet.35 Ingen oppfølging røntgenbilder var tilgjengelig for pasienten som er presentert i denne undersøkelsen, men en fast masse var fremdeles tilstedeværende i hans lateral låret ved siste besøk. Derfor, som er en reduksjon i størrelse på forbening område kan ikke være nødvendig for pasienter til å gjenvinne sin funksjonelle ROM, styrke og å oppleve en reduksjon i smerte.,
Det bør bemerkes at bevis for effektiviteten av ESWT på MO er begrenset til beskrivende kasuistikker og har ikke blitt bekreftet i kontrollerte studier. En kontrollert studie kan bidra til å avgrense den relative bidrag av ESWT på lindring av smerter og uførhet versus tradisjonell trening protokoller som vanligvis brukes. Av merk, alle av pasientene i disse case-rapporter ble mannlige elite-eller sub-elite idrettsutøvere og mellom 18 og 54 år (mean alder av 25 år) som begrenser generalizability til andre pasientpopulasjoner utsatt til MO, slik som de mottar hip arthroplasty., Mer forskning er også nødvendig for å etablere tidslinjer for utbruddet av behandling, antall behandlinger som er nødvendig, og for å bekrefte sikkerheten av modalitet.
