Overvåkes anestesi omsorg (MAC) har blitt beskrevet som en bestemt anestesi service for diagnostiske eller terapeutiske prosedyrer som utføres under lokal bedøvelse sammen med sedasjon og analgesi, titrated til et nivå som bevarer spontan puste og luftveiene reflekser, i henhold til de nyeste American Society of Anesthesiologists (ASA) oppdateringen i 2008. MAC-alene eller sammen med lokalbedøvelse står for en relativt høy andel av anestesi tjenester over hele landet., MAC hovedsak består av tre grunnleggende komponenter: En sikker bevisst sedasjon, tiltak for å dempe pasientens angst, og effektiv smerte kontroll. Denne tjenesten (MAC) resulterer i mindre fysiologiske forstyrrelser og en raskere gjenoppretting enn generell anestesi. MAC er egnet for barnehage prosedyrer som det hjelper i rask sporing. I dag, MAC-er det første valget i 10-30% av alle kirurgiske prosedyrer.
En leverandør av MAC må være kvalifisert og dyktig for å redde en luftveiene eller konvertere til generell anestesi hvis situasjonen krever. Derfor, MAC-er egentlig en anestesilege led-tjeneste.,
The standard of care er i hovedsak de samme som for generell eller regional anestesi, og inkluderer en ordentlig preanesthetic checkup, standard intraoperative overvåking, og rutine postoperativ omsorg. En åpenbar forskjell mellom MAC og moderat sedasjon. MAC-en har støtte av vitale funksjoner, håndtering av mulig intraoperative problemer, og bestemmelse av psykologisk støtte., Overvåking består av en kontinuerlig kommunikasjon med pasienten, observasjon av parametere som oksygenering, ventilasjon, sirkulasjon, temperatur, samt årvåkenhet for lokal anestesi toksisitet. Capnography er en viktig oppfølging komponent for MAC for å oppdage apnea på et tidligst mulig tidspunkt.
Sedering er et kontinuum, som spenner fra minimal (anxiolysis), til moderat (også kalt bevisst sedasjon, hvor pasienten forbli sovende, men er lett arousable), til dyp sedasjon (hvor pasienten kan bli opphisset bare ved smertefulle stimuli)., Vurdering av dyp sedering er av stor betydning som det hjelper i titrating drug administration for å hindre bevissthet eller overdreven bedøvelse dybde og dermed fremmer pasientens sikkerhet og tidlig recovery. Den bispectral indeks (BIS) er effektivt for å måle dybden av bevissthet under MAC. Forekomsten av apné under MAC er høy, og forekomsten øker som BIS synker., Det er en dårlig korrelasjon mellom BIS verdi og observasjon sedering skala skårer for ulike beroligende medikamenter, som legger vekt på bruk av både BIS og beroligende skalaer for å vurdere pasientens respons til sedasjon.
En ideell beroligende agent bør være konsekvent effektive i å ha rask innsettende, lett titrering, høy bakkeklaring, og minimalt med bivirkninger, spesielt mangel av hjerte-og respirasjonsdepresjon., På grunn av mangel på et ideelt agent, sedasjon teknikker for MAC ofte benytter en kombinasjon av agenter for å gi analgesi, hukommelsestap, og hypnose med fullstendig og rask gjenoppretting som passer til en bestemt operativ prosedyre med et minimum av bivirkninger som postoperativ kvalme og oppkast (PONV), langvarig sedasjon, og cardiorespiratory depresjon.
driftstid, klinisk tilstand, alder på pasienten, og behovet for å konvertere til generell eller regional anestesi, hjelp til å veilede mot valg av riktige sedering teknikk., Færre beroligende legemidler som er nødvendige i eldres befolkningen, så sjansene for desaturation og kretsløpssystem ustabilitet er mer. Bortsett fra distribusjon og eliminasjon av half-life, faktorer som kontekst-sensitiv halv tid, effekt-området equilibration, og potensialet for interaksjon med andre legemidler må tas i betraktning når du velger å rusmidler. Målretting effekten stedet konsentrasjon i stedet for blod konsentrasjon gir raskere innsettende og bedre forutsigbarhet for stoffet effekt., Stoffet titratability kan oppnås med bruk av et bredt utvalg av stoffet levering teknikker, inkludert pauser boluses, mål-kontrollert infusjon, variabel-pris-infusjon, og pasient-kontrollert sedasjon (PC-er). Pasienten vedlikeholdt sedering (PMS) er funnet å være mer effektiv enn PC-er i form av pasientens tilfredshet og minimere bivirkninger.
Lav-dose ketamin gir svake sedering, men utmerket analgesi. Det har en positiv effekt på hemodynamisk stabilitet og kan motvirke propofol-indusert respirasjonsdepresjon. Fremveksten delirium er vanligvis ikke rapportert ved lavere doser., Det fører til en høyere forekomst av PONV og offset er forlenget med høyere dosering. Ved å kombinere midazolam eller propofol med ketamin reduserer PONV, men øker i luftveiene uønskede hendelser. En studie identifiserte uønskede hendelser i 17% av pediatriske pasienter som mottar prosessuelle sedering. Heldigvis, de fleste av de negative hendelsene er selvbegrensende eller enkelt kontrolleres, noe som indikerer rimelig grad av sikkerhet. Propofol har en kort kontekst-sensitive halv tid, selv etter langvarig infusjoner, og produserer dermed klar ledet recovery., Videre, propofol reduserer sjansen for PONV, men det gjør ikke pålitelig produsere hukommelsestap i lavere doser. Midazolam har en kort eliminering halv-tid og produserer tilstrekkelig hukommelsestap. Men det fører til langvarig psykomotorisk verdifall når det brukes alene. Den midazolam-opioide kombinasjon viser synergism ikke bare i å gi hypnose, men også til å produsere alvorlige luftveier samt ved depresjon. En studie for å evaluere den respiratoriske effekter av midazolam (0,05 mg/kg) fentanyl (2.,0 µg/kg) i frivillige funnet at denne kombinasjonen gir en potent legemiddelinteraksjoner som setter pasienten på en høy risiko for hypoxemia og apné. I en nyere Cochrane-gjennomgang involverer 510 pasienter lagt inn for endoskopisk retrograd cholangiopancreatogram (ERCP) prosedyre, en sammenligning mellom propofol og opioider midazolam kombinasjon ble gjennomgått. Utvinning av pasienter som ble administrert propofol var bedre og raskere. Sikkerhet profil var det samme i begge teknikkene., En systematisk gjennomgang av sikkerhet og effekt av ulike former for analgesi og sedasjon brukes for brudd reduksjon i pediatrisk populasjon åpenbart at ketamin-midazolam kombinasjonen er mer effektive med mindre bivirkninger enn midazolam-fentanyl eller propofol-fentanyl kombinasjon.
Dexmedetomidine, en roman alfa-2-adrenerge reseptor agonist, gir tilstrekkelig sedasjon og analgesi med minimal respirasjonsdepresjon. Det fungerer først og fremst på søvn vei og ikke hemmer aktiviteten av orexinergic nevroner, som er grunnlaget for sin arousable sedering.,11] Dessuten har sympatholytic handling som ikke bare reduserer stress respons til kirurgi, men også bølger i hjertefrekvens og blodtrykk. Den hypnotiske beroligende virkninger av dexmedetomidine kan være lett reverseres med alfa-2-adrenerge reseptor antagonist atipamezole som kan bidra til å produsere en titratable form av sedasjon.
Parikh DA og kolleger studerte effekten av de nyere stoff dexmedetomidine mot tradisjonell midazolam-fentanyl kombinasjon for å gi tilstrekkelig sedasjon og analgesi i tympanoplasty drift under MAC., De fant en høyere pasient og kirurg tilfredshet med dexmedetomidine som indikerer en kvalitativt bedre sedering profil, men det var betydelig fall i puls og blodtrykk garanterer tett oppfølging. Utvinning mønster for både narkotika ble ikke observert i denne studien. Dexmedetomidine viste ingen signifikante fordel over midazolam-fentany i form av respirasjonsdepresjon, det er ingen forekomst av bradypnea i en av gruppene.,
En multicentric prøveversjon på 321 pasienter som gjennomgår et bredt spekter av kirurgiske eller diagnostiske prosedyrer under MAC åpenbart at dexmedetomidine gir større pasient tilfredshet, mindre opioid krav, og mindre respirasjonsdepresjon enn placebo redning med midazolam og fentanyl. Dexmedetomidine var welltolerated over ulike aldersgrupper og hypotensjon og bradykardi forårsaket av dens infusjon var lett håndterlig. Dexmedetomidine med fentanyl har blitt brukt trygt og effektivt for sedasjon og analgesi under ekstrakorporal shockwave lithotripsy., Dermed tross for høyere kostnader, dexmedetomidine ser ut til å være et attraktivt alternativ og effektiv erstatning av opioider, hovedsakelig på grunn av sin eiendom arousable sedering med smertestillende sparsom effekt, bevaring av bedre luftveiene reflekser, og ventilatory stasjonen. Det er videre omfang av undersøkelser for å evaluere minimal nødvendig dose kravet i ulike aldersgrupper, kjønn, og raser.
i Motsetning til populære tro, intravenøs beroligende faktisk kan øke smerte persepsjon under prosessuelle sedering. Fröhlich MA et al.,, konkluderte med at smerte persepsjon under prosessuelle sedering ikke bare er avhengig av beroligende midler som gis, men også kjønn og rase av pasienten. Denne kunnskapen kan faktisk bidra til å guide oss til å gi analgesi og sedasjon til rette for medisinske prosedyrer.
Det er en økende oppmerksomhet over hele verden reformer på helse og fordeling av begrensede helseressurser i alle aspekter av medisinsk praksis. MAC er ikke noe unntak. Alle anstrengelser er gjort for å opprettholde paritet mellom kvalitet, effektivitet, og en rimelig pris., Den stadig økende kostnadene for MAC er også et problem i bekymring og vi bør veie påløpte fordeler opp mot de økte kostnadene som er involvert. Kanskje vi trenger å prioritere pasienter som er den rette kandidaten for MAC. Til nå er det paucity av omfattende bevis som tyder på en spesiell teknikk som er best. Fremtidig forskning sammenligne forskjellige sedering teknikker, spesielt i barn og eldres befolkningen kan avsløre våre svar.
