Hva hver klinikeren bør vite
Trombocytopeni, definert som en blodplater mindre enn 150 x 109/L, er andre bare til anemi som den mest vanlige hematologisk unormalt oppstått under svangerskapet,som forekommer i 7% til 10% av svangerskap. Platederivert teller mindre enn 100 x109/L er observert i kun 1% av gravide kvinner, som er den definisjonen som er vedtatt av en Internasjonal arbeidsgruppe publisert i Blodet i 2010.,
I normal graviditet, blodplater er ca 10% lavere enn i nonpregnant staten og reduseres etter hvert som svangerskapet skrider frem. Til tross for dette, de fleste kvinner vil fortsatt ha blodplater innenfor det normale nivået. I de fleste tilfeller av trombocytopeni i svangerskapet, trombocytopeni er mild og ikke forbundet med betydelig sykelighet for mor eller foster eller neonate.,
noen Ganger, trombocytopeni kan være en del av en alvorlig medisinsk lidelse med betydelig sykelighet for mor og foster, og utfordringen for klinikere er å bestemme nivået av risiko det utgjør for mor og foster.
Diagnose og differensialdiagnose
Pregnancy-related versus nonpregnancy-relaterte
Årsakene til trombocytopeni kan være spesifikke komplikasjoner i svangerskapet, være forbundet med en økt frekvens i svangerskapet, eller har noe forhold til graviditet.,
Graviditet-spesifikke komplikasjoner
Gestational trombocytopeni, også kjent som tilfeldige trombocytopeni av svangerskapet, er den vanligste årsak til trombocytopeni i graviditet som oppstår i ca 75% av tilfellene. Det er en diagnose av utelukkelse, ingen bekreftende tester er tilgjengelige. Det generelt fører mild trombocytopeni med de fleste tilfeller å ha platederivert teller over 130 til 150 x 109/L. de Fleste eksperter vurdere denne diagnosen usannsynlig hvis blodplater faller under 70 x 109/L.,
Det skjer i midten av andre trimester og tredje trimester og er ikke assosiert med mors blødning. Under graviditet, er det ikke mulig å skille mellom mer alvorlig form for gestational trombocytopeni og primær immun trombocytopeni (ITP) som begge er diagnoser av utelukkelse., For trombocytopeni å være i samsvar med gestational trombocytopeni, bør kvinner har ingen historie med trombocytopeni (bortsett fra under en tidligere graviditet), den trombocytopeni skal løse spontant (vanligvis kort tid etter levering) i løpet av 1 til 2 måneder i alle tilfeller, og fosteret/neonate burde ikke være påvirket av trombocytopeni.
Preeclampsia er den nest hyppigste årsak til trombocytopeni utvikling i slutten av andre og tredje trimester og står for 21% av tilfeller av trombocytopeni ved levering., Trombocytopeni kan være det eneste første manifestasjon av preeclampsia. Platederivert teller i mindre enn 50 x 109/L er sjeldne i preeclampsia, forekommer i mindre enn 5% av tilfellene. Intravaskulær hemolyse og forhøyet LDH og transaminaser er mindre alvorlige enn sett i HELLP syndrom.
HELLP-syndromet er preget av hemolyse (unormal perifert blod film, LDH >600 U/L eller bilirubin >1.,2mg/dL), forhøyede leverenzymer (aspartat aminotransferase >70 U/L) og lave blodplater (<100 x 109/L). HELLP oppstår i 10% til 20% av tilfellene av alvorlig preeclampsia. En, to, eller tre komponentene av sykdom har blitt beskrevet som en delvis form av alvorlig preeclampsia. Risikoen for alvorlig sykdom samsvarer generelt med stadig mer alvorlig trombocytopeni. Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) kompliserer opp til 80% av alvorlige tilfeller.,
Akutt fatty liver av svangerskapet (AFLP) er en lidelse sett i 1 i 7000 20 000 svangerskap med en 15% mødredødelighet. Det har en betydelig kliniske og biokjemiske overlapper med preeclampsia og HELLP. Laboratoriet funn inkluderer normochromic normocytic anemi, med ingen eller milde bevis på microangiopathic hemolyse og lave blodplater, som kan noen ganger være mindre enn 20 x109/L. Forhøyede nivåer av transaminaser er en konstant funksjon. Lave protrombintid, fibrinogen og antithrombin nivåer er sett sammen med hevet bilirubin nivåer (vanligvis >5 mg/dL).,
Graviditet-knyttet vilkår
Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) er en livstruende tilstand som kjennetegnes av microangiopathic hemolytisk anemi, trombocytopeni, feber, nevrologiske abnormiteter, og nedsatt nyrefunksjon. Det skjer på grunn av en mangel av VWF spalte protein ADAMTS13. TTP er mer vanlig hos kvinner (3:2) og forekommer i 1 i 25 000 svangerskap. Det er ikke spesifikke for svangerskap, men er funnet med økt frekvens i forbindelse med graviditet i 5% til 25% av tilfellene., Laboratoriet funn avslører microangiopathic hemolytisk anemi, negative direkte antiglobulin test og normal koagulasjon tester (protrombintid, aktivert delvis thromboplastin tid (APTT), fibrinogen, D-dimers). Nedsatt nyrefunksjon er vanligvis milde.
Hemolytisk uremisk syndrom (HUS) er en microangiopathy lik TTP men med hovedsakelig renal engasjement. En nyttig klinisk funksjon i å skille et typisk HUS fra TTP er tidspunktet for utbruddet; de fleste tilfeller av HUS oppstå en rekke uker postpartum. Utfyller abnormiteter er til stede i 90% av tilfellene med graviditet-relatert sykdom.,
Disseminert intravaskulær koagulasjon presenterer i svangerskapet har ofte en dramatisk klinisk debut på grunn av den underliggende årsakssammenheng obstetric hendelser. Placental abruption, fostervann emboli, og livmor ruptur alle føre til dyptgripende aktivering av clotting system og alvorlige forbruk av koagulasjonsfaktorer. Mors sepsis og beholdt fosterets vev kan føre til DIC i en mer snikende måte med trombocytopeni blir presentere trekk.,
Nonpregnancy forbundet
Primær immun trombocytopeni (ITP) som er funnet i ca 3% av kvinner som er trombocytopenisk i svangerskapet, med en insidens på 1 i 1000 til 10 000. Det er den vanligste årsaken til et isolert lave blodplater i første og andre trimester. Uten en prepregnancy blodplater eller en historie med ITP, differensiering fra gestational trombocytopeni kan være umulig i løpet av svangerskapet som de er begge diagnoser av utelukkelse.,
Systemisk lupus erythematosus (SLE) eller antiphospholipid antistoff syndrom kan forårsake trombocytopeni, som vanligvis er mindre alvorlig enn som assosiert med ITP.
Arvet thrombocytopenias kan først komme til lys under graviditet. Type 2B genet for Von Willebrand disease (type 2B VWD) er en sjelden undertype av VWD med økt affinitet for platederivert reseptor glykoprotein 1b. Dette resulterer i spontan aggregering og akselererende platederivert klarering fører til trombocytopeni., Mai-Hegglin anomali er en autosomalt dominant platederivert lidelse preget av trombocytopeni, store blodplater, og inkludering organer i hvite blodceller. Nyere studier har knyttet det til MYH9 genet.
Malign hematologisk lidelser er en svært sjelden årsak til trombocytopeni i svangerskapet og inkluderer metastatisk infiltrative bein sykdom og bein marg syndromer, for eksempel myelodysplasia.
Viral infeksjon
Alvorlig folat eller B12-mangel kan føre til lavt platetall teller, vanligvis ledsaget av et lavt antall røde og hvite blodceller., Hyppig bruk av periconceptual folsyre har betydelig redusert forekomsten av dette som en årsak til trombocytopeni i svangerskapet.
Stoffene brukes sjeldnere i svangerskapet enn utenfor graviditet, men bør betraktes som en mulig årsak til trombocytopeni. Unfractionated heparin kan føre heparin-indusert trombocytopeni (HIT).
Viral infeksjoner er en vanlig midlertidig årsak til trombocytopeni i svangerskapet. Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, HIV, hepatitt B og C alle kan forårsake trombocytopeni.,
Diagnostisk tilnærming
En gravid kvinne med en ny presentasjon av trombocytopeni bør ha en fullstendig diagnostisk vurdering inkludert historie, fysisk undersøkelse, og laboratorietesting for å prøve og identifisere sannsynlig underliggende årsak, innsnevring ned årsaken basert på mulige differensialer som er beskrevet ovenfor.
historien bør fastslå tilstedeværelse av en prepregnancy lave blodplater hvis kjent, noe som er foreskrevet eller over-the-counter medisiner, og om det er en personlig eller familie historie av blødning lidelser eller autoimmune fenomener.,
– tasten for første laboratorium vurdering på alle gestational aldre er et perifert blod, sverte å bekrefte at lave blodplater er ekte, og for å utelukke microangiopathy. Etter dette nivået av trombocytopeni ved å utføre ytterligere tester er et spørsmål om debatt, med mange bruker et nivå på mindre enn 100 x 109/L som en cut-off point nedenfor, som ytterligere undersøkelser bør gjennomføres.
Screening for koagulering misdannelser (protrombintid, antithrombin, fibrinogen, APTT, D-dimers) bør utføres, å være klar over at APTT forkorter under graviditet., Leverfunksjonen test misdannelser (bilirubin, albumin, total protein, transferases, og alkalisk fosfatase) og screening for smittsomme årsaker er anbefalt og antiphospholipid antistoffer, lupus antikoagulant, og serologi for SLE er også anbefalt. Thyroid dysfunksjon er ofte sees i sammenheng med graviditet og med ITP og bør gjøres rutinemessig. En direkte antiglobulin test er nødvendig for å utelukke autoimmun hemolyse.,
Hvis det er en familie historie av blødning eller trombocytopeni, laboratorie undersøkelse for type 2B VWD bør gjennomføres, og inkludert i VWF aktivitet, ristocetin-indusert aggregering og multimeric analyse av VWF.
Bein marg undersøkelse er sjelden indisert i svangerskapet og mistanke om malignitet er en av de få indikasjoner. Det er ikke nødvendig for diagnosen av ITP. Som i nonpregnant pasienten, platehemmende antistoffer er av ingen verdi i diagnostisering av ITP i svangerskapet.,
ITP
Blodplater av:
>30 x 109/L – ingen behandling er nødvendig i 1. og 2. trimester
>50 x 109/L – prosedyrer for sikker
>80 x 109/L – regional anestesi mulig
generelt hos kvinner med platetall teller mer enn 100 x 109/L, månedlige overvåking er hensiktsmessig i første og andre trimester., Overvåking bør bli mer hyppig som svangerskapet går fremover, hvis blodplater faller under 80 til 100 x 109/L, eller om det er utvikling av uforklarlige blødninger eller omfattende blåmerker, konsultasjon med hematologi kolleger anbefales.
målet av antenatal forvaltning av ITP i svangerskapet er å oppnå og opprettholde et trygt, snarere enn en normal, blodplater for å minimere risikoen for komplikasjoner blødning., Sakkyndig uttalelse og retrospektive studier tyder på at i første og andre trimester av svangerskapet, asymptomatiske pasienter med platetall teller mindre than30 x 109/L ikke trenger behandling. Hvis pasienten er symptomatisk, hvis blodplater er mindre enn 30 x 109/L, eller hvis en prosedyre som er nødvendig, deretter behandling er nødvendig. Teller mer than50 x 109/L er vanligvis tilstrekkelig for prosedyrer.,
Behandling
-
Første linje — IVIg/kortikosteroider
-
Andre valg — Anti-D; azatioprin; høy-dose metylprednisolon; splenektomi; ciklosporin; rituximab
-
Contra-indikert — danazol; vinkaalkaloider; cyclophosphamide
Første-linje behandling er lik som en nonpregnant pasienten, intravenøs gammaglobulin (IVIg), og orale kortikosteroider. Ved å starte med en lavere dose enn ute i svangerskapet, og tilpasse seg den minste dose som oppnår den nødvendige grad avhengig av svangerskapet, vil redusere risikoen., Anti-D har blitt brukt i Rh (D) – positive pasienter, men er ikke anbefalt som et første-linje agent på grunn av risiko for akutt hemolyse og neonatal risiko for gulsott, anemi, og direkte antiglobin positivitet.
Hvis en pasient er refraktære til første-linje behandling, balansen av risiko mellom blødning og potensielle toksiske effekter av behandling må vurderes. Splenektomi er best utført ved utgangen av andre kvartal som risiko for fosteret og tekniske vanskeligheter på grunn av livmorens størrelse er mindre etter 20 uker ofgestation. Risiko for neonatal trombocytopeni er ikke endres ved en splenektomi., Det er begrensede data på bruk av rituximab i løpet av svangerskapet. Det er kjent for å krysse placenta og kan forårsake en forsinkelse i neonatal B-celle modning. Data fra bruk i nyre transplantasjon pasienter har vist liten toksisitet forbundet med bruk av både azatioprin og ciklosporin i svangerskapet.
Perinatal management
Generelle tiltak omfatter unngåelse av ikke-steroide medisiner. Men antenatal bruk av aspirin kan være tillatt dersom indikasjonen er hensiktsmessig og blodplater er ikke for lav., Grenseverdien nivå bør være individualisert basert på individuell indikasjon og blodplater. Intermuscular injeksjoner kan vurderes avhengig av blodplater og bør unngås hvis det er mindre enn 50 x 109/L. bedøvelse konsultere bør søkes prenatally for å diskutere alternativer for levering. De fleste anesthetists ville vurdere en epidural med platetall teller 80 x 109/L eller mer i fravær av andre risiko faktorer eller forhold knyttet til platederivert funksjon lidelser.,
ITP er ikke en indikasjon for cesarean levering og leveringsmåte bør være basert på obstetric hensyn. Du trygt fortsette med vaginal delivery, en blodplater av minst 50 x 109/L anbefales. Prosedyrer som øker hemoragisk risiko for fosteret (f.eks., vakuum, tang, og fosterets hodebunnen sampling/elektroder) bør unngås. Fastsettelse av fosterets blodplater ved cordocentesis er forbundet med en potensiell hemoragisk risiko for fosteret og fosterets blodplater kan være unøyaktig., Risikoen for komplikasjoner er 1% til 2%, som er lik risiko for intrakraniell blødning. Derfor, prenatal fosterets blodplater måling anbefales ikke i dette tilfellet.
Preeclampsia, HELLP, og AFLP
Bærebjelke i forvaltningen av trombocytopeni i preeclampsia/HELLP og AFLP er levering av fosteret. Tilbakeføring av koagulopati gjennom transfusjon av røde celler, cryoprecipitate, plasma, og blodplater kan være nødvendig før levering. Sikker terskelen av blodplater for levering av keisersnitt 50 x 109/L., Bortsett fra levering, andre sentrale aspekter ved ledelse er forebygging av anfall med magnesium sulfat og behandling av hypertensjon, men i en videre diskusjon av dette er utenfor omfanget av denne. Intensiv postpartum overvåking er viktig i kvinner med HELLP som laboratorium for patologi ofte forverres 24 til 48 timer postdelivery. Den blodplater skulle begynne å stige med den fjerde postpartum dag., En Cochrane-metaanalyse viste at blodplater teller økte betydelig mer hos pasienter som får høye doser steroider for behandling av HELLP, men uten en gunstig effekt på mors eller fosterets sykelighet eller dødelighet.
AFLP vanligvis løser følgende levering med de fleste pasienter forbedring ved dag 2 til 3. Imidlertid, hvis pågående leverdysfunksjon, koagulopati, og nevrologisk svekkelse fortsette, støttende ledelse i en intensiv pleie-innstillingen kan være nødvendig for å mer enn 1 uke., I alvorlige tilfeller, samarbeid med regionale leveren enhet må skje så transplantasjon kan være nødvendig i ildfast saker.
Plasma exchange har blitt brukt i behandlingen av alvorlig HELLP/AFLP, særlig når det er vanskelig å skille det fra TTP/HUS.
TTP/HUS
Den første forvaltning av TTP/HUS under graviditet ikke forskjellig fra det nonpregnant pasienten. Levering vanligvis ikke føre til oppløsning av TTP, selv om det må vurderes om det er co-eksisterende preeclampsia., Tidlig diagnose av TTP/HUS er avgjørende for å institute behandling så snart som mulig som mest fatale hendelser oppstår innen 24 timer fra presentasjonen. Plasma exchange er den første-linje behandling og regelmessig plasma exchange, kan gjøre svangerskapet for å fortsette med hell. Den optimale frekvensen av plasma exchange i svangerskapet er ukjente. Serial fosterets overvåking med en livmor arterien Doppler skal være innført for å vurdere fosterets vekst og placental blodstrøm., I ervervet TTP, forebyggende plasma exchange bør gjennomføres hvis ADAMTS13level er <10% eller blod smøre viser bevis på hemolyse.
Komplikasjoner
Mors Risiko
Mors risiko for steroid behandling for ITP inkluderer svangerskapsdiabetes, mors hypertensjon, vektøkning, osteoporose, og psykose. Høye doser av prednisolon har potensial til å forårsake tidlig ruptur av membraner, adrenal suppresjon, og en liten økning i fosterets kløft følgende bruk i første trimester.,
Blødning er den viktigste mors bekymring ved levering. Store obstetric blødning etter vaginal levering er uvanlig selv med alvorlig trombocytopeni. Blodplater bør være tilgjengelig på standby på tidspunktet for levering, men timingen av deres bruk er avhengig av progresjon av arbeids-og ultimate-modus for levering.
Fosterets risiko
ITP
Gestational trombocytopeni og ITP kan være vanskelig å skille før og etter svangerskapet., Gestational trombocytopeni er ansett som helt godartet for neonate, mens ITP kan resultere i transplacental passering av antistoffer som fører til føtal/neonatal trombocytopeni. Den største bekymringen for kvinner med ITP er risiko for neonatal trombocytopeni og intercranial blødning. Platederivert teller på mindre enn 50 x 109/L forekommer hos ca 10% av neonates hvis mødre har ITP og blodplater teller mindre enn 20 x 109/L forekommer i 5%., Korrelasjonen mellom mors og neonatal blodplater er dårlig, men noen studier har vist at den relative risiko for neonatal trombocytopeni øker med redusert mors platederivert teller. Den beste prediktor for et lavt antall blodplater ved fødselen er et eldre barn med trombocytopeni ved fødselen. Mors svar til behandling, betyr ikke automatisk beskytte neonate fra utvikling av trombocytopeni.
En neonatal blodplater bør innhentes ved levering og intermuscular injeksjon av vitamin K bør utsettes til blodplater er kjent., Neonatal platederivert teller er sjelden mindre enn 10 x 109/L. risiko for intrakraniell blødning er opp to1.5%. De fleste neonatal hemoragisk hendelser oppstår 24 til 48 timer postdelivery når blodplater er på sitt laveste punkt. Hvis blodplater er normalt, det er ikke behov for å gjenta teller. I neonates med lave platetall teller, transkranial ultralydundersøkelse er anbefalt. Som alvorlig (<10 x 109/L)
HUS/TTPp
Risikoen for IUGR, prematuritet og føtal død er betydelig for fosteret på grunn av omfattende placental iskemi., Tidlig plasma exchange kan være nyttig for å redusere denne risikoen. Noen studier har vist en live birth pris på 67% med vellykket behandling.
Prognose og resultat
Gestational trombocytopeni—løser spontant innenfor maksimalt 1 til 2 måneder i alle tilfeller. Det er en risiko for gjentakelse i fremtidige svangerskap.
ITP — opp til en tredjedel av kvinner krever behandling i påfølgende svangerskap. ITP kan forverres eller tilbakefall i etterfølgende svangerskap, men det er vanskelig å forutsi i hvem dette vil skje.,
TTP — nedarves TTP, risikoen for tilbakefall er opp til 100% i påfølgende svangerskap. Forebyggende plasma-exchange-behandling kan redusere risikoen for tilbakefall. Med ervervet TTP forbundet med alvorlig ADAMTS13-mangel, risikoen for tilbakefall er rundt 20%. På grunn av sjeldenhet av tilstanden, nøyaktige tall er vanskelig å verifisere.
Hva er bevisene for bestemte ledelsen og behandling, anbefalinger
Burrows, R, Kelton, JG. «Fetal trombocytopeni og dens forhold til mors trombocytopeni». N Engl J Med . vol. 329. 1993. s. 1463-6., (Et landemerke cross sectional studier av over 5000 mor og spedbarn par, som beskriver forholdet av fosterets trombocytopeni til mors thrombocyotpenia, som beskriver sjeldenhet av alvorlig fosterets trombocytopeni, og beskriver sitt forhold til mødre med platehemmende alloantibodies.)
Jensen, JD, Wiemeier, SE, Henry, E, Sølv, RM, Christensen, RD. «Å knytte mors platederivert teller med neonatal platederivert teller og resultater ved hjelp av dataregistre av en multihospital health care system». Am J Perinatalol. vol. 28. 2011. s. 97-604., (En retrospektiv studie som brukte en stor datakilde med nesten 12,000 mor-spedbarn-par for å anslå sannsynligheten for at en lav neonatal blodplater med en predelivery mors blodplater. Blant Sine sterke sider er det store pasienten tall.)
Gernsheimer, TB. «Trombocytopeni i svangerskapet: er dette immun trombocytopeni eller…». Hematologi Am Soc Hematol Utdann Programmet. vol. 2012. 2012. s. 198-202. (En god, omfattende gjennomgang av undersøkelser og behandling av trombocytopeni i svangerskapet.)
Myers, B., «Diagnostikk og behandling av mors trombocytopeni i svangerskapet». Br J Haematol. vol. 158. 2012. s. 3-15. (En annen utmerket, dokumentert-baserte retningslinjer for diagnostikk og behandling av trombocytopeni i svangerskapet, med nyttig algoritmer og tabeller.)
Provan, D, Stasi, R, Troms, AC, Blanchette, VS Bolton-Maggs, S. «Internasjonal konsensus rapport om undersøkelse og behandling av primær immun trombocytopeni». Blod . vol. 115. 2010. s. 168-86., (En internasjonal konsensus uttalelse på primær immun trombocytopeni i den generelle befolkningen, med en dybde avsnittet om graviditet.)
