Good Mood

FALLBERICHT

Im Januar 2007 präsentierte sich eine 38-jährige Nichtraucherin einem externen Krankenhaus mit einer 3-wöchigen Vorgeschichte von schwerem Unwohlsein, fortschreitender Dyspnoe, wiederkehrendem Fieber und trockenem Husten. Vor etwa 15 Jahren floh die Patientin aus ihrem Heimatland Sri Lanka und erhielt nach einer Odyssee Asyl in Deutschland. Der Patient bestritt eine TB-Vorgeschichte oder bekannte TB-Kontakte.,

18 Monate vor der Aufnahme entwickelte sie jedoch allmählich Myalgien der Oberarme, die in beide Hände ausstrahlten, begleitet von wiederkehrenden Schwellungen der Finger, Schmerzen in der oberen Wirbelsäule, Morgensteifheit und symmetrischen Arthralgien der Knie. Die Diagnose der seropositiven rheumatoiden Arthritis wurde durchgeführt, nachdem der rheumatische Faktor in ihrem Serum gefunden worden war, und die Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden (20 mg Prednisolonäquivalent) wurde mit einem guten klinischen Ansprechen eingeleitet., Leider, 8 Monate vor der Aufnahme, nach Verjüngung der Kortikosteroide auf eine Dosis von 5 mg·Tag−1, traten die Symptome wieder auf und die wöchentliche Behandlung mit 15 mg des Folat-Antimetabolit-Methotrexats wurde begonnen, um Kortikosteroide zu schonen.

Die körperliche Untersuchung bei der Aufnahme ergab ein Ödem der Hände, Füße, Lippen und Wangen. Der Patient beschrieb ein plötzliches Auftreten von kalten Fingern und Zehen in Verbindung mit stark abgegrenzten Farbveränderungen der Haut, die als Raynaud-Phänomen diagnostiziert wurden. Eine zunehmende Hyposensitivität der Finger – und Zehenspitzen wurde ebenfalls beschrieben., Bei passiver Bewegung klagte der Patient über schmerzhafte Knöchel -, Hand-und Kniegelenke. Es gab schmerzhafte violette Knötchen sowohl an Tibiae als auch an Kälbern.

Das periphere Blutbild zeigte einen Hämoglobinspiegel von 11,5 g * dL-1, eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 6,8×109 Zellen·L−1 und eine Thrombozytenzahl von 275×109 Zellen·L−1. Die Konzentrationen von Kreatinin-Kinase (632 U·L−1), γ-Glutamyltransferase (96 U·L−1), alkalischer Phosphatase (119 U·L−1), Lactatdehydrogenase (619 U·L−1) und C-reaktivem Protein (89 mg·L−1) waren erhöht. Die Erythrozytensedimentrate betrug innerhalb der ersten Stunde 80 mm.,

Das Screening auf HIV, Hepatitis B und C, Epstein-Barr-Virus und Borrelia burgdorferi war negativ. Es wurde ein anti-nuklearer Antikörper mit einem Titer von 1:20,480 (gesprenkelter Typ) gefunden. Antikörper gegen rekombinantes A, C und 68 kD-Ribonukleoprotein wurden nachgewiesen. Die Diagnose einer gemischten Bindegewebserkrankung (MCTD) wurde durchgeführt und die Behandlung mit Prednisolon in einer Dosierung von 20 mg wurde ohne Fortsetzung von Methotrexat neu initiiert.

Trotz dieser Eingriffe litt der Patient unter anhaltendem Fieber bis 39°C., Mehrere Blutkulturen blieben steril und trotz umfangreicher radiologischer Bildgebung konnte kein Fokus für ihre fieberhafte Erkrankung gefunden werden. Ein T-Zell-Interferon (IFN)-γ−Freisetzungstest (TIGRA; QuantiFERON-TB Gold in−Tube TestTM; Cellestis Ltd, Carnegie, Australien) am peripheren Blut war mit 3,12 IE·mL-1 (Grenzwert <0,35 IE·mL-1) stark positiv, was auf eine latente Infektion mit MTB, vergangener TB oder aktiver TB hindeutet., Da die für die TIGRA verwendeten Antigene frühes antigenes Target (ESAT)-6 und Kulturfiltratprotein (CFP)-10 mit Antigenen aus Mycobacterium leprae 8, 9 kreuzreagieren können, wurde eine Hautbiopsie aus den Läsionen am Unterschenkel durchgeführt, die eine Diagnose von Erythema nodosum ergab. PCR für Mycobacterium leprae aus den Läsionen war negativ.

Nach 4 Wochen im Krankenhaus wurde der Patient zur weiteren Diagnose in die heutige Autorenklinik (Medizinische Klinik, Forschungszentrum Borstel, Borstel, Deutschland) verlegt., Nach der Aufnahme zeigte eine hochauflösende Computertomographie des Thorax keine Pleuraergüsse, Adenopathie, Kavitationen, Konsolidierungen oder Tree-in-Bud-Phänomene. Symmetrische geschliffene Glastrübung vorwiegend in den unteren Lungensegmenten, wie bei unspezifischer interstitieller Pneumonitis, die mit der Diagnose MCTD vereinbar ist, wurde nachgewiesen (Abb. 1⇓) 10, 11.

Tuberkulin PPD RT 23 SSI (2 TU / 0,1 ml Injektionslösung; Statens Serum Institute, Kopenhagen, Dänemark) ergab 0 mm Verhärtung nach 48 und 72 h., Allerdings mit einem anderen MTB-spezifischen TIGRA, dem T-SPOT.TB-Assay (Oxford Immunotec, Abingdon, UK), 59 und 31 punktbildende Zellen (SFCs) pro 250.000 periphere mononukleäre Blutzellen (PBMCs) wurden als Reaktion auf ESAT-6 und CFP-10 in Blutproben aufgezählt (Grenzwert >5 SFCs/250.000 PBMCs; Abb. 2⇓ und Tabelle 1⇓). Die Behandlung mit Isoniazid 5 mg * kg-1 Körpergewicht wurde zur Diagnose von LTBI eingeleitet.

AFBs wurden nicht auf drei separaten Morgen sputa gesehen. MTB-DNA konnte im Sputum des Patienten nicht durch MTB-spezifische Nukleinsäure-Amplifikationstechnik nachgewiesen werden (BDProbeTecTM ET Assay; Becton Dickinson, Sparks, MD, USA)., Anschließend wurde eine Bronchoskopie mit BAL-und Transbronchialbiopsien durchgeführt. Die BAL-Differentialzählung ergab eine lymphozytäre Alveolitis mit 77% Alveolarmakrophagen, 18% Lymphozyten, 4% Neutrophilen und 0,6% Eosinophilen. Weder AFBs-noch MTB-DNA konnten auf dem BAL nachgewiesen werden. Die histopathologische Untersuchung der Biopsien zeigte Lymphozyten – und Neutrophilenzelleninfiltrate ohne Nachweis von Granulomen.

MTB-spezifisches ELISPOT (Oxford Immunotec) wurde an BAL-mononukleären Zellen (BALMCs) wie zuvor beschrieben 7 durchgeführt, um aktive TB von LTBI zu unterscheiden., In unstimuliertem Kontrollen, 117 SFCs/250,000 BALMCs gefunden wurden. Die Anzahl der ESAT-6-und CFP-10-SFCs überschritt jedoch beide 400/250. 000, was auf prästimulierte Lymphozyten und die Rekrutierung von MTB-Antigen-spezifischen T-Zellen in der Lunge hinweist, was stark auf aktive pTB hindeutet (Abb. 2⇑ und Tabelle 1⇑).

Nach Erhalt dieser Ergebnisse wurde die Behandlung mit Rifampin, Ethambuthol und Pyrazinamid zur vierfachen antituberkulösen Therapie hinzugefügt. Nach 18 Tagen wurde MTB auf einer Sputumkultur des Patienten entdeckt.