Good Mood

överallt gick jag i höstas, jag skulle ofta höra samma twang av medlidande när jag berättade för någon att jag skulle komma till sitt land från Amerika för att lära sig hur deras vård fungerar.

det fanns tre ögonblick jag alltid kommer ihåg, en från var och en av mina resor till Taiwan, Australien och Nederländerna., I Taiwan träffade jag en man vid namn Wong Shin-Fa, av Tarokofolket, en inhemsk stam som bor i bergen på öns östkust.

Jag gick längs en stadsdelsväg, helt klart på sin plats, och han planterade orkidéer med sin mamma. Han stoppade mig och frågade vad jag gjorde där. Jag sa att jag var journalist från USA och rapporterade om hälso-och sjukvård. Han log lite och gick sedan rakt in i en historia, om hans vän som bodde i Los Angeles och bröt armen men kom tillbaka till Taiwan för att få det fixat eftersom det skulle vara billigare än att få det fixat i USA.,

i Australien, min kollega Byrd Pinkerton och jag fastnade i en regnstorm när hon gick genom en park till en av våra möten. Vi tog skydd i en liten byggnad med ett café och turistinformation skrivbord, och en av de anställda, Mike, presenterade sig. Jag slutade berätta för honom varför vi var där; han ansåg det ett ögonblick och sa sedan: Ja, Vi har några problem, men inget så illa som din., (Kolla in alla som omfattas av Impact podcast-serien på onsdag och fredag, med episoder som täcker Taiwan och Australien. Vårt projekt möjliggjordes genom ett bidrag från Commonwealth Fund.)

i Nederländerna hade de forskare jag träffade vid Radboud University bett mig att ge en presentation om Amerikansk hälso-och sjukvård, en quid pro quo för deras presentation på landets efter timmar vårdprogram. Så jag tackar., Det fanns två ögonblick när publiken hörbart flämtade: en när jag förklarade hur många människor i USA är oförsäkrade och en annan när jag nämnde hur mycket amerikaner måste spendera ur fickan för att möta deras avdragsgilla.

under mina resor var jag någonsin uppmärksam på mitt eget lands brister i vården — och utvärderade ständigt hur det jag lärde mig skulle kunna informera våra nästa steg i reformeringen. Folk har ofta frågat vilket system som var min favorit och vilken som skulle fungera bäst i USA. Tyvärr är det inte så enkelt en fråga att svara på., Men det fanns verkligen gott om lektioner vi kan ta till sig när vårt land engagerar sig i sin egen diskussion om hälsovårdens framtid.

1) varje utvecklat land i världen har åtagit sig att allmän hälso — och sjukvård-utom USA

det första nödvändiga villkoret för allmän hälso-och sjukvård är ett kollektivt åtagande att uppnå det. Var och en av de länder vi täckte — Taiwan, Australien, Nederländerna och Storbritannien — har gjort ett sådant åtagande., I själva verket har alla andra länder i den utvecklade världen beslutat att hälso-och sjukvård är något som alla bör ha tillgång till och att regeringen bör spela en viktig roll för att garantera det.

förutom USA., Våra två politiska partier är fortfarande djupt polariserade på denna fråga: 85 procent av de demokratiska väljarna tror att det är regeringens ansvar att se till att alla har hälsoskydd, men bara 27 procent av republikanerna är överens. (Sammantaget, inklusive oberoende, 57 procent av amerikanerna säger att regeringen har denna skyldighet.)

i andra länder kan det finnas oenighet om hur man uppnår allmän hälso-och sjukvård, men båda ändarna av det politiska spektrumet börjar från samma premiss: alla bör omfattas., Även i Nederländerna, som omarbetade sin sjukförsäkring under 2006 under en center-högerregering, var det ingen fråga om universell täckning.

jag kom över detta citat från Princeton economist Uwe Reinhardt medan jag började rapportera detta projekt, och det fastnade med mig hela tiden. Från sin senaste bok Priced Out, som publicerades efter att han dog i 2017:

Kanada och nästan alla europeiska och asiatiska utvecklade nationer har nått, årtionden sedan, en politisk konsensus för att behandla vården som ett socialt gott.,

däremot har vi i USA aldrig nått ett politiskt dominerande samförstånd i frågan.

När jag berättade för människor i Taiwan eller Nederländerna att miljontals amerikaner var oförsäkrade och människor kunde debiteras tusentals dollar för sjukvård, var det ofattbart för dem. Deras länder hade enats om att sådana saker aldrig skulle tillåtas att hända.

den enda frågan för dem är hur man förhindrar det.,

2) varje system för allmän hälso-och sjukvård kommer med avvägningar som bör tas på allvar

Jag såg alla typer av hälso-och sjukvårdssystem i aktion: sann enda betalare i Taiwan, en blandning av offentlig och privat försäkring i Australien, privat täckning för alla i Nederländerna. Var och en av dem överträffade USA på två kritiska sätt: alla hade försäkring, och kostnaderna för patienterna var mycket lägre.

men varje system hade också sina nackdelar.

i Taiwan finns det fortfarande inte tillräckligt med hälso-och sjukvård., Landet gör ett bra jobb med att hålla väntetider för operationer nere, men läkarna säger att de är överväldigade. Taiwans läkare-till-patient och sjuksköterska-till-patient-förhållanden är hemska jämfört med Europa. Specialvård på landsbygden i landet saknas. På det hela taget verkar det medicinska området vara ambivalent om den nationella sjukförsäkringen. Och medan det har varit svårt att mäta om det har varit en ”kompetensflykt” till följd av detta missnöje eller hur illa det har varit, är det en verklig oro.

det kan vara att Taiwan underfinansierar sitt hälsovårdssystem; det spenderar en mindre andel av BNP än till och med de socialiserade systemen i Europa. Men att höja skatterna för att mer adekvat finansiera systemet eller stöta på kostnadsdelning för att uppmuntra mer diskretion i hälso-och sjukvården är nästan lika stor som en politisk utmaning där som den skulle vara här., Ingen vill betala mer för vården nästa år än året innan.

Australien har lagrat ett privat hälso-och sjukvårdssystem ovanpå sitt universella offentliga försäkringsprogram, och det ger både läkare och patienter mer valfrihet om sjukvård. Men när du har olika nivåer i ditt hälso-och sjukvårdssystem kommer skillnader att dyka upp. Väntetiderna i Australiens offentliga sjukhus är dubbelt så långa som de på privata sjukhus.,

och eftersom den australiensiska regeringen spenderar miljarder dollar till stöd för en kämpande privat försäkringsindustri för medelklassens och rikare patienter, har den färre resurser att ägna åt missgynnade befolkningar, som inhemska australier eller patienter som bor i landsbygdsområden som har mindre tillgång till sjukvård. Offentliga patienter i offentliga anläggningar står inför längre väntetider.

Nederländerna har under tiden överlämnat ansvaret för att tillhandahålla täckning till privata sjukförsäkrare, och det har också med kostnader., Nederländarna har varit tvungna att införa strikta regler om sjukförsäkring, inklusive hårda straff för personer som inte registrerar sig för försäkring på egen hand.

patienter måste betala ut en 385-euro avdragsgill varje år — det är allvarliga pengar för låginkomstfamiljer. Läkare i Nederländerna är mer benägna än de i mer socialiserade system för att säga att deras patienter kämpar för att ha råd med sjukvård. De är också mer benägna att säga det administrativa arbete de måste göra är ett avlopp på sin tid., Hälso-och sjukvårdskostnaderna i Nederländerna har också ökat i ett snabbare klipp sedan övergången till det obligatoriska privata försäkringssystemet.

så blir frågan vilken typ av trade-off är mer välsmakande. Det är ett beslut för varje land att göra: Taiwan ville ha eget kapital; Australien försöker balansera tillgång och val; Nederländerna satsar på managed competition.

3) Allmän hälsoskydd kräver mycket offentliga utgifter och förordningar

det finns inget sätt att undvika det: om du vill ha allmän täckning kommer regeringen att spela en stor roll., I Taiwan och Australien betyder det att regeringen driver ett universellt försäkringsprogram som täcker alla för de flesta medicinska tjänster.

men även i Nederländerna, som är beroende av privata sjukförsäkrare, övervakar regeringen allt. Det fastställer regler om vilka fördelar som måste täckas, vilka priser som kan debiteras och vilken kostnadsdelning som krävs. Den samlar in avgifter från arbetsgivare för att betala kostnaden för att täcka alla och sprider den bland försäkringsgivarna baserat på deras kunders hälsotillstånd.,

alla berättade att cirka 75 procent av finansieringen för sjukförsäkring i Nederländerna fortfarande går igenom den nationella regeringen, även om de faktiska försäkringsförmånerna administreras av privata företag.

USA står ensam i hur mycket av sina hälsoutgifter kommer från privata källor — och har fortfarande inte universell täckning.,

4) andra länder sätter mycket strängare kontroller av sjukvårdskostnader än USA

under alla dessa försäkringssystem använder regeringarna mycket mer kraft för att hålla hälso-och sjukvårdspriserna nere jämfört med USA.

i Taiwan betyder det globala budgetar-ett årligt belopp som avsätts varje år för olika sektorer inom hälso-och sjukvården (sjukhus, droger, traditionell kinesisk medicin etc.).

i Australien, de flesta läkare gör vad som kallas bulk fakturering för deras Medicare program: regeringen sätter ett pris, och läkare i allmänhet acceptera det., De kan välja att ladda mer, men det är relativt sällsynt. De har också inrättat ett respekterat system för att utvärdera värdet av droger och vad deras nationella sjukförsäkringsplan kommer att betala för dem, inklusive input från medicinska experter, patienter och läkemedelsindustrin.

i Nederländerna, även med privata försäkringsbolag, sätter regeringen gränser för hur mycket hälsoutgifter som kan uppstå under ett visst år och har befogenhet att införa budgetnedskärningar om utgifterna överstiger den gränsen. Priserna fastställs också för särskilda tjänster, som efter timmar primärvård., Försäkringsgivare har viss begränsad flexibilitet där leverantörer de kontrakt med, men regeringen sätter sin hälsovårdsbudget för dem.

Vi har experimenterat med den typen av system i USA, som Tara Golshan omfattas i denna serie i sin berättelse om Maryland. Hon dokumenterade hur staten har försökt använda en modell som denna, globala budgetar, för att förbättra vården för patienter genom att uppmuntra sjukhus att fokusera på patienternas hälsa istället för om de har tillräckligt med människor i sina sängar.

men Maryland är fortfarande ett undantag., Och som forskningen visar spenderar USA dramatiskt mer för många vanliga medicinska tjänster jämfört med andra utvecklade länder:

5) andra länder räknar fortfarande ut hur man levererar långtidsvård

något vi inte täckte så mycket i våra berättelser men det kom upp igen och igen i min rapportering är utmaningen för långtidsvård för äldre och personer med funktionshinder. För de flesta utvecklade ekonomier kommer deras åldrande befolkning att utgöra en allvarlig utmaning för både kostnads-och vårdleveranser., Diagrammet nedan visar vilka länder som redan betalade (Lägg märke till att de amerikanska lag-grupperna väsentligt både övergripande och offentliga investeringar) och sedan projicerar vad de kommer att betala 2050:

det som var mest intressant är att ländernas olika tillvägagångssätt för långtidsvård inte nödvändigtvis spårade med hur de hanterar resten av sjukvården. Taiwan, till exempel, även med sitt enda betalare program, inkluderar inte långtidsvård som en fördel., Yi Li Jie, en spinal atrofi patient jag träffade, måste betala ur fickan för sina vårdgivare; hon måste också betala en betydande del av hennes transportkostnader för att komma till medicinska möten. Taiwan börjar diskutera hur man lägger till långsiktig vård till sin nationella sjukförsäkringsplan, men det kommer att bli dyrt.

i den andra änden av spektrumet har Nederländerna ett universellt offentligt program för att täcka långtidsvård, även om det har privat sjukförsäkring., Landets primärvård är inriktad på att tillgodose behoven hos patienter som är äldre eller har funktionshinder.läkare gör fler hembesök, och även efter timmars primärvårdsprogram inrättas för att kunna nå äldre och de med funktionshinder i sina hem.

naturligtvis sträcker sig behoven för dessa populationer utöver den grundläggande sjukvården., Australien har nyligen övergått till ett nytt handikappförsäkringsprogram, som täcker icke-medicinska stöd för dessa människor, och stödmottagare har beskrivit det som ”för komplicerat och svårt att navigera”, som Guardian rapporterade.

oavsett hälsosystemet kommer de mest komplexa patienterna att ha de mest utmanande behoven att möta. Ingen har listat ut en silverkula för att fixa det ännu.,

6) privat försäkring kan spela en roll i allmän hälso-och sjukvård, men det kommer med nackdelar

Jag tror att det säger att Uwe Reinhardt, inbjuden att delta i Taiwans debatt i slutet av 1980-talet om hur man uppnår universell hälsoskydd, hade ett ganska enkelt svar på frågan om vilket system som var bäst för det landet: enbetalare. Det skulle vara den mest rättvisa och mest effektiva. Men han trodde inte att det skulle fungera i USA, på grund av den privata industrins inflytande.,

men andra länder, som Australien och Nederländerna, har hittat en viktig roll för privat försäkring även när de strävar mot samma mål. Uppriktigt sagt verkar privata försäkringar vara mer av en politisk kompromiss (och i förlängningen avspegla vissa skillnader i samhälleliga värden) än en föredragen politisk lösning.

Australien hade haft privat försäkring i årtionden innan dess allmänna offentliga försäkringsplan infördes på 1980-talet; båda dess stora politiska partier har kommit att acceptera förekomsten av det programmet., De konservativa skrotade det första offentliga programmet på 70-talet, men de har gett upp att försöka rulla tillbaka den nuvarande. Privat försäkring i Australien har gett det bättre fler alternativ i sin hälso-och sjukvård; det kommer på bekostnad av vissa rättvisa, men det är en kompromiss som landet har varit villig att göra när det försöker balansera tillgång och val.

det är en annan historia med liknande teman i Nederländerna: dess gamla tvåskiktade system stod inför en existentiell kris i mitten av 2000-talet., Eftersom en center-högerregering var ansvarig ville de driva en marknadsdriven, managed-konkurrensmodell för att försöka fixa den. Allmän täckning var fortfarande ett gemensamt mål för alla politiska partier, men de eftersträvade privat försäkring för att göra det eftersom det var mer anpassat till den styrande regeringens ideologi.

nu kritiker säger att det var ett misstag, att det har gjort vården dyrare i Nederländerna. Men det var den pragmatiska väg som fanns tillgänglig för landet i det ögonblicket.,

7) vårdgivare kommer förmodligen aldrig att vara nöjda med en stor regeringsroll

Jag kommer aldrig att glömma ett diagram Po-Chang Lee, generaldirektör för Taiwans nationella Sjukförsäkringsadministration, visade mig under vår intervju. Han hade godkännande betyg för en betalare plan på stora whiteboards, och han hade bara visat oss den enorma ökningen i godkännande bland allmänheten för den nationella försäkringsplanen och dess stabilitet genom åren.

men sedan drog han ut ett diagram som visar hur läkare kände sig om programmet.

så sent som 2016 sa 39 procent av läkare att de antingen var missnöjda eller mycket missnöjda med nationell sjukförsäkring. Ytterligare 31 procent sa att de var neutrala. Bara 30 procent sade att de var nöjda eller mycket nöjda (en ynklig 2.9 procent sade den senare).

jag stötte på den ambivalensen från de två läkare jag träffade på ett kafé i centrala Taipei., En av dem sa att han av naturen var en lefty politiskt, men han kände landets mycket låga kostnadsdelning-vilka patienter måste betala ur fickan när de går till doktorn eller sjukhuset — hade bortskämda patienter. Hans vän ropade vid ett tillfälle, ” Vi är inte Avengers!”

men sådana klagomål är inte unika för Taiwan eller dess enda betalare system. Uppgifterna tyder på att läkare världen över ofta är frustrerade av sina hälsosystem., Även i länder som Nederländerna och Australien, som har mer av en roll för privat försäkring och därför för läkare att ha mer valfrihet i sin praxis och möjlighet att tjäna mer pengar, delas åsikter.

men samtidigt är leverantörer överallt i allmänhet nöjda med den faktiska medicinen.

det är en rördröm att tro att du kan bygga ett hälsosystem med bara glada läkare., Men lyckligtvis verkar läkare komma in i medicin inte för att de gillar sitt lands hälsovårdspolitik utan på grund av den erfarenhet de har att behandla patienter.

8) hälsovårdsreformer är nödvändiga för att uppnå ”hälso-och sjukvård som en mänsklig rättighet”

täckning räcker inte. Du måste faktiskt få vård till människor.

alla dessa system, även med deras varierande tillvägagångssätt för att försäkra människor, har varit tvungna att lägga till andra reformer för att förbättra sjukvården själv., I Taiwan innebar det att man inrättade ett landsbygdshälsoprogram som anställde läkare för att arbeta i kliniker vid bergsutposter och göra besök på ursprungsbefolkningar en del av sin dagliga rutin.

”det är kärnan i universell hälsoskydd,” Hong-Jen Chang, den tidigare nhia-regissören som skapade programmet, berättade för mig. ”Principen om hälsa mänskliga rättigheter är att alla, oavsett geografi, religion, kön, ålder, bör ha rätt till tillgång.”

i Nederländerna var det läkarna som såg ett leveransproblem och kom på ett sätt att fixa det., För flera år sedan var varje enskild läkare ansvarig för att ge vård efter timmar till sina patienter om det behövs. Elise Nillesen, som följde i sin fars fotspår för att bli Allmänläkare, kommer ihåg att hennes familj var tvungen att stanna hemma de flesta nätter när hon var barn och inte riktigt kunde ta semester.

så läkarna föreslog en ny modell: Vad händer om de bildade kooperativ så att de kunde dela lasten?, De skulle samla sina patienter tillsammans och varje läkare skulle ta några skift i månaden, antingen ge vård i en efter timmars klinik eller göra hembesök. De får betalt en fast timtaxa av de privata försäkringsplanerna.

resultatet? I dag säger folk i Nederländerna att de har väldigt lite problem med att få vård efter timmar. Bara en av fyra Nederländska patienter säger att det är svårt att bli behandlad utanför arbetstiden.i andra utvecklade länder är det närmare 50 procent eller ännu högre.,

9) Det är svårt att översätta hälso-och sjukvårdspolitiska framgångar någon annanstans till USA

kanske den mest nykterande intervjun jag hade var innan jag någonsin lämnade USA, med Ellen Nolte vid London School of Hygiene and Tropical Medicine. Hon har utvärderat hälso-och sjukvårdssystemen om hur väl de förhindrar dödsfall som bör undvikas med tillgänglig sjukvård.

Jag hade frågat henne vad jag tyckte var en ganska grundläggande fråga: Hur skulle du beskriva det amerikanska hälsosystemet i förhållande till andra länder? Hennes svar förvånade mig.,

”en sak som alltid slår mig om det amerikanska systemet”, sa hon, ” är det effektivt att det finns 51 amerikanska system.”

hälso-och sjukvård i USA varierar naturligtvis efter geografi, beroende på vilket tillstånd du bor i. Det varierar också efter ålder: USA gör ganska bra med över 65-befolkningen (som omfattas av ett offentligt program, Medicare) men kämpar med under 65-patienterna (täckt av en hodgepodge av privata och offentliga försäkringsbolag) jämfört med andra länder., Rasskillnaderna går också djupt: det finns faktiskt ett hälsosystem för vita människor och ett annat för minoriteter, med tanke på inkomstskillnaderna.

”om du vill ha tillgång, om du har pengar, så är USA förmodligen ett bra system”, sa Nolte. ”Om du vill ha ett ganska rättvist system är det förmodligen inte det bästa. Det är nog bättre att titta på andra ställen.”

Taiwan och Australien har ungefär samma befolkning som Texas, men Taiwans finns till en liten ö utanför Kina och Australien är en kontinent. Nederländerna är ett av de mest tätbefolkade länderna i världen; USA är ett av de minst.,

då har du politiska skillnader; Uwe Reinhardt trodde inte att ensam betalare kunde arbeta i USA, inte för att det inte är en bra idé utan för att regeringen var för beroende av företagsintressen. Den nyligen misslyckade överraskningsfaktureringslagstiftningen inför industrins motstånd är verkligen ett varningsskylt för alla blivande reformatorer.

så det missnöjda svaret på ” så vad kan USA lära av dessa andra länders framgångar?”är: det är komplicerat., Men min förhoppning för denna serie är att den skulle tala om vilka slags värderingar och strategier, om mindre den specifika politiken, som är nödvändiga för att uppnå allmän hälso-och sjukvård.

varje hälsosystem är annorlunda. Men alla av dem, utom vår, har listat ut ett sätt att göra att vara oförsäkrad eller gå i konkurs över medicinska räkningar en sak av det förflutna. USA kan göra bättre.

fråga Dylan något

vill du veta mer om universell hälsoskydd runt om i världen? Läs Dylan Scotts svar på dina frågor i hans Reddit AMA.,

denna serie möjliggjordes genom ett bidrag från Commonwealth Fund. Allt innehåll är redaktionellt oberoende och producerat av våra journalister.