Abstrakt
Sprickfrakturer vid akuta ryggmärgstrauma är ett svårt problem att lösa. Olika metoder och tekniker har använts, men med hög förekomst av sjuklighet och dödlighet, förutom otillfredsställande kliniska och radiologiska resultat. Mini-öppna tillvägagångssätt uppstod nyligen och har visat sig vara säkra och effektiva vid behandling av flera ryggradssjukdomar., Här rapporterar vi ett fall av akut ländryggsbränstfraktur vid L2 behandlad av minimalt invasiv sant lateralt tillvägagångssätt bakom instrumenterad med perkutan pedikelskruvar. Den minsta störande tillgången utöver en styv konstruktion möjliggjorde en lumbar corpectomy utan sjuklighet av vanliga öppna tillvägagångssätt, sänker operationskostnaderna och påskyndar patientens återhämtning med framgångsrikt kliniska och radiologiska resultat.
1. Inledning
behandlingen av burstfrakturer vid akuta ryggradssjukdomar utgör en komplex beslutsprocess ., Vissa överväganden måste analyseras för att bestämma vilken väg att gå. Posterior-endast tillvägagångssätt används i stor utsträckning, men underlåtenhet att upprätthålla sagittalplankorrigeringen har observerats . Men när huvudmålet är dekompression av ryggradskanalen och stabilisering av segmentet, bör det främre tillvägagångssättet vara den valda tekniken .
denna teknik ger direkt dekompression av neurala strukturer, vilket ger ett lämpligt främre stöd och lastdelning med hjälp av en vertebral kroppsbytesanordning ., Men överdriven blodförlust, skador på bukväggen, permanenta skador i membranet och incisionell smärta är relaterade till det främre tillvägagångssättet .
nyligen har mini-öppna metoder för thoracolumbar ryggrad visat sig vara säkra och effektiva vid behandling av flera ryggradsförhållanden, inklusive ryggradsfrakturer, med minimal blodförlust, muskeluppdelning och smärta . Här rapporterar vi en mini – open sann lateral transpsoas tillvägagångssätt för lumbar corpectomy kompletterad med perkutan pedicle skruvar vid behandling av en akut lumbar burst fraktur.
2., Fallrapport
HK, 55-årig man, var inblandad i ett fall från 3 meter höjd. Patienten klagade över omedelbar ryggsmärta med viss bestrålning domningar och svaghet i höger ben. Han togs ursprungligen in på ett landsbygdssjukhus och överfördes vidare till São Paulo, SP, Brasilien, För att följas upp av vår grupp.
inledande fysiska undersökningar visade ömhet vid palpation av ryggen vid nivån av L2-spinalprocessen., Patienten hade främre tät domningar och svaghet i knäförlängning, med motorstyrka grad 4, En Asien motor poäng på 98 (normal = 100), känslig poäng på 110 (normal = 112) och D i Frankel skala. Dessutom var patienten medveten och har inga ytterligare skador.
Initial anteroposterior och laterala röntgenstrålar visade en sprickfraktur av L2-kotan med ett ökat avstånd mellan pediklarna, en förlust av 32% av ryggradshöjderna och ökad lokal kyfos i 11,7°, förutom en 4,4 mm retrolistes., Tvärsnitts datortomografi visade ett intrakanalt fragment som fyllde runt 80% av kanalområdet, förutom en tvärgående processfraktur på båda sidor.
författarna klassificerade denna fraktur som en typ C-sprickfraktur enligt Denis-klassificeringen och A3 enligt AO / Magerl-klassificeringen (Sprickfraktur) (Figur 1).
röntgen-och CT-skanning som visar en sprickfraktur på L2-kotan med ett fragment inuti ryggradskanalen.,
patienten togs till eller på dag 1 efter skada och den laterala transpsoas approach (XLIF) valdes för att utföra corpectomy och fusion på grund av dess minimala störning av mjukvävnaden, direkt visualisering av kotkroppen, neurala element och ryggradskanalen och möjligheten att sätta in en expanderbar vertebral kroppsbytesanordning på ett minimalt invasivt sätt.
patienten placerades och tejpade i en sann lateral position i ett radiolucentbord. Ett märke gjordes på huden baserat på fluoroskopi som identifierade frakturnivån., Därefter gjordes ett 7 cm snitt och retroperitonealutrymmet dissekerades, som tidigare beskrivits .
för Att korsa psoas muskeln i en säker position, neuromonitoring erhölls med hjälp av en fri-kör elektromyografi (EMG) med somatosensorisk och motor evoked potentials (SSEP & PARLAMENTSLEDAMOT, NeuroVision M5, NuVasive, Inc., San Diego, CA, USA). Realtidsneuromonitoring användes under passage genom psoas-muskeln, retraktorns expansion och instrumentimplantation., Sekventiell rör utvidgning användes för att distrahera psoas muskeln tills för den expanderbara upprullningsdonet (MaXcess, NuVasive, Inc.) över skivutrymmet. Initialt utfördes sämre och överlägsen diskektomier i de övre och nedre nivåerna av frakturen och koagulering av segmentkärl. Corpectomy utfördes sedan arbeta inom det utrymme som definieras av upprullningsdonet på sidoprojektion från övre till nedre skivutrymmet, de retropulserade fragmenten mobiliserades och ryggradskanalen dekomprimerades med hjälp av standardinstrument och tekniker.,
vertebral body replacement utfördes med hjälp av ett brett fotavtryck utbyggbart ti-bur (XCore, NuVasive, Inc.). Autograft användes inuti och utanför buret från själva ryggraden. Buret utvidgades och reducerade delvis den lokala kyphosen med hjälp av vertebrala endplates av L1 och L3 som fixeringspunkter. På grund av det breda fotavtrycket vilar buret på ringens apophysis, vilket förbättrar biomekaniskt stöd., Efter att ha stängt det operativa såret på ett vanligt sätt placerades patienten i ventral decubitus och en kompletterande intern fixering gjordes med hjälp av bakre perkutan pedicle skruvfixering (MIP, MDT, Inc.) en nivå över och en under fraktur (Figur 2).
intraoperativ fluoroskopi och omedelbar postoperativ röntgen som visar implantatposition och frakturreduktion.,
procedurens totala varaktighet var 300 minuter, med intraoperativ blodförlust på 350 mL. Patienten behövde inte stanna i intensivvården, ingen blodtransfusion krävdes, och den totala längden på sjukhusvistelsen var bara en dag. Stående position och ambulation utfördes också den första postoperativa dagen före sjukhusutskrivning.
patienten utvärderades under 24 månader, vilket visade förbättring av kliniska och radiologiska tillstånd., 12-månaders röntgen visar förbättring av sagittal och koronala anpassningar (Figur 3), medan fast fusion uppnåddes 24 månader efter operationen (Figur 4), upprätthåller gynnsamma kliniska och radiologiska statuser.
AP och laterala röntgenstrålar som visar bra koronala och sagittala anpassningar 12 månader efter operationen.
3. Diskussion
Thoracolumbarfrakturer är mycket vanliga i ryggradspraxis, och det finns flera terapeutiska alternativ för behandlingen ., När kirurgi behövs är dess mål att dekomprimera ryggradskanalen och neurala element för att underlätta neurologisk återhämtning, återställa och bibehålla ryggkroppshöjden för koronala och sagittala inriktningar, generera en styv konstruktion för att möjliggöra tidig ambulation och rehab och förhindra deformitetsprogression och obalans i ryggraden för att undvika neurologisk underskott, samtidigt som antalet instrumenterade segment smälts .
det främre tillvägagångssättet för sprickfrakturen är indicerat för fall med allvarlig kanalkompromiss och kyphotisk deformitet ., Den operativa risken är emellertid relativt hög och innefattar överdriven blodförlust, permanent membranfel, bukväggsskador, lungkomplikationer och långvarig incisionssmärta med höga infektionshastigheter . Mini – öppna främre tillvägagångssätt visade sig vara ett mindre invasivt men fortfarande öppet alternativ för att komma åt thoracolumbar ryggraden, med den 3-dimensionella utsikten över strukturerna som underlättar det kirurgiska förfarandet och corpectomy burinsättning .
beträffande perioperativa faktorer, Lu et al., hittade en genomsnittlig operativ tid på 445 minuter hos patienter med endast främre korpektomi, med en genomsnittlig EBL på 1506 mL. Vid tillsats av ett bakre tillvägagångssätt var genomsnittlig operativ tid 729 minuter med en genomsnittlig blodförlust på 3154 mL. Med hjälp av en lateral inställning till ryggraden med perkutan pedicle skruvtillskott (en nivå över och en nedan) kunde vi utföra en 1-nivå corpectomy på 300 minuter med endast 350 mL blodförlust, med minimal mjukvävnadsdissektion och muskeluppdelning, vilket möjliggjorde en minskad längd av sjukhusvistelse och snabbare återkomst av normalt dagligt liv.,
en av de största svårigheterna med anteriora metoder är att minska kyphotiska frakturer, som är lång fixering med hjälp av pedikelskruvar (2 ovan och 2 under fraktur) den mest lämpliga för denna indikation . Med hjälp av en expanderbar vertebral kroppsbytesanordning kunde vi återställa ryggradens sagittala inriktning utan behov av utsträckning bakre manipulation, vilket sparar rörelsesegment., Annorlunda än icke-expanderbara korpektomianordningar, särskilt med cylindriska burar som vilar inuti gränsen till apophysealringen, tillåter lateral tillvägagångssätt också införandet av en bredare fotavtryck enhet som når apophyseal ring bilateralt, förbättra biomekaniska stabilitet och förhindra sättningar, kyphos progression, och restenos .
4., Slutsats:
miniopen laterala tänkande erbjuder fördelar av minimalt invasiv kirurgi (MIS) för ländryggen corpectomy utan att sjukligheten i öppna standardiserade metoder, som möjliggör en större bur styck, minska operationstiden, blodförlust, och intilliggande vävnader och muskler skador, sänka kirurgi kostnaderna och påskyndar patienternas tillfrisknande med samma eller bättre kliniska och radiologiska resultatet av traditionella tekniker.
Disclosure
författaren L. Pimenta är konsult till och shareowner av NuVasive, Inc., San Diego, CA, USA.
