Good Mood

Abstrakt

akut okomplicerad divertikulit (AUD) är allmänt känt att orsakas av obstruktion och inflammation i en kolon divertikulum och förekommer hos cirka 4-5% av patienterna med divertikulos., Hörnstenen i AUD-behandling har konventionellt varit antibiotikabehandling, men med ett paradigmskifte i den underliggande patogenesen av sjukdomen från bakteriell infektion till mer av en inflammatorisk process, liksom oro för antibiotikaöveranvändning, har denna dogma nyligen ifrågasatts. Vi kommer att granska nya data som stöder mer selektiv antibiotikaanvändning i denna population, liksom nyare riktlinjer som förespråkar denna position också. Även om det inte finns några diskreta algoritmer för att vägleda oss, kommer vi att försöka föreslå kliniska scenarier där antibiotika rimligen kan hållas inne.,

© 2018 S. Karger AG, Basel

introduktion

divertikulos coli definieras som närvaron av sac-liknande utsprång i kolonväggen . Över hälften av vuxna äldre än 70 år som genomgår koloskopi noteras att ha tillfällig divertikulos . Manifestationer och komplikationer av divertikulär sjukdom inkluderar akut divertikulit, symptomatisk okomplicerad divertikulär sjukdom (med symtom som tyder på divertikulit i frånvaro av öppen inflammation), divertikulär blödning och segmentell kolit associerad med divertikulos ., Akut divertikulit, ämnet i denna artikel, är manifestationen av slemhinneinflammation hos en divertikulum och förekommer hos cirka 4-5% av patienterna med divertikulos . Av dessa patienter kommer cirka 85% att ha okomplicerad sjukdom . Dessutom förekommer återfall hos cirka 13,3-23,4% av personer med divertikulit . Detta är i motsats till tidigare studier som uppskattade en återkommande frekvens på cirka 25-45%. Dessutom utvecklar färre än 6% av patienterna med återkommande komplikationer eller behov av akut kirurgisk ingrepp ., Akut okomplicerad divertikulit (AUD) är den vanligaste akuta komplikationen av divertikulär sjukdom .

patogenes

patogenesen av divertikulit är okänd; Det har dock föreslagits att divertikulit utvecklas från obstruktion av halsen av en divertikel, vilket leder till bakteriell proliferation, lokal ischemi och eventuell mikroperforation . Anaeroba bakterier är de vanligaste organismerna som identifieras, inklusive Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium och Fusobacterium . Gramnegativa aerober kan också odlas . Komplicerad divertikulit (Fig., 1) definieras som närvaron av en öppen abscess, fistel, striktur, tarmobstruktion eller peritonit med perforering . Fri perforering förekommer endast hos 1-2% av patienterna som presenterar för brådskande utvärdering . Dessutom är kolon obstruktion sällsynt och uppstår på grund av antingen akut inflammation från ödem eller abscessbildning eller strikturbildning på grund av kronisk ärrbildning från upprepade attacker av akut divertikulit .

demografi och epidemiologi

divertikulit troddes historiskt vara en sjukdom hos äldre; dock har divertikulitnivåerna ökat drastiskt hos de yngre än 40 år . Dessutom finns det en manlig dominans i den unga åldersgruppen jämfört med en Kvinnlig dominans hos dem som är äldre än 65 år .,

i USA rankas akut divertikulit som den tredje vanligaste inpatient gastrointestinala diagnosen och en av de vanligaste gastrointestinala diagnoserna i polikliniken och akutmottagningen . Akut divertikulit kostar cirka 2,6 miljarder dollar per år i inpatientkostnader .,

Presentation

den klassiska presentationen av akut divertikulit lämnas nedre kvadranten buksmärta, även om de presenterande symtomen kan variera avsevärt och inkluderar buk fullhet, feber, leukocytos, förändring i tarmvanor, illamående, kräkningar och urinsymtom . Dessutom kan patienter ha högersidig sjukdom (eller en redundant sigmoid-kolon som kan drapa åt höger) och kan presentera med dominerande högersidiga symtom.,

diagnos

i högersidig klinisk miljö är det rimligt och lämpligt att diagnostisera akut divertikulit empiriskt, datortomografi (CT) skanning har blivit det viktigaste testet som används för diagnos och för att bedöma sjukdomens svårighetsgrad och/eller förekomsten av komplikationer . Koloskopi är i allmänhet undvikas i den akuta inställningen på grund av risk för perforering eller försämring av sjukdomen, men, om indicerat, utförs vanligen ca 4-6 veckor efter upplösning av symptom .,

Staging

Staging är ett viktigt steg i klassificeringen av patienter och efterföljande bestämning av lämplig hantering. Flera staging system har använts, inklusive Hinchey, Ambrosetti och Neff .

Hinchey-klassificeringen (Tabell 1) kategoriserar kolonperforering i divertikulär sjukdom . Steg 1 definieras som en liten eller begränsad perikolisk abscess. Steg 2 definieras som en bäckens abscess. Steg 3 innefattar en lokaliserad perforering, och steg 4 är fri perforering ., Mortalitetsrisk stiger från < 5% hos patienter med stadium 1 eller 2 divertikulit till 43% hos patienter med stadium 4 divertikulit .

Ambrosetti föreslog en reviderad CT-klassificering 2013 där han definierade steg 1 som okomplicerad akut divertikulit, steg 2 som komplicerad akut divertikulit och steg 3 som komplicerad kronisk divertikulit med antingen fistel eller stenos., Han drog vidare slutsatsen att bildbehandling inte bara bekräftar diagnosen utan på lämpligt sätt stadier sjukdomens svårighetsgrad för att bäst vägleda terapeutiska ingrepp och bedöma risken för återfall .

Neff-klassificeringen baseras också på CT-fynd . Steg 0 är okomplicerad divertikulit med CT-fynd av divertikulär väggförtjockning med ökad densitet hos perikolfettet. Steg 1 är lokalt komplicerad divertikulit med CT-fynd av lokaliserad pneumoperitoneum eller lokala abscess. Steg 2 är en komplicerad divertikulit av bäckens abscess och steg 3 av en avlägsen abscess., Slutligen är steg 4 en komplicerad divertikulit med andra avlägsna komplikationer. Detta staging klassificeringssystem användes för att framgångsrikt välja patientpopulationer som kan behandlas på lämpligt sätt i polikliniken.

hantering

behandlingen av AUD har historiskt antagits omfatta antibiotikabehandling, med orala medel för polikliniker med mildare sjukdom och intravenös administrering för allvarligare episoder., Under det senaste decenniet har det dock funnits ett framväxande förslag om att processen kanske var mer inflammatorisk än smittsam, samt en lämplig betoning på antibiotikaresistens på grund av resistensproblem. Randomiserade kontrollerade studier (RCT) av undanhållande antibiotika i definierade populationer av patienter har börjat dyka upp och kommer att ses över nedan, men var tillräckligt gynnsamma för att den senaste amerikanska gastroenterologiska föreningens riktlinjer för hantering av akut divertikulit Öppet rekommenderade selektiv, snarare än rutinmässig, användning av antibiotika hos patienter med AUD ., Dessa RCT har också lett till en förändring i flera europeiska riktlinjer för samhället. De danska nationella riktlinjerna föreslog att det inte finns några bevis för obligatorisk användning av antibiotika i AUD, och därför bör de användas selektivt ”beroende på patientens övergripande tillstånd och infektionens svårighetsgrad” . En tvärvetenskaplig arbetsgrupp från Nederländerna drog 2013 slutsatsen att det inte finns några bevis för rutinmässig användning av antibiotika hos patienter med mild okomplicerad divertikulit ., De erkände att på grund av bristen på bevis vid behandling av AUD styrs behandlingen huvudsakligen av kirurgens personliga preferenser . Den italienska konsensuskonferensen om Diverticular Sjukdom som främjas av Gruppo Italiano Malattia Diverticolare (GRIMAD) uppgav att antibiotika kan inte förbättra resultaten i EUR och att de bör användas på ett ”case-by-case basis”., Slutligen rekommenderade det tyska samhället för gastroenterologi, matsmältnings-och metabolisk sjukdom och det tyska samhället för allmän och Visceral kirurgi också mot användning av antibiotika i AUD utan några riskfaktorer, inklusive immunosuppression .

den första RCT som publicerades från Sverige och Island 2012 utvärderade behovet av antibiotikaanvändning vid återhämtning från AUD utan komplikationer inom ett 12-månaders intervall . De utvärderade 623 patienter med CT-bevisad vänstersidig AUD., Den totala varaktigheten av antibiotika i behandlingsgruppen var minst 7 dagar och antibiotika inkluderade en intravenös administrering av en andra-eller tredje generationens cefalosporin och metronidazol eller karbapenemer eller pipercillin-tazobaktam. De totala komplikationsfrekvenserna, inklusive perforering och abscessbildning, var låga vid 1,4%. De fann inga statistiskt signifikanta skillnader mellan de antibiotikabehandlade patienterna (1%) och de som inte behandlades med antibiotika (1, 9%)., Dessutom fanns det inga skillnader i frekvensen av kirurgi, längd sjukhusvistelse, återkommande divertikulit, buksmärtor, eller förändringar i tarm vana. Från dessa resultat drog författarna slutsatsen att ”antibiotikabehandling av AUD förhindrar inte komplikationer, påskyndar återhämtningen eller förhindrar återkommande” .

den andra RCT från Nederländerna utvärderade 528 patienter med CT-bevisad vänstersidig okomplicerad, akut divertikulit, bekräftad inom 24 h ., Patienter randomiserade till antibiotikabehandling fick 48 h av intravenös amoxicillin-klavulansyra, varefter vägen kan ändras till oral för totalt 10 dagars behandling. Patienterna följdes sedan upp i 6 månader för att utvärdera för komplikationer. Inga skillnader hittades mellan observations-och antibiotikabehandlingsgrupperna när det gäller komplicerad divertikulit, pågående divertikulit, återkommande divertikulit, sigmoid resektion, återtagande, biverkningar och dödlighet ., Viktigt var sjukhusvistelsen faktiskt signifikant kortare i observationsgruppen (2 dagar) än i antibiotikabehandlingsgruppen (3 dagar) med en p = 0,006 . Författarna föreslog att antibiotika kan elimineras hos patienter med en” första episod av okomplicerad, vänstersidig akut divertikulit”.

dessutom finns det en stor RCT från Spanien som pågår, som syftar till att utvärdera säkerheten och effekten av nonantibiotisk användning vid mild akut divertikulit . Resultaten av denna rättegång, när den är tillgänglig, kommer att bidra till att optimera nuvarande riktlinjer i förvaltningen av AUD.,

ovanstående avslutade RCT lägger till ytterligare bevis på datauppsättningen som stöder behandling utan antibiotika hos utvalda patienter med AUD, vilket tyder på att undvikande av antibiotika i AUD inte nödvändigtvis leder till fler komplikationer, fler återfall eller längre sjukhusvistelse. Ferrer et al. utvärderade en restriktiv antibiotisk poliklinisk behandling för mild till måttlig akut divertikulit som klassificerats av modifierad Neff staging. De fann att cirka 88% av patienterna med mild till måttlig AUD framgångsrikt behandlades som polikliniker utan komplikationer ., Ett stort universitetssjukhus i Norge studerade 244 patienter med AUD varav 177 behandlades utan antibiotika . De bekräftade att hanteringen av AUD utan antibiotika är säker eftersom endast 4% hade behandlingssvikt med endast 1 fistel (< 1%) som en komplikation hos dessa behandlingssvikt patienter . Liknande resultat sågs av Mali et al. , who utvärderade effekten av NONANTIBIOTISK behandling av AUD under en 30-dagars uppföljningsperiod. Deras studie fann att av 161 patienter utvecklade ingen komplicerad divertikulit eller krävde kirurgisk ingrepp ., Dessutom behandlades 87% som polikliniker och endast 3% krävde sjukhusvård . Detta väcker en annan viktig fråga i vården av AUD-patienter: huruvida poliklinisk behandling är säker, genomförbar och effektiv, och flera studier tyder på att behandlingen av AUD säkert kan göras som poliklinisk. Marcus et al. utvärderade 70 patienter med mild till måttlig AUD. Dessa patienter behandlades som polikliniker med orala antibiotika i 10 dagar tillsammans med dietmodifiering. Sextioåtta patienter avslutade sitt behandlingsprotokoll utan några komplikationer ., En annan stor kohort av patienter från Kaiser Permanente södra Kalifornien-regionen utvärderades för effektiviteten av poliklinisk hantering efter den första episoden av divertikulit. Etzioni et al. studerade 693 patienter och fann en 6% behandlingssvikt. De kunde analysera sin kohort för prediktorer för poliklinisk behandlingssvikt och fann att patienter med fri luft vid initial CT-skanning hade störst risk för behandlingssvikt . Intressant var ålder, antal vita blodkroppar och varaktigheten av antibiotikabehandling inte prediktiv för behandlingssvikt .,

vem ska få antibiotikabehandling?

trots bristen på bevis finns det sannolikt en överenskommelse om att vissa patientpopulationer med AUD definitivt ska få antibiotika. Immunkompromiserade patienter är en unik population där AUD är förknippad med sämre resultat och hög dödlighet på grund av dessa patienters oförmåga att uppnå ett lämpligt och effektivt immunsvar ., Därför bör gravida patienter, patienter med kronisk njursjukdom, patienter med kollagen-kärlsjukdom, patienter med kronisk kortikosteroidbehandling och septiska patienter i allmänhet behandlas med antibiotika när de behandlas med AUD . För annars friska patienter, men med en icke-toxisk presentation av AUD, bör antibiotikaanvändning vara selektiv och sannolikt dömd med en konversation med patienten.

slutsats

det har nyligen skett ett paradigmskifte i behandlingen av AUD med nya bevis som stöder nonantibiotic therapy regimer., Ett antal europeiska riktlinjer, liksom de senaste amerikanska Gastroenterological Association Institute riktlinjer för hantering av akut divertikulit, förespråkar selektiv användning av antibiotika, snarare än rutinmässig användning, hos patienter med AUD . Vi har också föreslagit breda parametrar för att överväga denna konservativa strategi.

Disclosure Statement

författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.

finansieringskällor

det finns inga finansieringskällor för den här artikeln.,

författare kontakter

artikel/publikation detaljer

Copyright / Drug dosering/Disclaimer

Copyright: Alla rättigheter förbehållna., Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller utnyttjas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller av något informationslagrings-och hämtningssystem, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
läkemedelsdosering: författarna och utgivaren har utövat allt för att säkerställa att val av läkemedel och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen., Men med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det konstanta flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de av de enskilda författarna och bidragsgivarna och inte av förläggarna och redaktörerna., Utseendet av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören / redaktörerna frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonser.