atrioventrikulärt (av) hjärtblock beskriver nedsatt ledning från atrierna till ventriklerna via av-korsningen. Denna försämring uppstår när atriell impuls antingen försenas eller inte leder till ventriklerna. Platserna i blocket inkluderar AV-noden, bunten av His och buntgrenarna.
blockets anatomiska plats är antingen nodal eller infranodal. Nodalblock uppträder inom AV-noden och resulterar vanligtvis i ett smalt QRS-komplex med en ventrikulär flykthastighet som är större än 40 slag per minut (bpm)., Infranodala block härstammar inom bunten av hans eller buntgrenar och visar ofta ett brett QRS-komplex med en långsammare ventrikulär flykthastighet på mindre än 40 bpm. En punkt att komma ihåg är att atropin kan förbättra AV nodal block men kommer att förvärra en infranodal block.
de tre vanligen beskrivna typerna av AV-block är 1: a graden, 2: a graden och 3: e graden av-block. Andra graden blocket är dessutom uppdelad i Mobitz typ i och typ II av block. Typ I är också känd som Wenckebach.
första gradens av-block är lite av en missvisande., Det är inte ett sant block utan är bara en fördröjning i ledning av den atriella impulsen, vilket resulterar i ett ökat PR-intervall på mer än 200 MSEK.
typ i andra gradens av-block innebär progressiv PR-förlängning tills QRS ”faller ut”, vilket indikerar att den tidigare P-vågen inte genomfördes till ventriklerna. Detta är vanligtvis en nodal block.
typ II andra gradens av-block sker i inställningen av ett konstant PR-intervall med plötslig icke-reduktion av en P-våg., Typ II andra gradens av-block kan förekomma som en enda icke-ledd P-våg eller ett repetitivt mönster av icke-reduktion (2:1, 3:1, etc.). Detta block är vanligtvis infranodal.
Var uppmärksam på 2:1-blocket, vilket kan vara antingen typ i eller typ II andra gradens av-block. En smal QRS-komplex föreslår nodal arytmi och sannolikt kommer jag typ block, medan ett stort komplex indikerar en infranodal plats och typ II blocket.
tredje gradens av-block uppstår när P-vågor inte utförs till ventriklerna och en ektopisk, långsam flyktrytm är närvarande., I detta fall är atriella och ventrikulära impulser inte synkrona, och atrialhastigheten är snabbare än den oberoende ventrikulära hastigheten. Om flyktrytmen har ett smalt QRS-komplex, är ursprunget igen vid eller nära AV-noden. Omvänt föreslår ett brett QRS-komplex att blocket är infranodal.
etiologin för AV-block är ganska variabel. Lenegre-Lev syndrom, även känd som senil degeneration, är en åldersrelaterad fibros av ledningssystemet som leder till AV-block., Dessutom kan 1: a graden av-block vara resultatet av hög vagal ton hos friska individer och är inte nödvändigt patologisk. Det är dock viktigt att komma ihåg att varje av-block kan bero på myokardiell ischemi eller infarkt, särskilt av de sämre eller främre väggarna.
läkemedel såsom betablockerare, kalciumkanalblockerare, digoxin och antiarytmiska medel såsom amiodaron kan också vara ansvariga för ledningsförseningar. Andra orsaker inkluderar hypotyreos, Borrelia, endokardit, sarkoidos, systemiska inflammatoriska sjukdomar och genetiska channelopatier.,
n/a
asymtomatiska, låggradig av-block (1: a graden eller typ i andra graden) är ofta en tillfällig upptäckt, vanligtvis återspeglar tidigare ischemisk sjukdom eller myocytskador. Om patienter med 1: A eller 2: a graden av-block är symptomatiska kan de beskriva hjärtklappning, oregelbunden hjärtslag eller känslan av att ”sakna ett slag.”Men patienter med typ II andra gradens block eller 3: e graden upplever ofta yrsel, synkope, angina, andfåddhet, hjärtklappning och trötthet., Nystart av-block i inställningen av akut bröstsmärta bör anses vara hjärtinfarkt tills motsatsen bevisats.
förekomsten av AV-block ökar med ålder och närvaron av strukturell hjärtsjukdom. Data är oklart om en skillnad mellan könen och bland raser. En familjehistoria av arytmi, särskilt vid yngre ålder, kan öka risken för att utveckla av-block.
andra elektrofysiologiska mönster bör beaktas vid diagnos av AV-block., Interferens beskriver det normala fysiologiska fenomenet där nedsatt ledning beror på den eldfasta perioden som genereras av föregående elektriska impuls och kan efterlikna av-block. Sinus bradykardi med andningsvariation, en vandrande pacemaker, sinus pauser och sjukt sinus syndrom bör också ingå i differentialen.
fysisk undersökning är ofta normal eller kan vara signifikant endast för bradykardi. Man bör lyssna på en oregelbunden rytm och en minskad intensitet av det 1: A hjärtljudet., Närvaron av ett ökat A-C-intervall, ökande jugulär venös distension eller kanon a-vågor (höger atrium som stänger mot en sluten tricuspidventil i 3: e graders block) föreslår ett hemodynamiskt signifikant av-block.
n/a
hos alla patienter bör man överväga utvärdering av elektrolyter, särskilt kalcium och kalium, digoxinnivå om tillämpligt och hjärtenzymer. Kom ihåg att upprepa hjärtenzymer seriellt med tanke på troponinnivåerna kan inte stiga i 6-12 timmar efter en ischemisk händelse., Andra tester att överväga inkluderar blodgasanalys för pH, tyreoideastimulerande hormon, fri T4, Anti-nukleär antikropp och Lyme antikropp om indikeras av klinisk historia.
hos alla patienter, beställa seriella elektrokardiografier (ECGs) och en lungröntgen om av-blocket är nytt. Ekokardiogram bör också övervägas för förändringar i patientens kliniska tillstånd som kan bero på hjärtorsaken., Patienter med tidigare känt av-block kräver emellertid inte ett nytt ekokardiogram under sjukhusvistelse om det inte finns någon förändring i blockmönstret och det kliniska tillståndet är osannolikt relaterat till hjärtsjukdom.
ekokardiogram.
n/a
om patienten har förändrat mental status, hypotoni, andfåddhet eller bröstsmärta som sannolikt beror på AV-block, placera transkutana pacerkuddar och ge kompletterande syre. Tänk på användningen av atropin 0,5 till 1,0 milligram (mg) intravenös (IV) om av-blocket visas nodal. Kontrollera EKG, hjärtenzymer och elektrolyter.,
man måste också stoppa av-nodala blockeringsmedel såsom betablockerare och kalciumkanalblockerare. Om överdosering av betablockerare misstänks, ge glukagon. Om kalciumkanalblockerare toxicitet är den potentiella orsaken, ge sedan kalcium. För digoxintoxicitet, administrera Digibind. Konsultera kardiologi för eventuell angiogram och tillfällig transvenös pacemaker. Överför patienten till intensivvården för kontinuerlig övervakning.
bradykardi, en oregelbunden rytm eller en minskad S1 kan vara närvarande vid tentamen., En oförmåga hos patienten att följa instruktioner, sprickor på lungprov och kanon a-vågor som observerats inom jugulära venösa pulsationer kan indikera ett kliniskt allvarligt av-block.
Beställ seriella hjärtenzymer och ECGs var 6: e timme i minst tre uppsättningar och för alla förändringar i kliniskt tillstånd. Se till att patienten har kontinuerlig kardiopulmonell övervakning. Fyll patientens elektrolyter efter behov.
hantering av kliniskt signifikant hjärtblock bör omfatta kardiologiska samråd. Koronarangiografi kan vara nödvändig tillsammans med implantation av en permanent pacemaker., Om en patient har indikationer på av-nodala blockeringsmedel är det säkert och ofta nödvändigt att administrera dessa läkemedel när en pacemaker har implanterats.
Undvik användning av atropin om av-blocket verkar vara infranodalt, vilket vanligtvis framgår av en utvidgning av QRS-komplexet från baslinjen.
n/a
ingen förändring i standardhantering.
ingen ändring i standardhantering.
ingen ändring i standardhantering.
ingen ändring i standardhantering.
ingen ändring i standardhantering.
ingen ändring i standardhantering.
ingen ändring i standardhantering.,
ingen ändring i standardhantering.
ingen ändring i standardhantering.
ingen ändring i standardhantering.
ingen ändring i standardhantering.
var säker på att patienten är på kontinuerlig övervakning och har atropin och transkutan pacer tillgänglig vid sängkanten för akut behandling av dekompensation av end-organ hänförligt till AV-block. Konsultera kardiologi för transvenös pacemaker om patienten dekompenseras.
två till fyra dagar.,
även om det inte finns några tydliga rekommendationer om urladdningskriterier, bör patienten övervägas för urladdning när han/hon inte längre är symptomatisk, reversibla orsaker har behandlats, rytmen är stabil och den permanenta pacemakern har implanterats (om nödvändigt).
primärvårdsläkare i 1-2 veckors urladdning. Kardiologi inom 3 månader för utvärdering av enheten om den implanteras. Optimalt bör enheten kontrollera utnämningen vara med en hjärtelektrofysiolog och en representant för tillverkaren av enheten.
primärvårdsläkare i 1-2 veckors urladdning., Kardiologi inom 3 månader för utvärdering av enheten om den implanteras. Optimalt bör enheten kontrollera utnämningen vara med en hjärtelektrofysiolog och en representant för tillverkaren av enheten.
n/a
inget specifikt för detta tillstånd. Patienterna bör förvänta sig att återvända sin tidigare vårdnivå före sjukhusvistelse.
patienter har en utmärkt prognos efter placering av permanent pacemaker, med 1/3 av patienterna som kan överleva ytterligare 15 år efter implantation., Det är dock viktigt att komma ihåg att även bara närvaron av 1: A graders block är förknippad med förmaksflimmer, hjärtsvikt, kardiovaskulär mortalitet och allorsakdödlighet. Dessutom bör patienter med permanenta pacemakers rådas att de kanske inte kan genomgå magnetisk resonanstomografi (MRT) och bör bära sina enhetskort hela tiden.
inga definierade kärnåtgärder.,
de flesta patienter (speciellt om patienter är 60 år eller äldre, behöver sängstöd eller har hjärtsvikt) bör ha profylax mot djup ventrombos som utesluter kontraindikationer mot antikoagulation. Föredragna behandlingsregimer är antingen låga doser ofraktionerat heparin 5000 enheter subkutant (SC) var 8: e timme eller lågmolekylärt heparin, såsom enoxaparin 40 mg SC dagligen.,
se till att patienten är medveten om och förstår planen för urladdning, inklusive en översyn av urladdningsmedicin och uppföljningsdatum, tider och platser med en primärvårdsläkare och kardiolog för enhetsövervakning.
Bonow, RO, Mann, DL, Zipes, DP, Libby, p, Braunwald, E. ”Braunwalds hjärtsjukdom – en lärobok för kardiovaskulär medicin”. 2012.
