Good Mood

i en grundlig genomgång av litteraturen beskriver denna författare nuvarande och undersökande användningsområden, diskuterar en mängd olika modaliteter och bedömer kvaliteten på bevis för bentillväxtstimulering.

det finns en mängd olika tekniker som man kan använda för att förbättra benläkning och kirurger använder alltmer dessa tekniker för att hjälpa till med sprickläkning och hjälpa till att förbättra resultaten med artrodes och osteotomiprocedurer.,

bentillväxtstimulering kan innebära användning av invasiva, halvinvasiva eller icke-invasiva tekniker. Dessutom är ultraljudsenergi, magnetfältterapi, extrakorporeal shockwave-terapi (ESWT), lågenergilaserterapi och andra mekaniska terapier alternativ för behandling av fördröjd union, icke-union, misslyckad artrodes och medfödd pseudartros. Forskare har också studerat användningen av bentillväxtstimulatorer för behandling av Jones-frakturer.,1

Medicare kriterier för bentillväxtstimulatorer inkluderar den första administreringen av lämplig konservativ vård. Efter tre på varandra följande månader, om det inte finns några kliniska helande eller radiografiska förändringar (via multiplanar radiografiska studier) som visar progression av benläkning, tillåter Medicare-kriterierna användning av en bentillväxtstimulator.2 Food and Drug Administration klassificerar en icke-union som ett misslyckande av bony union vid nio månader.3

olika forskare har diskuterat undersökande användningar för bentillväxtstimulering.,4-7 dessa användningsområden inkluderar behandling av avaskulär nekros, Charcot ledsjukdom, patologiska frakturer, stressfrakturer, osteochondral lesioner med eller utan osteochondral autograftöverföringssystem (havre) förfaranden, calcaneal apophysit och distraktion arthrodesis.

trots den utbredda acceptansen av benstimulatorer för förstärkning och hantering av benläkning är litteraturen som stöder utnyttjandet av benstimulatorer inte stark. Det finns en heterogenitet av försök och en heterogenitet av enheter som används för studier.,8 skillnader finns från studie till studie för den kliniska och radiografiska definitionen av fullständig läkning. Stora, randomiserade, placebokontrollerade studier saknas och de flesta tillgängliga data för granskning består av fallserier och jämförande studier.

ta itu med bidragande faktorer till icke-fackföreningar
det är viktigt att komma ihåg att man i många fall kan identifiera och behandla orsaken till en icke-fackförening. Persistens av en stor osteotomi eller fraktur gap, eller underlåtenhet att minska en artrodes adekvat kan leda till icke-union., Andra orsaker till icke-union inkluderar otillräcklig immobilisering, signifikant malalignment, infektion och otillräcklig vaskularitet. Dessutom kan en mängd olika patientfaktorer vara ansvariga för försenad union eller icke-union. Dessa faktorer inkluderar rökning, kortikosteroider, antikoagulationsbehandling, vaskulär insufficiens, diabetes, fetma, patologiska frakturer eller öppna frakturer. Andra faktorer som vitamin D-brist eller andra näringsfaktorer kan spela en roll i misslyckandet av ben att läka tillräckligt.,

även om en vårdgivares uppfattning att benläkning kan vara svår eller nedsatt skulle till synes motivera användningen av en benstimulator, har den nuvarande forskningen inte visat att utnyttjandet av en benstimulator under vissa omständigheter är effektiv. Det finns till exempel ingen indikation på att bentillväxtstimulatorer är användbara för att läka stressfrakturer. Omvänt har studier visat accelererad läkningstid med användning av benstimulering hos rökare.,9

vid analys av eventuell försenad union eller icke-union av en fraktur, osteotomi eller artrodes åligger det den behandlande vårdgivaren att söka och identifiera dessa faktorer, såsom otillräcklig immobilisering, som kan vara orsakande eller bidragande, och därefter använda lämpliga terapier för att interdict eller vända sådana faktorer.

vad forskningen visar om Behandling av färska frakturer och fördröjda eller icke-fackliga
färska frakturer., Författare har studerat elektrisk stimulering för behandling av färska frakturer främst i tibia och radie, vilket visar accelererade läkningshastigheter mellan 24 och 42 procent.9,10 ju svårare frakturen, såsom finfördelade frakturer, desto större är fördelarna med användning av en benstimulator.

fördröjd union och icke-union., Det har varit omfattande studie av fördröjd union och icke-union av humerus, radius, tibia, ulna och femur med läkningshastigheter mellan 67 till 90 procent när man använder benstimulatorer tillsammans med andra traditionella hanteringstekniker, såsom immobilisering, bentransplantation, revision och stel fixering.11

vad sägs om implanterbara Likströmsenheter?
läkare använder ofta implanterbara bentillväxtstimulatorer för svåra artrodesprocedurer i fotleden och bakfoten., Likströms implanterbara benstimulatorer fungerar från ett subkutant implanterat litiumbatteri som genererar 5-100 ma energi över sex till åtta månader. De implanterbara benstimulatorerna erbjuder en konstant likformig ström och eliminerar behovet av patientens vidhäftning. Nackdelarna med sådana stimulatorer innefattar en begränsad batteritid på sex till åtta månader, viss grad av svårighet att placera hårdvara hos vissa patienter, potentiell kortslutning, svårighet och hantering av infektion och behovet av ett andra förfarande för avlägsnande av de implanterade enheterna.,

intressant finns inga studier på nivå 1 för att stödja utnyttjandet av implanterbara likströmsenheter. Majoriteten av litteraturen består av fallserier utan kontrollgrupper.8

vad du bör veta om elektromagnetiska Bentillväxtstimuleringsanordningar
vi kan klassificera elektromagnetiska bentillväxtstimuleringsanordningar som att tillhandahålla induktiv koppling, kapacitiv koppling eller kombinerad terapi.,

induktiva enheter, vanligen kallade pulsade elektromagnetiska fält (PEMF) enheter, består av en extern spole som patienter kan använda över förband eller en gjuten. De flesta induktiva anordningar kräver användning av upp till 10 timmar dagligen, vilket ger en bifasisk, kvasi-rektangulär vågform till frakturen, osteotomi eller artrodesstället. Enheten ger programfluktuationer i amplitud och frekvens.

kapacitiva kopplingsanordningar består av en extern strömkälla som ger en frekvens på 20-200 kHz till frakturstället., Detta ger 100 v/cm energi inom frakturen. Enheterna är vanligtvis små och lätta, och lätt att använda. De kräver ofta batteribyte.

kombinerad terapi använder ett statiskt likströmsfält tillsammans med en sinusvågform som strömmar till nästa terminalspole, vilken man mycket enkelt kan administrera som en 30-minuters daglig behandling. Användarvänligheten och kortheten resulterar i bättre patientföljsamhet.,

relevanta insikter om lågintensiv pulsad ultraljud och relaterade terapier
lågintensiv pulsad ultraljud producerar mikromotion detekteras av integrinreceptorer inom ben. Det resulterar i ökad cyklooxygenas 2-koncentration inom frakturen eller osteotomistället, ökad prostaglandin E2, ökat blodflöde, ökad mineralisering och ökade tillväxtfaktorer inklusive vaskulär endotelial tillväxtfaktor (VEGF) och interleukin-8 samt kalcium i benet.,
även om den exakta verkningsmekanismen fortfarande är något oklart, verkar det som om lågintensiv pulsad ultraljud applicerar mekaniskt tryck på benet, vilket främjar benbildning på ett sätt som är jämförbart med mekanisk stress. Läkare använder ofta lågintensiv pulsad ultraljud för behandling av fot-och fotledspatologi, även om forskare i första hand har studerat denna modalitet för behandling av tibialfrakturer.11

pulsad ultraljud med låg intensitet kräver en bekväm 20-minuters daglig behandling vid 30 mW/cm2 och är inte associerad med några kända potentiella negativa följder., Till skillnad från andra terapier har ultraljuds bentillväxtstimulering indikationer för behandling av färska frakturer i kortikalt ben, ben med dålig vaskularitet, frakturer i samband med en känd hög grad av icke-union eller frakturer som är kliniskt eller radiografiskt långsamma att läka.

extrakorporeal shockwave therapy (ESWT) är enligt uppgift mycket framgångsrik när det gäller att hjälpa till att lösa fördröjda fackföreningar eller icke-fackföreningar.,12 men som är fallet för andra modaliteter som används för behandling av problematisk benläkning, utnyttjar den överväldigande majoriteten av publicerade verk ESWT tillsammans med andra modaliteter.13 vissa studier har visat att kombinationen av ESWT med immobilisering är så framgångsrik för behandling av fördröjd eller icke-union att man bör betrakta det som en första linjens behandling för sådan problematisk benpatologi.14

studier har visat att laserterapi på låg nivå har en positiv inverkan på benläkningen.,15 Många papper på låg nivå laserterapi använder en helium – neonlaser men den överväldigande majoriteten av dessa studier är laboratoriestudier och inte kliniska studier.

bedömning av kvaliteten på bevis på Bentillväxtstimulatorer
medan utnyttjandet av benstimulatorer och liknande enheter verkar ha övertygande potential för att underlätta benläkning, ifrågasätter en seriös granskning av litteraturen effektiviteten hos sådana anordningar., Många av de gemensamma förutsättningarna för benstimulatorer som Charcot joint disease, stressfrakturer och avaskulär nekros har inget väsentligt stöd i litteraturen bortom fallrecensioner och seriepresentationer.

en sammanfattning av litteraturen visar att endast kapacitiva kopplingsanordningar har stöd för litteratur av klass B.8 Likströmsanordningar har endast en rekommendation av klass C. Induktiva kopplingsanordningar har endast en C-rekommendation. Även om kliniker vanligen använder kombinerad terapi, finns det otillräckliga data för att möjliggöra några slutsatser om klinisk effektivitet., Medan lågintensiv pulsad ultraljud har en grad B för behandling av färska frakturer, har den bara klass C-litteraturstöd för fördröjda eller icke-fackliga organisationer.

I en jämförelse av teknik visar lågintensiv pulsad ultraljud mot likström terapi ingen skillnad i resultat för benläkning.På liknande sätt visade studier som jämförde likström mot kapacitiv koppling jämfört med bentransplantation ingen skillnad i utfall.,16 vid behandling av tibiala icke-fackföreningar var det ingen skillnad i resultatet av kirurgisk hantering jämfört med pulsade elektromagnetiska fältanordningar.17

det finns ingen nivå 1-studie för att stödja användningen av benstimulatorer för vanligt utförda artrodesprocedurer, fräsch frakturläkning och stressfrakturhantering för att hjälpa till vid läkning av fot-och fotledostotomi, avaskulär nekros eller Charcot-ledsjukdom.,

det har förekommit små studier om användningen av benstimulering för behandling av Charcot-ledsjukdom inklusive tibial calcaneal fusion, pantalar fusion, tibiotalocalcaneal arthrodesis, inklusive studier där forskare också utnyttjade bentransplantation och styv fixering.4,18 på samma sätt visade en liten studie som använde ett kombinerat magnetfält minskad tid till konsolidering för behandling av Charcot joint disease, men den lilla provstorleken och urvalsförskjutningen förhindrar fasta slutsatser om utnyttjandet av det kombinerade magnetfältet.,19

benstimulatorer är inte indicerade för frakturer av cancerben, frakturluckor större än 50 procent av benets diameter vid frakturnivån, synovial pseudartros, när det finns fixering med magnetiska material, hos gravida kvinnor eller hos patienter med skelettomognad.20 dessutom skulle man inte använda en benstimulator hos patienter med pacemakers eller defibrillatorer utan samtycke från en konsultkardiolog.,

Sammanfattningsvis
även om läkare vanligen använder benstimulatorer för en rad olika patologiska tillstånd, är litteraturen som stöder deras användning för andra än fördröjd union eller icke-union av de långa benen minimal och ofta obefintlig. Det är viktigt att bestämma ursprunget för en icke-union i någon viss patient och överväga de faktorer som vi kan hantera med icke-operativa eller operativa medel. Tänk på kostnad kontra fördelar med tanke på de tillgängliga alternativen.

dr., Jacobs är en medlem av American College of Fot och Fotled Kirurger, och en medlem av Föreningen Läkare i sårläkning. Han är i privat praktik i St. Louis.

1. Holmes GB. Behandling av fördröjda fackföreningar och nonunions av den proximala femte metatarsal med pulserade elektromagnetiska fält. Fot Fotled Int. 1994;15(10):552-556.
2. centra för Medicare och Medicaid tjänster. Beslut memo för elektrisk stimulering för fraktur healing. Finns på http://tinyurl.com/hy6zxc7 .
3. Brinker MR, Skeletttrauma: grundläggande Vetenskapshantering och återuppbyggnad, tredje upplagan, kapitel 22. Saunders, Philadelphia, 2003, s. 1.
4. Hockenbury RT, Gruttadauria M, McKinney I. användning av implanterbar bentillväxtstimulering i Charcot ankle arthrodesis. Fot Fotled Int. 2007;28(9):971-976.
5. Yoshimura jag, Kanazawa K, Takeyama A, et al. Artroskopisk benmärgsstimuleringsteknik för osteokondral lesioner av talus: prognostiska faktorer för små lesioner. Am J Sports Med. 2013; 41(3):528-34.
6. Steinberg MIG, Brighton CT, Hayken GD, et al., Tidiga resultat vid behandling av avaskulär nekros hos lårbenshuvudet med elektrisk stimulering. Orthop Clin North Am. 1984;15(1):163–75.
7. Kivel CG, d’Hemecourt CA, Micheli LJ. Behandling av iliac crest apophysit hos den unga idrottaren med benstimulering: rapport av 2 fall. Clin J Sport Med. 2011;21(2):144–147.
8. Griffin M, Bayat A. elektrisk stimulering i benläkning: kritisk analys genom att utvärdera bevisnivåer. Eplasty. 2011; 11:e34.
9. Cook SD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Acceleration av tibia och distal radius frakturläkning hos patienter som röker., Clin Orthop. 1997;337:198-207.
10. Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Acceleration av tibial fraktur-läkning genom icke-invasiv, lågintensiv pulsad ultraljud. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(1):26-34.
11. Warden SJ, Bennell KL, McMeeken JM, et al. Acceleration av färska frakturer reparera med hjälp av sonic snabbare fraktur healing system (SAFHS): EN översyn. Calcif Tissue Int. 2000;66(2):157-163.
12. Valchanou VD, Michaliov P. Hög energi chockvågor vid behandling av fördröjd och nonunion av frakturer. Int Orthop. 1991; 15(3):181-184.,
13. Zelle BA, Gollwitzer H, Zlowodzki m, Buhren V. extrakorporeal chockvågsterapi: nuvarande bevis. J Orthop Trauma. 2010; 24(Suppl 1):S66-70.
14. Bara T, Snyder M. nio års erfarenhet av användning av chockvågor för behandling av störningar i benföreningen. Ortop Traumatol Rehabil. 2007; 9(3):254-8.
15. Mostafavinia En, Masteri Farahani R, Abbasian M, et al. Effekt av pulsad våg låg nivå Laserterapi på tibial komplett osteotomi modell av fraktur healing med en intramedullär fixering. Iran Röda Halvmånen Med J. 2015;17(12):e32076.,
16. Brighton CT, Shaman P, Heppenstall RB, et al. Tibial nonunion behandlad med likström, kapacitiv koppling eller bentransplantat. Clin Orthop Relat Res. 1995;(321):223-34.
17. Gossling HR, Bernstein RA, Abbott J. behandling av obundna tibialfrakturer: en jämförelse av kirurgi och pulsade elektromagnetiska fält (PEMF). Ortopedisk. 1992; 15(6):711-19.
18. Simonis SN, Parnell EJ, Ray PS, Peacock JL. Elektrisk behandling av tibial non-union: en prospektiv, randomiserad, dubbelblind studie. Skada. 2003;34(5):357-362.
19. Hanft JR, Goggin JP, En Landsman, Surprenant M., Rollen av kombinerad magnetfält bentillväxt stimulering som ett komplement vid behandling av neuroartropati / Charcot gemensamma: en utökad pilotstudie. J Fot Vrist Surg. 1998;37(6):510-515; diskussion 550-551.
20. Health Technology Assessment slutrapport: Bentillväxtstimulatorer. Finns på http://www.hca.wa.gov/hta/documents/bgs_final_report_073109_updated.pdf . Publicerad 31 Juli 2009.

Redaktörens anmärkning: Den här artikeln har anpassats från en tidigare publicerad DPM-blogg av Dr. Jacobs på http://tinyurl.com/z352wqv.