Good Mood

”vad ser jag, hör och luktar när jag går in i rummet?”Medan de muntliga styrelserna utmanar dig att utföra den fysiska tentamen på ett visst sätt, kan den dagliga undersökningen av patienter variera dramatiskt. Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS), dock, har fysiska examen riktlinjer för fakturering som överensstämmer med varken examen du lärt dig som en medicinsk student eller den du har förfinat som bosatt., Dessa skillnader mellan vad du gör och hur du blir ombedd att dokumentera det kan leda till diagram som ofta nedkodade eller i riskzonen om granskas. Följande diskussion försöker riva upp några av dessa vridna regler och kommer att ge tips och tricks om hur du kan förbättra din fysiska tentamen dokumentation för kodning och fakturering.

” det finns inga raka ryggar, inga symmetriska ansikten, många sneda näsor och inga jämna ben. Vi är en krokig och pervers generation.,”- Sir William Osler

det finns 2 mycket olika standarder som används för att bill CMS och/eller försäkringsbolag: 1995 och 1997 CMS riktlinjer. Sammantaget är 1995 alltför vag, 1997 är för specifik, och ansvaret att välja den ena eller den andra faller på din kodningsavdelning.

i 1995 års riktlinjer identifieras kroppsområden och organsystem som en ram för att dokumentera den fysiska tentamen, men säg inte vad du ska kartlägga under heller.

1997 års riktlinjer definierar obligatoriska fysiska tentamenselement och kallade dem kulor., En omfattande examen kräver alla punktposter som ska undersökas, och minst 2 per system ska dokumenteras. Den fullständiga listan över kulor finns i bilagan i slutet av det här inlägget. Dessa riktlinjer beskriver också undersökningar av enskilda organsystem, som fokuserar på ett primärt organsystem men kräver kulor från andra system. Bry dig inte om att titta på dessa upp-i allmänhet är en omfattande organsystemundersökning mer komplicerad att utföra och dokumentera än en omfattande multisystemprov.,

* 1995 riktlinjer tillåter en kombination av system& kroppsområden för PF, EPF,& detaljerade prov. ** 1997 multi-system examen kräver specifika kulor för varje system.

arbeta smartare, inte hårdare: återuppliva den fysiska tentamen

• utveckla en strukturerad, omfattande tentamen som du kan utföra på nästan vilken patient som helst och använda de normala resultaten för denna tentamen som din dokumentationsmall., Om din avdelning använder 1997 riktlinjer, läs igenom kulor och plocka 2 per system för att inkludera i din examen.
• din undersökning är en del av ditt beslutsfattande. Det främsta klagomålet kommer att indikera vissa positiva eller negativa resultat som ska dokumenteras.
• med många EMRs dras vitala tecken vanligtvis automatiskt in i din anteckning. Förutom att granska alla vitala funktioner som en del av god patientvård, inkludera ett uttalande i din dokumentation om att de registrerade vitala tecknen granskades.,

provmall för normal omfattande fysisk tentamen

vitala tecken: p / BP / RR / SpO2 / t
Jag har granskat triage vitala tecken.

de 10 angivna posterna gäller både 1995 och 1997 års riktlinjer. De fördelade röda numren är kulorna för 1997 års riktlinjer. * Räknas som ett system/område i 1997 års riktlinjer.

slutliga Tips

• även om tekniskt godtagbara enligt 1995 riktlinjer, undvika kartläggning endast ”normal” eller ”onormal” under ett system, istället lista specifika onormala eller relevanta normala fynd.,
• ta reda på vilka riktlinjer dina kodare använder: listan över organsystem är mestadels densamma, men 1997-reglerna kräver mycket mer specifik information.
• ur ett etiskt och medicinskt juridiskt perspektiv, om du dokumenterar det, undersöka det! Skräddarsy dina smarta fraser eller makron till en lista över normaler du tillförlitligt utföra på varje patient, varje gång, och inkludera platshållare för dig att lägga till patient specifik information.
• om din avdelning använder skriftlärda (eller innehåller medicinska studentanteckningar), ta en extra sekund för att granska deras dokumentation för fullständighet och noggrannhet.,

Ytterligare läsning

• utvärdering & Management Services Guide (augusti 2015, PDF)

följande 12 organsystem är desamma i 1995 och 1997 riktlinjer, med 1997 kulorna listade för varje:

konstitutionell

• vitala tecken (någon 3 av följande): sittande eller stående BP, liggande BP, pulsmätning, pulsmätning, rate & regelbundenhet, andning, temperatur, höjd, vikt
• allmänt utseende, t. ex., Bröst (inklusive bröst och axillae)
  Buk
  genitalier, ljumske, skinkor
  Tillbaka (inklusive ryggrad)
  extremitet (varje extremitet räknas som ett kroppsområde)
  • Bio
  • Twitter
  • Senaste inlägg

  

  Ted fan, MD

  Emergency Medicine Chief Resident
  institutionen för akutmedicin
  George Washington University
  

  @ledroitparkep

  ER doc, new puppy Dad, NPR +wapo addict.,ember 2, 2016

• ED kartläggning och kodning: historia av nuvarande sjukdom & tidigare medicinsk, familj, Social historia – 5 September 2016