undersökning av vänstra ögat presenterade främre glaskropp, flera glaskropp och retinala lesioner som involverar makula.,
prenumerera
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
tillbaka till Healio
tillbaka till Healio
en 32-årig gravid kvinna vid 31 veckors graviditetsålder hänvisades till New England Eye Center för en 1-veckors historia av floaters och minskad syn i vänstra ögat. Hon klagade över 1 dag av fotofobi och vänster ögonsmärta.
okulär historia var unremarkable. Medicinsk historia ingår tidigare kejsarsnitt, hepatit C och spinal desmoid tumörer resekteras och behandlas med doxorubicin. Hon hade en historia av intravenös droganvändning och uppgav att det sista avsnittet var 8 månader före presentationen., Hon bodde i ett landsbygdsområde med exponering för många djur, inklusive katter, hundar och hästar och hade tagit bort fästingar från hennes hud under det senaste året.
undersökning
inledande tentamen visade en bäst korrigerad synskärpa av 20/20 i höger öga och 20/100 i vänster öga. Eleverna var lika och livlig utan några tecken på en afferenta pupillfel. Konfrontation visuella fält och extraokulära rörelser var fulla bilateralt. IOP var 8 mm Hg i höger öga och 6 mm Hg i vänster öga.
främre segmentprov av det högra ögat var normalt., Slitlampa biomikroskopi i vänstra ögat var signifikant för diffus konjunktivalinjektion med 4 + cell och 2 + flare i den främre kammaren. Hornhinnan, iris och linsen noterades alla vara normala. Bakre undersökning av det vänstra ögat avslöjade 2 + främre glaskroppen cell, flera glaskroppen opacitet och retinala lesioner som involverar makula(Figur 1). Det fanns inga perifera lesioner eller tecken på vaskulit. Funduskopisk undersökning av det högra ögat var normalt. OCT bekräftade närvaron av glaskross och en pre-retinal infiltrat (Figur 2).,
bilder: Tirpack A, Baumal c
vad är din diagnos?
ensidig panuveit
differentialdiagnosen för ensidig panuveit är bred men kan kategoriseras i infektiösa, inflammatoriska och neoplastiska syndrom.
smittsamma överväganden inkluderar endogen endoftalmit, speciellt bakteriell eller svamp, med tanke på patientens historia av intravenös drogmissbruk. Det kliniska utseendet var mest förenligt med svamp endoftalmit med tanke på de ”fluffiga” glaskroppen., Andra smittsamma enheter inkluderar syfilis, tuberkulos, toxoplasmos, CMV-retinit, herpes simplexvirus eller herpes zoster-virus. Syfilis och tuberkulos kan förekomma i olika former och bör alltid övervägas i differentialen av panuveit. Toxoplasmos, en vanlig identifierad orsak till bakre uveit, är typiskt en ensidig granulomatös uveit med retinit intill ett korioretinärr. Retinala fynd i vår patient överensstämde inte med toxoplasmos., CMV retinit presenterar typiskt med retinal nekros och blödningar, varav ingen av våra patienter visade. Medan akut retinal nekros, orsakad av herpes simplex och herpes zostervirus, kan presentera med panuveit, uppskattas områden av retinal nekros och retinal vaskulit vanligtvis på tentamen.
sarkoidos bör alltid övervägas vid panuveit med tanke på dess varierande presentation. Primär intraokulärt lymfom kan presentera på samma sätt som uveit; dessa patienter har emellertid vanligtvis inte smärta, konjunktivalinjektion eller främre kammarinflammation.,
diagnos och hantering
med tanke på patientens historia av intravenös drogmissbruk och klinisk bild fanns det oro för underliggande infektiös etiologi. På dagen för presentationen genomgick hon glaskropp och intravitreal injektion av vancomycin och amfotericin i vänstra ögat. Glaskroppsvätska skickades för gramfläck, rutinmässig bakteriekultur och svampkultur. Med tanke på oro för systemisk sjukdom, blev hon antagen till obstetrik-tjänsten, och infektionssjukdom konsulterades., Blodkulturer, urinkulturer, fullständigt blodtal, HIV, PPD, Lyme-titrar, toxoplasmostiter, RPR/FTA-ABS och ett transtorakalt ekkokardiogram beställdes. Det fanns oro för eventuell underliggande autoimmun etiologi vid graviditetens inställning. därför beställdes en lungröntgen, ACE, ANA och HLA-B27. Hon startades på empirisk intravenös vankomycin, ceftazidim och voriconazol vid tidpunkten för antagning.
glaskroppen växte Candida dubliniensis, känslig för flukonazol., Initiala blododlingar växte koagulasnegativa stafylokocker i en av två flaskor, som misstänktes vara förorenande. Efterföljande blododlingar var negativa. Svampblodkulturer var negativa. Lungröntgen, ekkokardiogram och det återstående infektiösa och inflammatoriska blodprovet var alla negativa. Intravenösa antibiotika avbröts och patienten övergavs till oral voriconazol vid urladdning.
av särskilt intresse i detta fall var användningen av systemiska antifungala medel vid graviditet., Voriconazol är guldstandarden för behandling av svamp endoftalmit med tanke på dess utmärkta intraokulära penetration. Det har dock visat sig vara teratogent. Amfotericin betraktades som en alternativ terapi i detta fall men bestämdes vara sämre på grund av lägre intraokulär penetration. Efter diskussioner bland infektionssjukdomar, oftalmologi och obstetrik tjänster och informerade diskussion med patienten, beslutades att inleda behandling med voriconazol eftersom patienten var i sin tredje trimestern och majoriteten av fosterutvecklingen var klar.,
hennes vision vid tidpunkten för urladdning, 5 dagar efter första presentationen, var 20/300 i vänstra ögat. Patienten hade förbättring av smärta och fotofobi. Anterior och posterior inflammation var stabil från presentation. Posterior exam avslöjade konsolidering av glaskroppen. Den högra ögonprovet var normalt. Hon fortsätter att följa upp med sin lokala ögonläkare.
diskussion
endogen endoftalmit måste alltid beaktas vid differentialdiagnos av ny debut synförlust med tillhörande intraokulär inflammation., Man tror att cirka 5% av alla fall av endoftalmit är endogena. Riskfaktorer inkluderar immunocompromised tillstånd, indwelling katetrar eller anordningar, och intravenös droganvändning. Det har visat sig att en diagnos av endoftalmit initialt missas i nästan hälften av fallen. Läkare måste ha en hög grad av misstanke för endogen endoftalmit, särskilt hos yngre individer som annars är till synes friska. Kliniska tecken på endoftalmit inkluderar feber, främre segmentinflammation, vitritis och retinala infiltrat.,
bakterier och svampar är de vanligaste isolerade patogenerna i odlingsbevisad endoftalmit. Candida albicans är den vanligaste isolerade svamparten. Det har visat sig att Candida är en vanlig patogen vid endoftalmit med känt intravenöst drogmissbruk. Candida endophthalmitis presenterar oftast som ”fluffiga” vita korioretinala lesioner med överliggande glaskropp. C. dubliniensis, vår patients orsakssamband, är en mindre vanlig källa till endogen endoftalmit. Det har bara rapporterats i Nordamerika en handfull gånger., Denna art beskrevs först i fall av oral candidiasis hos HIV-patienter. Det anses allmänt vara en mindre virulent art än de närbesläktade C. albicans.
framgångsrik behandling av endogen endoftalmit kräver snabb diagnos och initiering av behandlingen. Nuvarande vårdstandard innebär vanligtvis intravitreala och systemiska antibiotika och / eller antifungala medel. Vancomycin och ceftazidim är de vanligaste intravitreala antibiotika., Klinisk försämring trots adekvat lokal och systemisk leverans av antibiotika och antimykotika kräver pars plana vitrektomi. Det är väl dokumenterat i hela litteraturen att visuella resultat av infektiös endoftalmit är dåliga. Tidig upptäckt och initiering av behandling är absolut nödvändigt. Ett högt index av misstanke bland leverantörer är viktigt, särskilt när man ser patienter med kända intravenösa drogmissbruk.,
- För mer information:
- Aubrey Tirpack, MD, och Caroline Baumal, MD, kan nås på New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111; webbplats: www.neec.com.
- Redigerad av Kristen E. Dunbar, MD, och Kendra Klein, MD. De kan nås på New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111; webbplats: www.neec.com.,
Läs mer om:
prenumerera
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
tillbaka till Healio
tillbaka till Healio
