postoperativ kronisk smärta är av växande oro efter bråck reparation med mesh. Även om orsakerna till smärta kan variera från patient till patient, en viktig aspekt av smärta är inflammation i samband med användning av de flesta implanterade kirurgiska mesh. Medan mesh design teknik har avancerat genom åren, de mest använda mesh produkter för bråck reparation förblir syntetiska material, typiskt polypropen., Dessa har visat sig vara den bästa produkten för långsiktig hållbarhet av reparationen.
i USA utförs över en miljon bråck reparationer årligen, med cirka 350.000 ventrala bråck reparationer och 750.000 ljumskbråck reparationer utförs varje år.i, II dessa är vanliga, ibland utmanande, procedurer som utförs av allmänna kirurger, plastikrekonstruktiva kirurger och vissa urologer och pediatriska kirurger. Mesh implantation anses vara standard för vård för att förstärka mjukvävnad och bidra till att förhindra bråck återfall.,
nationellt vet vi att upp till 20 procent av patienterna kommer att ha postoperativ smärta som varar utöver de första 3 månaderna av deras bråckoperation, definitionen av kronisk smärta.iii detta är mycket högre än risken för bråck återfall, som vanligtvis är väl under 10 procent.iv användningen av syntetiskt nät har bidragit till den låga risken för bråck återfall. Nu måste vi fokusera på att förbättra livskvaliteten efter bråckreparation genom att söka nätdesign för att minska förekomsten av kronisk smärta.,v
i min praktik har 80 procent av de patienter som avses mig redan lidit en komplikation från bråckreparation. Hälften av dessa patienter har kronisk smärta i samband med deras reparation, som jag ser oftare efter ljumskbråck reparation än efter buken eller ventrala bråck reparationer. Smärtan kan vara försvagande, vilket leder till förlust av arbete, depression och till och med förlust av ens stöd system.vi detta fenomen av kronisk postoperativ smärta har också bidragit till vår nationella epidemi av opioidmissbruk.,
en del av den initiala smärtan, svullnad och till och med uppblåsthet i samband med bråckreparation kan hänföras till den inflammatoriska potentialen hos det implanterade kirurgiska nätet. Makrofager, T-celler och mastceller spelar varje roll kroppens inflammatoriska svar och tenderar att föröka sig när ett främmande material är närvarande.vii detta löser sig vanligtvis, men hos vissa patienter löser inflammationen inte och kan överföras till närliggande strukturer, såsom nerver och spermatkabeln. Hos dessa patienter kan deras smärta vara kronisk och obeveklig.,
denna biverkning verkar vara vanligare efter öppen ljumskbråck reparation. Det är något om ljumsken och bäckenet regionen som inte tolererar mesh implantat samt resten av buken. En delmängd patienter har visat sig vara mer benägna att postoperativ kronisk smärta än andra. Dessa inkluderar yngre, underviktiga patienter, medan kronisk smärta är mindre sannolikt bland äldre.viii kvinnor har visat sig uppleva postoperativ smärta efter ljumskbråck reparation med mesh oftare än män; båda kan drabbas av en inverkan på deras sexuella funktion och fertilitet., De med inflammatoriska eller autoimmuna sjukdomar kan ha högre risk för nätrelaterad kronisk smärta. Dessa inkluderar patienter med lupus, reumatoid artrit och fibromyalgi. Som ett resultat, flera Patient stämningar har lämnats in i samband med syntetisk mesh insättning i ljumsken och bäckenet och dess systemiska och lokala komplikationer.
dr.Shirin Towfigh uppskattar 80 procent av patienterna som hänvisade till henne vid Beverly Hills Hernia Center i Los Angeles har redan lidit en komplikation från bråckreparation.,
idag har kirurgen ett val mellan syntetiska och biologiska mesh-produkter för implantation. Syntetiskt nät fungerar som en permanent barriär och ger en långvarig byggnadsställning på vilken patientens vävnad kan vidhäfta eller växa. Metoden för inväxt utlöses typiskt av patientens egen inflammatoriska process mot maskprodukten. Syntetiskt nät är hållbart; emellertid, det vanligtvis inte sträcka, och även kontrakt, vilket resulterar i stelhet och smärta. Framtida operationer i området kan bli komplicerade och även placera nätet i riskzonen för infektion., Nästan alla syntetiska nät är gjorda av pro-inflammatoriska material inklusive polypropen eller polyesterfibrer. Det är den huvudsakliga metoden för dess framgångsrika prestanda. Faktum är att syntetiska nätprodukter som behandlas med barriärer som minskar deras inflammatoriska potential har visat dåliga resultat, såsom dålig integration i patientens vävnad och kronisk serombildning.
biologiskt nät härrör från vävnad, inklusive tarm eller hud som har behandlats och desinficerats för användning som implanterad anordning. Vävnaden kommer från grisar, kor, får eller människor., Biologic mesh fungerar som en resorberbar byggnadsställning för cellulär repopulation med eventuell ombyggnad i en patients vävnad. Kvaliteten på denna ombyggda vävnad kan variera från patient till patient och är mycket produktberoende. Detta kan leda till blandade kliniska resultat. Den största fördelen med ren biologisk vävnad är att ingen främmande kropp implanteras i patienten för att bidra till långvarig inflammation. Biologic mesh är dock dyrt och kliniska resultat har ännu inte visat att det är likvärdigt med syntetiskt nät när det gäller långsiktig hållbarhet.,
en nyare kategori av långsiktigt absorberbara syntetiska nät infördes på marknaden under 2011. Sedan dess har några produkter utvecklats som är något billigare än biologisk vävnad. Exempel på absorberbara syntetiska ämnen är Poly-4-hydroxibutyrat, laktid och trimetylenkarbonat.ix, x, xi de tenderar att börja absorption vid ungefär sex månader, och de absorberas fullständigt vid upp till 18 månader. Övervägandet är att om nätprodukten absorberar långsammare och över en längre tidsperiod än biologiskt nät, är det mer fördelaktigt., Studier hittills har inte slutgiltigt visat att långsiktigt absorberbara syntetiska nät motsvarar icke absorberbara syntetiska nät. Långtidsdata väntar fortfarande på vissa produkter.
det finns begränsade alternativ för patienter som är mest utsatta för biverkningar på syntetiskt nät och ändå skulle dra nytta av långvarig hållbarhet från en bråckreparation. Vårt område kräver fortfarande framsteg inom teknik för mjukvävnadsreparation i syfte att minimera mängden främmande kropp som används för att uppnå detta., Lyckligtvis, eftersom kronisk smärta och främmande kroppsreaktion har blivit centrala problem vid behandling av bråck, har detta område blivit en av snabb innovation.
i synnerhet är utsikterna till nya hybridmaterial som dyker upp mycket spännande. Målet med ett hybridnät är att kombinera de bästa egenskaperna hos både syntetiskt och biologiskt nät samtidigt som nackdelarna från varje material minskas., Mesh som kombinerar biologiska byggstenar som härrör från djurvävnad med en liten mängd syntetiskt material, såsom polypropen, har potential att minska risken för inflammatoriska reaktioner samtidigt som den ger tillräcklig långsiktig hållbarhet.
Hybrid kirurgisk mesh för bråck reparation kombinerar syntetiska och biologiska material, potentiellt minska risken för inflammatoriska reaktioner samtidigt som tillräcklig hållbarhet.,
den första hybrid mesh nådde marknaden i 2014, och en annan lovande hybrid mesh har lanserat i år.xii den biologiska komponenten i nätet är den primära formen av kortvarig behandling av bråcken. Det ger en stark byggnadsställning och barriär, motsvarande de flesta syntetiska nät. Som ett hybridnät integreras en begränsad mängd syntetisk produkt i den biologiska vävnaden. När den biologiska vävnaden resorberas kvarstår den syntetiska komponenten. Men till skillnad från akut implanterad syntetisk mesh, det finns mindre inflammatorisk respons förväntas från hybrid mesh., Det beror på att det syntetiska nätet redan är integrerat i reparationen eftersom den biologiska är resorberande. Det finns också betydligt mindre syntetiskt nät i hybridnätets motsvarighet, eftersom den biologiska vävnaden ökar reparationens tidiga styrka.
målet är att ge det bästa kirurgiska resultatet utan att skada patienten. Med detta mål i åtanke måste medicinteknikindustrin stödja fortsatt forskning och utbildning för att främja integrationen av syntetiska och biologiska material i utvecklingen av den idealiska maskprodukten., Denna typ av innovation kan ha en bredare inverkan utöver bråck reparation. Användningen av kirurgiskt nät i bröstrekonstruktion ökar, särskilt hos cancerpatienter som har genomgått en mastektomi, och många av samma diskussioner om huruvida syntetiska eller biologiska material ger de bästa resultaten gäller fortfarande.xiii detta gäller också i ortopediska applikationer där mesh används i trauma och rekonstruktiva operationer för att förstärka mjukvävnad inklusive brutna senor eller sönderdelade ligament.,
samtidigt måste vi lära oss mer om varför vissa patientpopulationer har högre risk för kronisk smärta och hur det inflammatoriska svaret kan ändras för att minska den risken. Är det till exempel ett problem eller överskott av ärrbildning, nervinfångning, neurombildning, tryck eller inflammation från själva nätprodukten, eller är det patientens inneboende svar på den främmande kroppen som behöver moduleras?xiv hittills finns det inget preoperativt test för att bestämma risken för en reaktion på maskimplantation., Vi kan behöva närma oss detta som ett könsspecifikt problem, med potentiellt olika mönster och lösningar för män kontra kvinnor.
det finns en väg framåt för att ta itu med uppkomsten av kronisk smärta efter bråckreparation. Genom att förbättra tekniken, bygga kirurgupplevelse, dela med sig av bästa praxis för smärtlindring och identifiera riskfaktorer kan vi stödja bättre patientresultat medan medicinteknikindustrin arbetar med nya nätalternativ som kombinerar de bästa elementen i syntetiska och biologiska material.
isamhället av amerikanska gastrointestinala och endoskopiska kirurger., Laparoscopic Ventral Hernia Repair Patient Information from SAGES. http://www.sages.org/publications/patient-information/patient-information-for-laparoscopic-ventral-hernia-repair-from-sages/.
xPhasix™ Mesh Fully Resorbable Scaffold for Hernia Repair. C. R. Bard, Inc. https://www.davol.com/sp/phasix-mesh/
xiTIGR® Matrix. Novus Scientific. http://novusscientific.com/row/products/tigr-matrix/technology/
xiiOviTex: Reinforced Bioscaffolds. TELA Bio. http://www.telabio.com/products.html
xiiiLogan Ellis et al. Biological and synthetic mesh use in breast reconstructive surgery: a literature review. World Journal of Surgical Oncology. April 21, 2016. doi:10.1186/s12957-016-0874-9.
