hyperhidros predisponerar inte bara fötterna för svamp-och bakterieinfektion, men det kan också påverka patientens livskvalitet negativt. Följaktligen diskuterar dessa författare behandlingen av hyperhidros med olika iterationer av botulinumtoxin. De erbjuder också pärlor på injektionsteknik och dosering.
svettning är normalt när det är ett svar på en yttre stimulans (motion eller hög temperatur eller fuktighet) eller tillfällig nervositet., Det är hyperhidros när det är överdriven, frekvent (minst en gång i veckan) och utan uppenbar orsak.
hyperhidros kan generaliseras eller fokal. Med generaliserad hyperhidros kan en medicinsk utvärdering avslöja en orsak, av vilken det finns många. Fokal hyperhidros är ofta begränsad till ansikte, axilla, palmer eller fotsulor. Fokal hyperhidros har vanligtvis inte en associerad sjukdom. Hyperhidros påverkar uppskattningsvis 2,8 procent av USA: s befolkning.1
När det gäller hyperhidros av foten kan patienterna ” simma i sina skor.,”Det skapar en varm, fuktig miljö, som är idealisk för svamp -, virus-och bakterietillväxt. Det predisponerar patienter till bromhidros, tinea pedis och svampspikar, bakterieinfektioner, vårtor och eksem. Det kan förstöra skor. Det kan också påverka den drabbade självbild och socialt liv.
över disk eller receptbelagda antiperspiranter med aluminiumklorid kan hjälpa till i milda fall, men de kan orsaka fokala utslag och är inte alltid effektiva. Antikolinerga läkemedel används vanligtvis inte för fokal hyperhidros och kan ha systemiska biverkningar., Jontofores, lågspännings elektrisk stimulering av områdena hyperhidros, kan hjälpa men detta måste upprepas ofta.
för svår palmar hyperhidros är sympathektomi vanligtvis effektiv men den är måttligt invasiv och kan resultera i kompensations hyperhidros i andra kroppsregioner. Även om endoskopisk retroperitoneal lumbar sympathectomy utförs mindre vanligt, är det enligt uppgift effektivt för plantar hyperhidros. En studie visar dock att kompensations hyperhidros inträffade hos hälften av patienterna som fick behandlingen.,2
en närmare titt på botulinumtoxin
botulinumtoxin är en effektiv behandling för hyperhidros. Clostridium botulinum är en anaerob bakterie, som producerar botulin toxiner som orsakar sjukdomen botulism. Ursprungligen kallad ”korvgift” från felaktigt beredd kött, beskrevs tillståndet först av läkaren Justinus Kerner, som först tänkte på de möjliga terapeutiska användningarna av toxinet.3
Botulin är en av de mest potenta naturligt förekommande gifterna. Cirka 110 fall rapporteras varje år i USA,3-10 i naturen kan botulism vara matburen (25 procent av fallen), förekommer hos spädbarn (och mycket sällan hos vuxna) när sporer växer i tarmarna (75 procent) eller härrör från en sårinfektion (3 procent).5 i den medicinska inställningen kan botulism bero på inandning av toxinet och från komplikationer av medicinsk användning. Sjukdomen beror främst på toxins effekter på nervkommunikation med muskler vid synaptiska korsningar.
det finns sju botulinumserotyper (A, B, C1 / C2, D, E, F och G).,11 Typ A (BTX-A) är den mest potenta och används i läkemedel som Botox (Allergan), Dysport (Medicis) och Xeomin (Merz). Typ B används också i medicin i rimabotulinumtoxinB (Myobloc, Solstice Neuroscience). Botulin binder irreversibelt till de presynaptiska nervändarna och blockerar signalen till musklerna och svettkörtlarna. Effekterna är tillfälliga på grund av proteolytisk inaktivering av toxinet och tillväxten av nya nervändar.,11
Botox har använts sedan slutet av 1970-talet för behandling av skelning och denna behandling av spasticitet står fortfarande för mer än hälften av alla doser. De doser som används för muskelspasticitet är betydligt större än för kosmetiska ändamål och hyperhidros.
vad du bör veta om eventuella biverkningar
När det gäller medicinsk användning av botulinumtoxinininjektioner har systemiska reaktioner från injektionsstället och till och med dödsfall förknippats med injektionen., Orsaken och effekten fastställdes emellertid aldrig och dessa patienter hade signifikanta neuromuskulära problem.12
enligt Allergan webbplats: ”Det har inte förekommit något bekräftat allvarligt fall av spridning av toxin effekt bort från injektionsstället när Botox har använts vid den rekommenderade dosen för att behandla kronisk migrän, svår underarm svettning, blefarospasm eller skelning, eller när Botox kosmetiska har använts vid den rekommenderade dosen för att behandla rynka pannan linjer.”13
överkänslighetsreaktioner har rapporterats men är sällsynta., Ett dödligt fall av anafylaxi kan ha inträffat med Botox eller lidokain som används vid rekonstituering.14
de medicinska fördelarna med botulinumtoxin motiverar risken i de flesta fall.12 över mer än 30 år har kliniker kollektivt utfört miljontals botulinumtoxinininjektioner. En 2009 FDA-granskning av alla botulinumtoxinprodukter identifierade 10 pediatriska dödsfall och 17 vuxna dödsfall.15 Alla dessa patienter hade underliggande neuromuskulära störningar. Allergans webbplats noterar ” tillgängliga bevis tyder inte på att Botox behandling är förknippad med en ökad risk för dödlighet.,”13
det är ovanligt att Botox leder till neutraliserande antikroppar. En studie rapporterar en 0.49 procent incidens och detta verkar ha mycket lite inflytande på effektiviteten.16 Botulinumtoxinprodukter har nu en FDA-varning som krävs för ”black box”. Medan man bör vara försiktig vid administrering av botulinumtoxin och hålla dosen till den minsta effektiva dosen som krävs, kan en del av oro vara obefogad.,17,18
relativa kontraindikationer för användning av botulinumtoxin inkluderar: neuromuskulära störningar såsom amyotrofisk lateralskleros, myasthenia gravis och Lambert-Eaton syndrom. Känd överkänslighet mot ingredienser i produkten är en sällsynt kontraindikation.19
att skilja mellan de olika typerna och användningarna av botulinumtoxin
Botox, Dysport och Xeomin är alla botulinum ”a” – toxiner som produceras av tre olika företag. Myobloc är ” B ” – toxinet., Även om det saknas konsensus i denna fråga, finns det lite att skilja mellan effekten av Botox, Dysport och Xeomin. Preparaten är dock olika och man måste ha detta i åtanke när man rekonstituerar toxinerna.
även om det finns vissa kontroverser om detta, är en grov uppskattning att mellan en och tre enheter av Dysport motsvarar en enhet Botox.20 återigen är detta ett brett spektrum, eftersom det ännu inte finns någon konsensus i denna fråga.
vissa studier tyder på vissa skillnader i åtgärdens varaktighet och sannolikheten för biverkningar mellan BTX-a-toxinerna.,En del av skillnaden kan bero på osäkerheter i beredningsvolymer och hur beredningsformerna har förändrats under de senaste åren.21 Myobloc verkar ha en snabbare insättande effekt men en kortare verkningstid än ”A-toxinerna”.”
alla gifter kommer frysa torkade och kliniker måste rekonstituera dessa medel. Vi använder den rekommenderade konserveringsfria normala saltlösningen. Ca 10 till 25% av spädningsvätskan kan vara 1% lidokain och detta kan minska smärtan av injektionerna.22
volymen av normal saltlösning (plus 1% lidokain) att använda är kontroversiell., I kosmetisk användning är 1 cc den gemensamma dosen men 2 cc, 4 cc eller ännu mer är rimligt. Anledningen till att använda de lägre mängderna är förmodligen att minska diffusionen av toxiner i oönskade områden. Vi har inte funnit att detta är ett problem vid 4 cc utspädning. För hyperhidros är diffusion mindre av ett problem och förmodligen till hjälp för att täcka ett större område och därmed minska antalet injektioner som behövs. Vissa patienter kan uppleva en fokal, övergående minskning av greppstyrkan med palmar hyperhidros men detta är minimalt.
det är viktigt att veta antalet toxinenheter per cc., Botox levereras med 100 enheter per injektionsflaska. (När det gäller musenheter är en enhet Den genomsnittliga dödliga dosen (LD-50) hos standardmöss.) När Botox rekonstitueras med 1 cc ger detta 100 enheter / cc. 4 cc ger 25 enheter/cc. En fördel med den högre volymen är mindre förlust av produkt på grund av de oundvikliga dropparna kvar på hudytan eller i nålens nav (navet rymmer ca 0,06 cc).
Botox frystorkas och man bör förvara den i frysen före beredning. Allergan säger nu att kylning är tillräcklig även om vi fortfarande håller den i frysen., En varning är att injektionsflaskan före beredning ser tom ut så det är bäst att inte kassera den av misstag.
den officiella riktningen är att blanda mycket försiktigt.23 i verkligheten kan molekylen inte vara så ömtålig, även om vi fortfarande blandar försiktigt. En annan rekommendation är att använda allt rekonstituerat toxin inom åtta timmar. I verkligheten kan man hålla den i kylskåpet, inte frysen, i dagar eller ännu längre.,23
viktiga insikter om injektioner för Plantar hyperhidros
för att bedöma omfattningen av hyperhidros kan man göra ett stärkelsejodtest på fotsulan och sidorna före toxinininjektion. Torka foten, måla den med jod och låt den torka. Områdena av hyperhidros blir fuktiga från svett. Efter en damm området med stärkelsepulver och blåser bort överskottet, kommer pulvret hålla sig till hyperhidros områden och vända Lila/Blå/svart.,21,24-26
även om detta test fungerar är det vanligtvis onödigt eftersom områdena hyperhidros är uppenbara för både patienten och läkaren. Med detta sagt kan det spara några injektioner och en liten mängd toxin.
Toxininjektioner är mycket smärtsamma. Medan en stoisk patient kan tolerera injektioner med endast användning av lokal is, etylkloridspray och / eller fokal vibration (gate theory nervblock), kommer de flesta patienter att kräva ett bakre eller främre tibial senblock.,27,28
man skulle injicera toxiner i alla områden av överdriven svettning (som uppfattas av patienten och läkaren som gör proceduren). Vi rekonstituerar med 4 cc normal saltlösning för en koncentration av 25 Botox-enheter (eller motsvarande enheter för Dysport) per cc. Vi injicerar med ett Luerlås med en 1 cc tuberkulin spruta och en 30 gauge en halv tums nål. Injicera med den plana halvan av avfasningen mot huden i ungefär en 30-graders vinkel med avstånd på ca 1,5 cm sida till sida och i en häl till tå riktning. Injektioner är intradermala injektioner eller ytliga subkutana injektioner.,
vi injicerar cirka 2,0 enheter Botox (eller” ekvivalent ” Dysport) per plats (0,08 cc med 4 cc rekonstituerande vätska). Beroende på fotstorlek och omfattningen av hyperhidros, lägger detta upp till ca 40 till 60 injektioner per fot. Vi använder ca 80 till 120 enheter Botox (eller motsvarande) per fot. Vi tycker inte att det är nödvändigt att göra stärkelsejodtestet. Vi tycker inte heller att det är nödvändigt att markera ett rutnät på foten.
intradermala injektioner kan orsaka en liten, kortlivad bleb., När intradermala injektioner inte är möjliga på grund av hudtjocklek kan man utföra ytliga subkutana injektioner. Var medveten om att dessa injektioner ibland leder till en liten bump. Mycket minimal blödning kan vara synlig och detta kan vara till hjälp vid märkning av tidigare injektionsställen. Signifikant blödning bör inte uppstå. Men om det gör det, stoppar trycket på platsen snabbt blödningen.
patienter kan gå ut ur kontoret strax efter proceduren. Var försiktig om du använder ett fotblock (speciellt om båda fötterna har blockerats)., Det är bättre att få patienter att vänta med att lämna kontoret tills blocken har börjat slita av. Post-procedure fotsårhet är ovanligt.
När kliniker använder Botox för hyperhidros uppträder effekten vanligtvis om två till fyra dagar med en toppeffekt på cirka två veckor. Signifikanta effekter varar sedan mellan fem och 15 månader. Allergan hävdar att signifikanta effekter varar ca 200 dagar.15
i vår praxis har patienter upprepade injektioner ungefär en gång per år. Signifikant minskning av svettning uppträder hos nästan alla patienter., Men om man använder konservativa mängder toxin kan man utföra en uppföljningsbehandling — med en mindre mängd toxin-efter ungefär två veckor (men mindre än fyra veckor, vilket skulle vara en fri behandling). Försök att undvika behovet av” touch-up ” – behandling på grund av det sannolika behovet av ett annat nervblock. (För vissa försiktighetsåtgärder vid dosering, se ”relevanta pekare på att säkerställa rätt dosering” till höger.)
man kan behandla plantar hyperhidros effektivt med antingen sympathectomy eller botulinumtoxin., Sympathektomi kan dock vara komplicerad med kompensatorisk hyperhidros i en annan kroppsdel. Detta är mycket mindre vanligt med BTX-A injektioner. En något överraskande observation i ett papper är dock att många patienter som drabbats av både palmar och plantar hyperhidros och behandlades med palmar BTX-A hade en försämring av deras plantar hyperhidros.24
Sammanfattningsvis
topisk användning av botulinumtoxin med nanoteknik är vid horisonten. Preliminära studier som involverar kosmetisk användning av botulinumtoxin har visat liknande effekt som injektioner.,26,32 om detta tillvägagångssätt visar sig vara effektivt, kommer detta att eliminera de smärtsamma injektionerna i handflatorna och fotsulorna, behovet av ett nervblock och behovet av skicklighet vid utförandet av proceduren.
då kommer många fler licensierade vårdpersonal att vara ”kvalificerade” för att behandla hyperhidros med botulinumtoxin och kostnaden kommer förmodligen att bli mindre. Konkurrensen kommer också att öka markant. Det goda kommer med det dåliga och det är inte något du bör svettas om.
dr., Levine praxis vid Institute Beauté i New York City och är styrelsecertifierad i podiatric kirurgi. Hon är medordförande för International Aesthetic Foot Society.
dr.Lautin praxis vid Institute Beauté i New York City. Han är medordförande för International Aesthetic Foot Society.
