både kirurgiska och medicinska hanteringsalternativ finns tillgängliga för att behandla patienter med pyometra och båda bär därmed förknippade risker. Beslutet att bedriva medicinsk vs kirurgisk hantering bör baseras på den kliniska stabiliteten hos tik samt på diskussioner med patientens ägare om tillhörande risker för behandling och patientens reproduktiva värde och potential. Tikar med sluten cervix pyometra har högre risk för livmoderbrott och systemisk sjukdom.,
INITIAL behandling
hundar som uppvisar kliniska tecken på sjukdom eller chock bör stabiliseras på lämpligt sätt innan direkt behandling av livmodersjukdomen försöker. Målen för patientstabilisering är att återställa normal perfusion av vävnaderna, korrigera elektrolyt-och glukosobalanser och initiera behandling av infektion. Kliniskt sjuka patienter kommer att dra nytta av intravenös (IV) vätsketerapi och administrering av parenterala antibiotika., Hos patienter som inte svarar på IV-stöd och medicinsk behandling kan kirurgisk excision av den infekterade livmodern krävas för att avlägsna infektionskällan och uppnå en framgångsrik återhämtning. Dödligheten i samband med pyometra är ca 5%, och de flesta av dessa dödsfall beror på sekundär endotoxemi och chock.1
bakteriekultur och antibiotikaresistensbestämning av livmoderinnehåll och urin rekommenderas hos alla patienter med pyometra för att bekräfta effektiviteten av empirisk antibiotikabehandling., Prover för bakteriekultur tas oftast från det kirurgiskt utskurna livmodern. Hos de patienter som genomgår medicinsk behandling kan representativa bakteriekulturer hämtas från kranialskeden genom att använda dubbla bevakade swabs. Det bör noteras att bakterier som odlas från kraniala vaginala kulturer kanske inte är desamma som de som finns i livmodern. Hämtning av prover för bakteriekultur och cytologisk utvärdering genom transcervical endoscopy har också rapporterats.,2
alla patienter som behandlas för pyometra bör omedelbart påbörja empirisk bakteriedödande antibiotikabehandling. Amoxicillin-klavulanat, eller en kombination av penicillin och en fluorokinolon, är ett bra antibiotiskt val baserat på historiska bakteriella orsaker till livmoderinfektion. Lämpligheten hos den empiriska antibiotikabehandlingen skulle då bekräftas av de antibiotikamottaglighetsresultat som rapporterats från patientens ursprungliga bakteriekulturer., Antibiotikabehandling bör fortsätta i sju till 14 dagar efter det att patientens pyometra har försvunnit, baserat på fysiska undersökningar, laboratorie-och ultraljuds fynd.3,4
kirurgisk hantering
oavsett cervikal patency är ovariohysterektomi behandling av val för hundar med pyometra som inte anses reproduktivt viktiga av sina ägare.4 den största fördelen med ovariohysterektomi över medicinsk hantering är att det är både botande och förebyggande för återkommande pyometra., En diskussion om ovariohysterektomi-förfarandet ligger utanför tillämpningsområdet för denna artikel och kan ses över i någon veterinär kirurgisk lärobok.
Ovariohysterektomi medför stor risk, särskilt hos kliniskt komprometterade och septiska patienter. Potentiella komplikationer som lågt blodtryck, aspirationspneumoni och hjärtarytmi bör diskuteras med patientens ägare före bedövning av hunden. Dessutom är livmoderväggarna ofta spröda och lätt sönderdelade under manipulation, vilket leder till spill av infekterat innehåll i buken (Figur 1)., En generös abdominal snitt möjliggör lättare exponering och exteriorisering av livmodern, vilket minimerar risken för intra-abdominal bristning. Vid oavsiktlig intra-abdominal läckage bör bukkultur följt av riklig sköljning med varm saltlösning utföras.
Figur 1. En exterioriserad livmoder under en ovariohysterektomi för pyometra.
efter operationen kan patienter med pyometra utveckla sårinfektioner, fistulösa områden eller lokal svullnad i det kirurgiska snittet eller kan blödning.,5 hänvisning till en institution med personal som kan tillhandahålla avancerad anestesiövervakning och postoperativ vård kan vara berättigad, särskilt hos systemiskt sjuka patienter som kräver intensiv övervakning.
medicinsk hantering
båda hundar med öppen livmoderhalsen eller sluten livmoderhalsen pyometra kan behandlas framgångsrikt med medicinsk hantering. Medicinsk behandling av pyometra utförs bäst hos patienter med lämplig avelsålder som är reproduktivt värdefulla och fria från omedelbar livshotande sjukdom, inklusive septikemi, endotoxemi eller organdysfunktion., Sluten cervix pyometra innebär en ökad risk för komplikationer, främst uterusruptur.4
det ursprungliga målet med medicinsk hantering är att minska livmoderns progesteronstimulering, vilket bidrar till att göra livmodern till en gynnsam miljö för bakteriell infektion. Detta mål kan uppnås genom administrering av läkemedel som främjar regression av den progesteronproducerande corpora lutea eller som blockerar progesteronreceptorer i livmodern.
många medicinska protokoll för behandling av pyometra har beskrivits och ligger utanför tillämpningsområdet för denna artikel., Se Tabell 1 för en förteckning över referenser som beskriver behandlingsprotokoll som används för detta ändamål. Doserings-och övervakningskraven varierar mellan protokollen.
tabell 1 utvalda terapeutiska protokoll för medicinskt handhavande av Pyometra hos hundar*
prostaglandiner
Prostaglandin F2-alfa är det vanligaste läkemedlet för medicinskt handhavande av pyometra hos hundar. Prostaglandiner inducerar regression av corpora lutea (luteolys) genom många mekanismer, inklusive förträngning av blodkärl som är ansvariga för syretillförsel.,6,7 som corpora lutea regress, minskar progesteronproduktionen. Minskningen av progesteronkoncentrationerna främjar avslappning (öppning) av livmoderhalsen, vilket gör att livmoderinnehållet kan fly. Prostaglandiner stimulerar också direkt myometriumkontraktion, vilket främjar utvisning av det infekterade livmoderinnehållet.3 även om det inte är dokumenterat kan uterinbrott inträffa teoretiskt om intensiva myometriska sammandragningar skulle föregå cervikal avslappning.,
hundar som behandlas med injicerbara prostaglandiner uppvisar ofta biverkningar såsom obehag i buken, kräkningar, avföring, urinering, takykardi, rastlöshet, ångest, feber, hypersalivation, dyspné eller flämtande.4 biverkningar är dosberoende och kolinerga och beror på prostaglandins systemiska stimulerande effekter på glatt muskulatur någon annanstans i kroppen.Dessa biverkningar uppträder vanligen inom några minuter efter administrering och kan kvarstå i upp till en timme eller mer efteråt.,Prevalensen och svårighetsgraden av biverkningar minskar vanligen vid upprepade prostaglandinbehandlingar. En tidigare studie föreslog att intravaginal administrering av prostaglandin kan associeras med en minskning av biverkningar.9 Promenader patienten omedelbart efter prostaglandin administration för 20 till 60 minuter kan vara fördelaktigt att minimera svårighetsgraden av dessa biverkningar.4 om de negativa effekterna är ihållande eller allvarliga, har förbehandling med antikolinergika och antiemetika föreslagits.,I sällsynta fall har allvarligare biverkningar, inklusive hjärtarytmier och anafylaktisk chock rapporterats.4
både naturliga och syntetiska prostaglandinformuleringar har använts för att framgångsrikt behandla pyometra. Deras doser och administreringsfrekvenser varierar beroende på det valda protokollet. Det är viktigt att du följer den rekommenderade doseringen av prostaglandin-produkten eftersom prostaglandiner har smala säkerhetsmarginaler och allvarliga biverkningar kan förväntas när höga doser ges., Syntetiska prostaglandinformuleringar, såsom kloprostenol, verkar inducera färre negativa effekter på grund av ökad specificitet för den glatta muskulaturen i livmodern.3 i en rapport med 163 hundar med öppen cervix pyometra som behandlats medicinskt med enbart prostaglandiner svarade 153 hundar positivt.Dopaminagonister har använts i kombination med prostaglandiner för att behandla pyometra.11 dopaminagonister verkar genom att hämma prolaktinproduktionen av hypofysen. Prolactin är luteotrofisk., Upprepad administrering av prolactinhämmare kommer att inducera en snabb minskning av plasmakoncentrationerna av progesteron.12 en minskning av prolaktinkoncentrationerna i blodet förväntas således ha en synergistisk effekt med prostaglandiner för att främja regression av corpora lutea. Dopaminagonister kabergolin och bromokriptin har administrerats för detta ändamål.3 kabergolin föredras ofta över bromokriptin eftersom det vanligtvis har färre negativa effekter.,3 i en studie var kombinationen av kloprostenol och kabergolin framgångsrik vid behandling av 21 av 22 patienter med öppen cervix pyometra.I en annan studie med både öppna och slutna livmoderhalsfall behandlades 24 av 29 patienter framgångsrikt med denna kombination.13
Progesteronreceptorantagonister
Progesteronreceptorantagonister, såsom aglepriston, har också utvärderats för behandling av pyometra.14-17 dessa produkter binder konkurrenskraftigt till progesteronreceptorer i livmodern, vilket förhindrar endogent progesteron från att utöva sin effekt., Eftersom progesteronreceptorantagonister inte direkt stimulerar myometriumet att kontrahera och utvisa livmoderinnehållet, kan deras användning som enda terapeutiskt medel för behandling av pyometra vara begränsad.3 i kombination med kloprostenol visade sig aglepriston vara effektivare för behandling av pyometra än aglepriston ensamt var.17, 18 biverkningar är mindre vanliga hos patienter som behandlas med aglepriston. Aglepriston är inte tillgängligt i USA just nu.
prognos
patientens stadium av diestrus kan påverka den första framgången med medicinsk behandling., Corpus luteum blir känsligare för prostaglandiner när det åldras.Under de första fem veckorna av diestrus kan högre doser av prostaglandiner eller samtidig administrering av dopaminagonister krävas för att uppnå luteolys. Tikar som behandlas under de första fem veckorna av diestrus är mer benägna att kräva förnyad behandling än de som behandlas efter den femte veckan.4
oavsett vilket protokoll som valts bör patienter som genomgår medicinsk behandling för pyometra undersökas ofta på behandlingsdagarna och återigen en och två veckor efter behandlingen., Patientens vitala tecken, mental status och hydratisering bör utvärderas. Såväl det vaginala urladdningens som det utspända livmoderns ultraljudsstatus skall bedömas med några dagars mellanrum tillsammans med progesteronkoncentrationerna. En framgångsrik behandling skulle kännetecknas av upplösning av vaginal urladdning, normalisering av fysiska undersökningsresultat och laboratorieavvikelser och fullständig evakuering och minskning av livmoderhornens diameter.,
onormala laboratorieresultat har rapporterats normalisera inom 14 dagar efter framgångsrik medicinsk och kirurgisk behandling av pyometra.11, 14, 20 varje signifikant försämring av patientens kliniska tillstånd skulle motivera diagnostisk omvärdering av patienten, initiering av lämplig stödjande vård och i de flesta fall rekommendationen att medicinsk behandling överges till förmån för en ovariohysterektomi.
för de flesta medicinska protokoll är klinisk förbättring av patientens tecken uppenbar inom två till fyra dagar efter att behandlingen påbörjats., Ett behandlingssvikt kan identifieras genom persistens eller återkommande klinisk sjukdom, en purulent vaginal urladdning och ihållande eller progressiv livmoder distention bortom perioden av förväntat protokollsvar. Progesteronkoncentrationer > 0,5 ng/ml är en indikator på ineffektiv luteolys.21 vätska identifierad i buken skulle föreslå peritonit. Patienter som inte svarar på medicinsk behandling kan genomgå ytterligare medicinsk behandling med samma eller ett annat behandlingsprotokoll eller kan få en ovariohysterektomi.,
medicinska behandlingar kan upprepas tills de lyckas. Vanligtvis krävs inte mer än två behandlingscykler för att medicinskt lösa pyometra hos de flesta patienter.4 hos 163 tikar med öppen cervix pyometra som får medicinsk behandling med prostaglandiner, återhämtade sig 153 helt från infektionen. Av dessa 153 hundar återhämtade sig 98 med en behandling och 55 krävde två kurser.4 medicinsk behandling avbröts hos 10 hundar i denna serie av olika skäl. I en tidig studie föreslogs ett dåligt svar från sluten pyometra på enbart prostaglandinbehandling.,4 en nyare studie som kombinerar kabergolin och kloprostenol rapporterade dock att tre av tre hundar med sluten cervix pyometra svarade positivt på denna kombination av läkemedel.11
tikar som framgångsrikt behandlats med medicinsk behandling ska födas upp under östrogencykeln omedelbart efter behandlingen.3,4 efterföljande graviditet har föreslagits vara skyddande mot återkommande pyometra.4 för reproduktivt värdefulla tikar är det också viktigt att få en kull när det är möjligt., Den efterföljande reproduktiva framgången hos intakta tikar som har återhämtat sig från pyometra varierar från 50% till 65%.22 Det har föreslagits att de hundar som svarade snabbast på behandlingen var mer benägna att odla framgångsrikt i framtiden.3 Det är inte ovanligt att patienter som framgångsrikt behandlats för pyometra visar estrus mycket tidigare på grund av en förkortad diestrusperiod.4 tikar med kortare intresserus intervall har en ökad potential för återfall av pyometra på grund av otillräcklig tid för livmoder återhämtning (ombyggnad och läkning av livmoderslemhinnan)., Av denna anledning kan estrussundertryckning anses fördröja cykling och främja livmoderåterhämtning tills avel planeras.4
prevalensen av pyometras återfall hos tikar som framgångsrikt behandlats förblir obestämd. Återfall har rapporterats variera från så hög som 77% under de första 27 månaderna efter behandlingen till ingen ytterligare risk över den för hundar som aldrig har fått pyometra.,3,23 eftersom en ökad risk för återfall kan vara närvarande, när ägarens reproduktiva mål för hunden har uppnåtts, ska patienten genomgå en ovariohysterektomi.
slutsats
Pyometra är en allvarlig och potentiellt livshotande sjukdom i hundens livmoder. Patienter som presenterar med pyometra bör stabiliseras, och beslutet om att bedriva medicinsk hantering eller kirurgisk hantering av livmodersjukdomen bör diskuteras med hundens ägare., Medicinsk behandling av pyometra utförs bäst hos patienter med lämplig avelsålder som är reproduktivt värdefulla och fria från livshotande sjukdomar, inklusive septikemi, endotoxemi och organdysfunktion.
Brain Lucas Hamm, DVM
Jeff Dennis, DVM, DACVIM
BluePoint specialitet& akutmedicin för husdjur
11950 W. 110th St., Suite b
Overland Park, KS 66210
1. Wheaton LG, Johnson AL, Parker AJ, et al. Resultat och komplikationer av kirurgisk behandling av pyometra; en översyn av 80 fall., J Am Anim Hosp Assoc 1989;25:563-568.
2. Watt JR, Wright PJ, Whithear KG. Livmoder, cervikal och vaginal mikroflora av den normala tiken under hela reproduktionscykeln. J Små Anim Pract 1996;37:54-60.
3. Verstegen J, Dhaliwal G, Verstegen-Onclin K. Mucometra, cystisk endometrial hyperplasi och pyometra i tiken: framsteg i behandling och bedömning av framtida reproduktiv framgång. Theriogenology 2008;70:364-374.
5. Fransson BA. Canine pyometra: en uppdaterad om patogenes och behandling. Compend Fortsätter Educ Vet 2003;25:602-612.
6., Nett TM, McClellan MC, Niswender GD. Effekter av prostaglandiner på fårkroppen: blodflöde, utsöndring av progesteron och morfologi. Biol Reprod 1976;15:66-78.
7. Repasi A. effekt av prostaglandinbehandling på corpus luteum, plasmakoncentration av progesteron och den största follikeln i mjölkkoen. doktorsavhandling. Szent Istvan University, Budapest, 2005.
8. Rudd R, Kopcha M. Terapeutisk användning av prostaglandin F2 alpha. J Är Veterinär Med Assoc 1982;181:932-934.
9. Gabor G, Siver L, Szenci O., Intravaginal prostaglandin F2 alfa för behandling av metrit och pyometra i tiken. Acta Vet Hängde 1999;47:103-108.
10. Lein DH. Avbrytande av graviditet hos tikar genom administrering av prostaglandin F-2 alfa. J Reprod Fertil Suppl 1989; 39:231-240.
11. England GC, Freeman SL, Russo M. behandling av spontan pyometra i 22 tikar med en kombination av cabergolin och kloprostenol. Vet Rec 2007;160:293-296.
12. Onclin K, Silva LD, Donnay jag, et al. Luteotrofisk verkan av prolaktin hos hundar och effekterna av en dopaminagonist, cabergolin., J Reprod Fertil Suppl 1993;47:403-409.
13. Corrada Y, Arior D, Rodriguez R, et al. Kombination dopaminagonist och prostaglandin agonist behandling av cystisk endometriehyperplasi-pyometra komplex i tik. Theriogenology 2006;66:1557-1559.
14. Jurka P, Max, Hawrynska K, et al. Åldersrelaterade graviditetsresultat och ytterligare undersökning av tikar efter aglepriston behandling av pyometra. Reprod Domest Anim 2010;45:525-529.
15. Gurbulak K, Pancarci M, Ekici H, et al., Användning av aglepriston och aglepriston + intrauterin antibiotikum för behandling av pyometra hos tikar. Acta Vet Hängde 2005;53:249-255.
16. Trasch K, Wehrend En, Bostedt H. uppföljningar av tikar efter konservativ behandling av pyometra med antigestagen aglepristone. J Vet Med En Physiol Clin Pathol Med 2003;50:375-379.
17. Breitkopf m, Hoffman B, Bostedt H. behandling av pyometra (cystisk endometrial hyperplasi) hos tikar med antiprogestin. J Reprod Fertil Suppl 1997;51:327-331.
18. Gobello C, Castex G, Klima L, et al., En studie av två protokoll som kombinerar aglepriston och kloprostenol för att behandla öppen cervix pyometra i tiken. Theriogenology 2003;60:901-908.
19. Concannon PW. Endokrinologisk kontroll av normal hund äggstocksfunktion. Reprod Domest Anim 2009;44(Suppl 2):3-15.
20. Bartoskova En, Vitasek R, Leva L, et al. Hysterektomi leder till snabb förbättring av hematologiska och immunologiska parametrar hos tikar med pyometra. J Små Anim Pract 2007;48:564-568.
21. Nelson RW, Feldman EG, Stabenfeldt GH. Behandling av hund pyometra och endometrit med prostaglandin F2 alpha., J Är Veterinär Med Assoc 1982;181:899-903.
22. Smith FO. Hund pyometra. Theriogenology 2006;66:610-612.
23. Meyers-Wallén VN, Goldschmidt MH, Flickinger GL. Prostaglandin F2 alfa behandling av hund pyometra. J Är Veterinär Med Assoc 1986;189:1557-1561.
26. Feldman E. cystisk endometriehyperplasi/pyometra komplex och infertilitet hos kvinnliga hundar. In: Ettinger s, Feldman E. lärobok för veterinärmedicin: sjukdomar hos hunden och katten. 5th ed. Philadelphia, Pa: W.b. Saunders Co, 2000;1549-1565.
27. Romagnoli S., Canine pyometra: patogenes, Terapi och kliniska fall, i förfaranden. Världen Liten Anim Vet Assoc Världen Cong, 2002.
28. Threfall W. Hormonella användning av hund theriogenology. i målet. CVC i San Diego, 2009;485-487.
29. Metcalfe s, Vischer C. medicinsk behandling av pyometra och användning av aglepriston. Aus Vet Pract 2006;36:171-174.
30. Fieni, F. klinisk utvärdering av användningen av aglepriston, med eller utan kloprostenol, för att behandla cystisk endometrial hyperplasi-pyometrakomplex hos tikar. Theriogenology 2006;66:1550-1556.
