Good Mood

Praktisk Utbildning och Forskning i Gynekologisk Endoskopi

Komplikationer av hysteroskopi

A. G. Gordon
Hedersdoktor Konsult hos Gynekologen, Princess Royal Hospital,
Saltshouse Road, Skrov HU8 9HE
och
som Konsult hos Gynekologen, BUPA Sjukhus Skrov & East Riding,
Lowfield road, Anlaby, Skrov HU10 7AZ, storbritannien

INLEDNING

Komplikationer kan uppstå i samband med diagnostiska eller operativa hysteroskopi., Komplikationshastigheten vid diagnostisk hysteroskopi är låg och uppskattades av Lindemann (1989) till 0,012% . Komplikationer från operativ hysteroskopi är vanligare och potentiellt allvarligare., De kan bero på (Taylor & Gordon, 1994):

• anestesi
• positionering av patienten
• distensionsmediet
• operationen:
  • livmoderperforation
  • blödning
• fördröjda komplikationer:
  • infektion
  • Vidhäftningsbildning

  li>

• misslyckad upplösning av de presenterande symtomen

anestesin

riskerna för patienten från anestesin liknar dem från någon annan operation., De komplikationer som är specifika för hysteroskopisk kirurgi och kommer in i anaesthetistens purview är de som kan förekomma som chock till följd av livmoderperforering eller skada på ett större kärl eller från vätskeöverbelastning. I dessa fall kan narkosläkaren vara den första som känner igen uppkomsten av fara och kan rekommendera att kirurgen avbryter proceduren och återför patienten till ryggläge, desto bättre att påbörja lämplig behandling.,

positionering av patienten

felaktig positionering av patienten kan resultera i:

1. nervskador
2. ryggskador
3. skador på mjuka vävnader
4. djup ventrombos (DVT)

1. Nervskador

graden av trelendenberg tilt som krävs för hysteroskopisk kirurgi är mindre än för operativ laparoskopi. Brachial plexus skada kan bero på felaktigt placerade axelstöd eller från att lämna patientens arm bortförd på en arm ombord. En halkfri madrass är att föredra för begränsningar som komprimerar patientens axlar., Skada kan uppstå från 15 minuter i felaktigt läge. Narkosläkaren och kirurgen ska se till att patienten är korrekt placerad.

tryck på peronealnerven genom litotomi-stigbyglar kan resultera i parestesi och fotfall. Kirurgen bör se till att benen är tillräckligt vadderade om lithotomy poler används. Stöd som håller benet i en vadderad ränna är att föredra.

om skada skulle uppstå, bör råd från en neurolog sökas omedelbart.

2. Ryggskada.,

den bedövade patienten är försvarslös mot dragskada på ländryggen. Benen ska alltid lyftas samtidigt och hållas ihop tills de är i lämplig höjd när de ska bortföras försiktigt och placeras i stöden. De bör aldrig överrövas eftersom detta kan leda till skador på sacro-iliac lederna.

3. Skador på mjuka vävnader.

det är kirurgens ansvar att se till att det inte finns någon skada från rörliga delar av bordet till patientens mjuka vävnader eller händer., Kirurgen bör också se till att ingen del av patienten är i kontakt med metalldelar av bordet eftersom dessa kan fungera som returplattor för elektrisk energi och brännskador kan uppstå vid kontaktpunkten.

4. Djup venös trombos.

djup venös trombos kan bero på långvarig kompression av kalvarna av benstöden. Kirurgen bör se till att typen av stöd är lämplig och väl vadderad. Om DVT misstänks skall läkare kontaktas och lämplig antikoagulationsbehandling sättas in.,

DISTENSIONSMEDIET

komplikationer som orsakas av distensionsmediet är specifika för hysteroskopisk kirurgi. Det är viktigt att all personal i operationssalen är medveten om biverkningarna av distensionsmediet och att ansvaret för redovisning av flytande media placeras på en utsedd anställd.

komplikationernas art beror på vilken typ av medium som används. Mediet kan vara koldioxid (CO2) i fallet diagnostisk hysteroskopi eller vätska i både diagnostiska och operativa förfaranden. Vätskan kan vara av hög eller låg molekylvikt., Om alltför stora mängder distensionsmedia absorberas kan följande komplikationer uppstå:

1. Koldioxid.

hjärtarytmi kan uppstå med diagnostisk hysteroskopi. Komplikationen bör vara extremt sällsynt om rätt insufflator används. Hysteroflatorn levererar CO2 med en hastighet av högst 100 ml per minut medan laparoflatorn kan leverera 1-6 liter samtidigt. En laparoflater ska ALDRIG användas för hysteroskopi. Det är sällsynt för CÓ2 att ge några biverkningar om gas emboli på mindre än 400 ml inträffar.

2. Högmolekylära vätskor.,

Dextran är populär i vissa länder för både diagnostisk och operativ hysteroskopi när mekaniska instrument används. Det kan ge en anafylaktisk reaktion, andnödssyndrom (Ards) hos vuxna eller lungödem. Anafylaxi bör behandlas genom administrering av syre, antihistaminer, glukokortikoider och intravenösa vätskor. Vuxen debut RDS kräver administrering av glukokortikoider, syre och ibland assisterad andning.

3. Lågmolekylära vätskor.,

saltlösning får användas tillsammans med lasern, men endast icke-elektrolytiska vätskor bör användas tillsammans med elektrokirurgi på grund av risken för brännskador på andra organ. Alla lågmolekylära vätskor kan producera vätskeöverbelastning. Redovisning av vätskeingång och utgång är obligatorisk vid alla hysteroskopiska förfaranden. Svårighetsgraden och hanteringen av vätskeöverbelastning beror på arten av det medium som används.

saltöverbelastning ger ett enkelt hypervolemiskt tillstånd som kan behandlas genom införande av en central venös linje, administrering av ett diuretikum, syre och, om nödvändigt, hjärtstimulerande medel., En blodtrycksmanschett kan appliceras på varje lem i rotation för att ockludera venös återgång som i själva verket utför en blodlös flebotomi.

överbelastning med sorbitol kan ge hypoglykemi hos diabetespatienten, hemolys eller tecken på hyper-volemi. Hypoglykemi bör behandlas med administrering av glukos, mätning av blodsockernivåer och återställande av euglycemi.

överbelastning med glycin kan ge illamående och yrsel, hypo-natraemi, övergående hypertoni följt av hypotension associerad med förvirring och desorientering., Överdriven överbelastning kan ge förhöjda blodammoniumnivåer som leder till encefalopati och, sällan, död. Hyponatremi ska behandlas med diuretika och hyperton saltlösning i kombination med övervakning av elektrolytnivåer i serum tills normalitet har återställts. Encefalopati kräver hemodialys.

dessa komplikationer uppträder vanligtvis under den omedelbara postoperativa perioden. Kirurgen och / eller narkosläkaren har ansvar för att påbörja återupplivande förfaranden och söka lämplig rådgivning och hjälp från sina kollegor inom internmedicin., Om sådana komplikationer skulle uppstå under proceduren måste operationen omedelbart överges. Förebyggande kan åstadkommas genom att:

operationen

komplikationer av operation kan uppstå under operationen eller försenas. Intraoperativa komplikationer inkluderar livmoderperforation och blödning. Fördröjda komplikationer inkluderar infektion, urladdning och vidhäftningsbildning.

1. Uterin perforering

förekomsten av perforering är ca 0,8% (Hill et al, 1992). I den brittiska Mistelstudien inträffade perforering i 0.64% och 0.65% av fallen respektive med rullkula och laser men i 1.29% och 2.47% av fallen när rullkula och slinga eller slinga ensam användes (maresh 1996)., Livmodern kan perforeras av en dilator, hysteroskopet eller ett kirurgiskt instrument. Ledningen beror på storleken, metoden och platsen för perforeringen, om det finns risk för skada på ett annat organ och huruvida samtidig observation med ett laparoskop utfördes.

enkel perforering kan göras med en cervikal dilator eller med hysteroskopet. Perforering bör misstänkas om dilatorn passerar till ett djup som är större än livmoderhålans längd., Perforering med hysteroskopet bör undvikas genom att alltid införa teleskopet under direkt visuell kontroll. Enkel perforering orsakar sällan ytterligare skador och kan behandlas konservativt genom observation och lämpliga bredspektrumantibiotika. Laparoskopi kan anses utesluta blödning.

komplex perforering kan göras med mekaniska, elektriska eller laserinstrument, det är ovanligt för perforering med sax för att orsaka skada på andra organ, även om detta kan uppstå vid delning av vidhäftningar i fall av omfattande Ashermans syndrom., Hysteroskopi i dessa fall bör alltid åtföljas av laparoskopi för att känna igen övergående eller ockult perforering.

komplex perforering orsakad av elektrokirurgiska instrument eller laser kan vara associerad med termisk skada på intilliggande strukturer inklusive tarm eller stora kärl. Laser kan producera termisk skada på ett avstånd från platsen för perforeringen eftersom, när myometrium har brutits, det kommer att förånga nästa yta i sin väg. Förskjutning av tarm från bäckenet skyddar inte det från laserbrännskador., Om perforering misstänks ska energikällan stängas av och hysteroskopet lämnas in situ om inte laparoskopisk övervakning pågår, i vilket fall teleskopet kan dras tillbaka. Om perforeringen har orsakats av ett elektrokirurgiskt instrument och samtidig övervakning har utförts, kan laparoskopisk undersökning för att utesluta tarmskada vara allt som är nödvändigt. Men i de flesta fall av elektrisk skada, och i alla fall där laser har använts, är laparotomi och detaljerad undersökning av tarm -, bäckenblodkärl och aorta obligatorisk.

2., Blödning

förekomsten av blödning beror på vilken form av energi som används för ablation. Med slinga och rullkula eller slinga ensam är incidensen 2,57% respektive 3,53% medan med laser eller rullkula är den 1.17% och 0.97% (Maresh 1996).

intrauterin blödning som uppträder under proceduren bör vara omedelbart uppenbar och kan vanligtvis kontrolleras genom fläckelektrokoagulering. Om koagulering misslyckas med att kontrollera blödningen kan proceduren behöva överges och tamponad utförs genom att införa en Foley kateter och distending ballongen., Katetern ska lämnas på plats i några timmar, varefter blödningen nästan alltid stannar.

Ibland kan dessa enkla åtgärder inte kontrollera blödning. Detta kan inträffa om resektion har utförts för djupt in i myometrium och en plexus av kärl öppnas. I detta fall kan hysterektomi, ligering eller ultraljudsstyrd embolisering av de främre grenarna av de inre iliacartärerna vara nödvändig.

mindre signifikant blödning kan orsakas av att livmoderhalsen slits med tenaculum eller livmoderperforeringen., Laterala tårar i livmoderhalsen kan ge signifikant blödning och kan också leda till överdriven absorption av distentionsmediet.

sena komplikationer

1. Infektion

akut inflammatorisk sjukdom i bäckenet är sällsynt efter hysteroskopisk kirurgi. Detta kan förebyggas med profylaktiska antibiotika. Diagnosen görs genom presentationen av de klassiska symtom och tecken och behandling bör vara av lämpliga antibiotika efter odling av vaginala kompresser och blod.

2., Vaginal urladdning

Vaginal urladdning är vanligt efter något ablativt förfarande och är vanligtvis självbegränsande.

3. Adhesionsbildning

intrauterina vidhäftningar är vanliga, särskilt efter myomektomi när två fibroider ligger på motsatta livmoderväggar. I detta fall utförs myomektomi bättre i steg för att förhindra vidhäftningsbildning. En intrauterin anordning och administrering av östrogen och progestogen terapi kan också bidra till att förhindra vidhäftningsbildning efter resektion, adhesiolysis eller uppdelning av en septum.,

misslyckande av upplösning av de presenterande symtomen

proceduren kan misslyckas med att bota de presenterande symtomen. Detta kan bero på dåligt patientval eller misslyckande av operationen.

cirka 15% av patienterna har en tidig graviditetsförlust efter septumresektion (Taylor & Gordon, 1993). Det finns också större risk för komplikationer i tredje etappen.

myomektomi för menorragi eller infertilitet ger nedslående resultat. Omkring 20% har ingen omedelbar förbättring och 80% misslyckas med att bli gravid.,

Endometrial ablation ger amenorré i cirka 30% av fallen och tillfredsställande förbättring i cirka ytterligare 50%. Tio procent kommer att kräva ytterligare operation som kan vara en upprepad ablation eller hysterektomi.

Adhesiolysis för Ashermans syndrom är endast botande i cirka 30-40% av fallen.