beskrivning
Kondrala skador på knäet är skador på knäledets ledbrusk. (Det vardagliga uttrycket ”broskskada” kan också innehålla meniskala tårar, vilket är en helt separat kategori av sjukdom.) Chondral skador inkluderar både enstaka fokala defekter och diffus skada mer karakteristisk för degenerativ ledsjukdom. Akuta fokalfel kan åtfölja skador som en ACL-tår och patellär dislokation., Ledbroskskador kan ses med eller utan förändringar i det underliggande benet. När Ben patologi är frånvarande, reparation av ytan brosk kan vara till stor hjälp kliniskt, medan när benförändringar är närvarande, broskskador är bara ytan manifestation av sjukdomen, och behandla det ensam är ofta meningslöst.
struktur och funktion
knäet är en ledad synovialled och består av två artikuleringar– tibiofemoral och patellofemoral., De mediala och laterala kondylerna i lårbenet vilar på tibialplatån för att bilda tibiofemoral artikulationen. Den främre aspekten av den distala lårbenet (trochlea) möter patella för att bilda patellofemoral artikulationen. Dessa leder är täckta av ledbrusk.
i korthet minskar ledbrosk (hyaline) friktion och fördelar belastningar. Nyckeln till båda egenskaperna är vatten: ledbrosk innehåller kondrocyter, proteoglykan och kollagenmolekyler (nästan alla typ II), men minst 2/3 av dess massa är vatten., Ledbrosk har karakteristiska zoner, där de mer ytliga zonaspekterna har kollagen orienterad parallellt med leden (för glidning) och det djupa skiktet har sitt kollagen orienterat vinkelrätt mot leden (för kompressibilitet). Det djupaste skiktet, tidemark, förkalkas och fäster vid subkondralbenet (Figur 1). Denna organisation skiljer ledbrusk från fibrocartilage som uppträder i något helande svar. Fibrocartilage saknar denna organisation och saknar sålunda de normala mekaniska egenskaperna och hållbarheten hos ledbrusk.,
en annan viktig biologisk princip för ledbrosk är att mild repetitiv belastning stimulerar proteoglykanproduktionen medan både immobilisering och överdriven repetitiv belastning leder till proteoglykanförlust. Det vill säga, hälsan hos leden kräver att brosket måste laddas inom sitt fysiologiska kuvert funktion: för mycket belastning kommer att orsaka skador, men för lite belastning kommer att orsaka slöseri.,
tibiofemoral artikulation bär det mesta av kroppens vikt över knäet (medial mer än lateral). På grund av hävstångseffekter utsätts patellofemoral-leden också för höga tryckkrafter. Båda artikuleringarna är mottagliga för ledbruskskada.
Patientpresentation
det är viktigt att komma ihåg att patienter inte närvarande klagar över kondrala skador, i sig., Snarare presenterar de klagomål om en ny skada eller subakut smärta, och det är undersökarens uppgift att avgöra om en kondralskada bidrar till presentationen.
Kondrala skador följer vanligen skador som ACL-tår och patellär dislokation. Brosket är skadat av påverkan: vid en ACL-tår skadar tibia den laterala femorala kondylen i en karakteristisk kontaktpunkt (en så kallad kyssningsskada). Patellär dislokation kan orsaka broskskador antingen när benet går ur plats eller när det reduceras (återgår till trochlea).,
defekter kan också hittas för övrigt på MR eller artroskopi.
om det inte finns någon historia av akut trauma beskrivs smärtan vanligtvis som tråkig och värkande. Patellofemorala lesioner är vanligtvis förknippade med smärta eller obehag efter att ha suttit under långa perioder. (Detta är känt som ”teater tecken”.) Aktivitetsrelaterad smärta innebär viktbärande aktiviteter och är vanligare med tibiofemorala lesioner. Andra symtom är effusion, fångst, låsning och instabilitet.,
andra bidragande faktorer kan noteras på antingen historia eller fysisk undersökning, inklusive tidigare patellär subluxation eller dislokation, malalignment eller gemensam slapphet på grund av ligamentinsufficiens.
den fysiska tentamen bör bedöma patellär position och Varus / valgus inriktning. Medan du sitter, bedöma quadriceps vinkel, tibial vridning, quadriceps atrofi (särskilt av vastus medialis) och knä rörelseområde.
den bakre tentamen bör fokusera på effusion, minskad quadriceps eller gastrocnemius flexibilitet och patellära abnormiteter., Ömhet till palpation över ledlinjen eller direkt över femoralkondylen skulle förväntas med femorala kondylskador. Smärta med patellär kompression skulle förväntas med patellofemorala lesioner.
objektiva bevis
röntgenstrålar används huvudsakligen för att utesluta artrit och bedöma formalalignment. Stora osteokondrala skador, om de är närvarande, kommer att vara uppenbara (Figure2).
CT-skanning är till hjälp vid bedömning av patellära lesioner, eftersom det mer exakt kan mäta avståndet mellan tibial tuberositas och trochlear spåret., Större avstånd innebär sämre spårning av patella och kan leda till ett behov av kirurgisk justering.
MRI är den valfria avbildningen och mest känsliga tillgängliga för utvärdering av fokala lesioner (Figur 3). Det är också det mest väsentliga för att bestämma kirurgisk vs. icke-kirurgisk hantering eftersom den har den högsta känsligheten och specificiteten för att upptäcka osteokondral fragmentering.,
Lab-fynd är vanligtvis inte användbara för utvärdering av mekaniska skador som kondrala defekter. Emellertid kan inflammatoriska markörer och sjukdomsspecifika tester användas för att utesluta inflammatorisk sjukdom som kan bidra till accelererade sjukdomsprocesser i lederna., Exempel inkluderar systemisk lupus erythematös och reumatoid artrit.
epidemiologi
Chondral skador är vanligare hos den vuxna och äldre befolkningen, sannolikt ett resultat av både degeneration och traumatisk skada över tiden. Cirka 10% av befolkningen äldre än 40 år har kondrala defekter. Traumatisk knäskada kan leda till kondrala defekter hos unga patienter.,
differentialdiagnos
samtidig artros och menisktårar i knäet kan presentera på samma sätt som kondrala lesioner med smärta, svullnad och mekaniska problem som att fånga.
en artikulär defekt kan också bero på osteokondritdissekaner. Detta är nästan alltid närvarande i den posterolaterala aspekten av den mediala femorala kondylen hos skelettomogna patienter. Återkommande effusioner av knäet ses vanligen. Denna lesion är ofta mottaglig för behandling, och därför bör den inte missas., Ett barn med knäsmärta men utan en betydande historia av trauma bör höja lämplig klinisk misstanke.
röda flaggor
Kondrala defekter är vanligtvis förknippade med en effusion, och en effusion kan naturligtvis föreslå antingen septisk eller inflammatorisk artrit. Aspiration och laboratorieanalys av vätskan kan utföras under lämpliga förhållanden för att utesluta dessa.,
behandlingsalternativ och resultat
behandling av en kondralskada i samband med diffus degenerativ ledsjukdom dikteras av den behandling som behövs för artrit.
för fokala lesioner är icke-kirurgisk hantering den föredragna initiala behandlingsmodaliteten för de flesta presenterande fall och är den bästa vägen för dem utan signifikanta symtom. Vanliga icke-operativa ortopediska hanteringsmetoder används här, inklusive aktivitetsmodifiering, fysioterapi, viktminskning, motion, NSAID och eventuellt kortikosteroid injektion.,
kirurgisk behandling beaktas hos den unga patienten (<50 år) som har försökt icke-operativ behandling med långvariga och funktionellt begränsande symtom, särskilt de som är relaterade till ett löst kondralt fragment. Faktorer som lesionsstorlek, djup, plats och status för det underliggande kondrala benet beaktas alla. Ibland behövs artroskopi för att karakterisera lesionens storlek och djup (Figur 4).,
den klassiska kirurgiska kandidaten är en ung, aktiv patient som presenterar med akut osteokondral fraktur och full tjocklek förlust av brosk. Starka kontraindikationer för kirurgi inkluderar inflammatorisk sjukdom och fetma. Relativa kontraindikationer inkluderar mekaniska problem som gemensam slapphet, mal-anpassning och ligamentös slapphet.
den bästa formen av kirurgisk behandling leder till läkning. Tyvärr är många ledskador inte mottagliga för sann läkning., Fixering av en broskflik och borrning av det underliggande benet är endast tillförlitlig hos patienter med öppna tillväxtplattor, även om detta kan försökas hos andra.
debridering, vanligtvis genom artroskopi, kan naturligtvis rensa skräp och minimera mekaniska symptom, men med tanke på att det återstående ledbrusk inte är normalt, är långsiktiga positiva resultat knappast säkra., Minns att det översta lagret är strukturellt och funktionellt annorlunda än de nedre skikten, så skador på och förlust av det ytliga skiktet producerar inte bara tunnare ledbrosk men kvalitativt sämre ledbrosk: om det finns yta nötning, är det översta lagret (lamina splendans) helt enkelt saknas. Detta Toppskikt hjälper till att skydda brosket från skador, och förlusten lämnar den mottaglig för ytterligare erosion.,
det finns några tekniker för att fylla defekter: så kallad benmärgsstimulering, där fibrokartilagbildning induceras; ympning och kondrocytimplantation.
Benmärgsstimulering (även känd som mikrofraktur, nötningskondroplastik och osteokondral borrning, beroende på den specifika metoden) syftar till att tillåta åtkomst av mesenkymala stamceller i benmärgen i leddefekten för att stimulera bildandet av reparationsvävnad, dvs fibrokartilage., Denna teknik är mest effektiv i små lesioner på lårbenet; det är mindre gynnad på patella, i större lesioner och hos yngre patienter.
ympning kan vara i form av en autograft eller en allograft. Osteochondral autografting fyller en broskdefekt som ligger i ett kritiskt område med pluggar av normalt autologt brosk (med ben under) skördat från ett mindre kritiskt område. Idealt sett förblir kondrocyterna i pluggen livskraftiga, och benet läker in i den subkondrala sängen där den placeras (Figur 5).,
”plug” – tekniken är begränsad av det faktum att ledbrusk kommer att uppträda under tidig tillväxt och utveckling endast som svar på belastningsbärande. Det är därför omöjligt att skörda brosk från en icke-viktbärande del av en led; i bästa fall kan man hoppas att skörda från ett område som används sparsamt. Följaktligen kan det finnas viss givarplatsmorbiditet när pluggar skördas. Dessutom matchar krökningsradien för broskdefekten osannolikt krökningsradien för den skördade pluggen exakt.,
större defekter kan fyllas med cadaveric donorbrosk och ben. Denna teknik medför naturligtvis risken för infektion, och kondrocyt livskraft kan vara lägre.
Autolog chondrocyte implantation (ACI) försöker främja regenerering av brosk. Tekniken börjar med att skörda en bit av inhemskt brosk från kanten av den viktbärande ytan, vanligtvis från trochleas interkondylära hack eller periferi. Därefter skickas detta till ett kommersiellt laboratorium där kondrocyter isoleras och uppmuntras att proliferera., Denna större volym av broskceller åter implanteras sedan under en mjukvävnadsflik under en andra procedur. Detta är den dyraste metoden men erbjuder potentiella fördelar som andra operationer saknar.
om en defekt uppstår till följd av felaktig inriktning och ojämn belastning, kan ett omriktningsförfarande åtalas. I patellofemoral-leden kan en tibial tuberkel osteotomi förbättra patellärspårning. I tibiofemoral joint kan en hög tibial osteotomi eller distal femoral osteotomi hjälpa till.,
hittills är litteraturen som analyserar de långsiktiga kirurgiska resultaten av osteokondral defekter begränsad. En randomiserad kontrollerad studie av adekvat antal patienter för de olika operationerna (inklusive placebo), som bedömer inte bara kortvarig funktion utan långsiktig undvikande av artrit–de sanna måtten på framgång–är mycket lättläst.
riskfaktorer och förebyggande
riskfaktorer inkluderar en instabil knäled, malalignment och överdriven repetitiv aktivitet., Ta itu instabilitet när det inträffar bör teoretiskt skydda den gemensamma ytan, men det är oklart om våra metoder för ligament rekonstruktion är tillräckligt fysiologisk för att verkligen skydda den gemensamma ytan.
Miscellany
det är förmodligen bäst att undvika initialerna ”OCD” för att beskriva ledskador, eftersom dessa tre bokstäver kan föreslå både ”osteokondral defekt” samt ”osteochondritis dissecans”. Det finns en viss överlappning mellan de två: det finns dock viktiga skillnader som bör bevaras., Osteochondritis dissecans kan vara associerad med en defekt, men absolut inte alla defekter representerar osteochondritis dissecans. Behandling och prognos osteochondritis dissecans (särskilt hos unga patienter) är helt annorlunda än osteochondrala defekter i allmänhet.
nyckelvillkor
femoral condyle defekt, patellofemoral defekt, osteochondritis dissecans, microfracture, osteochondral autograftöverföring, autolog chondrocyte implantation, transtibial-trochlear groove distance
