främre lateralt Cordotomy
Den laterala spinothalamic-tarmkanalen, som ligger i den laterala funiculus av ryggmärgen, är korsade en väg som sänder de flesta av smärta och temperatur ingång i CNS, och ett antal förfaranden som har beskrivits för att avbryta denna väg inklusive öppen eller perkutan cordotomy och commissural eller mittlinjen myelotomy., Öppen cordotomi, som först beskrivits 1912 av William Gibson Spiller och Edward Martin, utförs med patienten under generell anestesi genom en laminektomi. Det öppna förfarandet har emellertid i stor utsträckning ersatts av perkutan tekniker som är mindre invasiva, i allmänhet förknippade med mindre sjuklighet och tolereras följaktligen bättre av patienter med avancerad cancer som kan vara sjuk och försvagad.24-28 Mullan och kollegor28 beskrev initialt perkutan C1-2 cordotomi., Även om förfarandet har utvecklats avsevärt sedan den ursprungliga beskrivningen, är det fortfarande ett utmärkt alternativ för behandling av eldfast cancersmärta.
När man överväger en patient för cordotomi eller myelotomi med mittlinje för den delen, bör smärtan vara tillräcklig för att motivera proceduren och de åtföljande riskerna. I denna mening är det viktigt att försöka segregera fysisk smärta (biologisk) på grund av den underliggande cancer och känslomässiga lidande i samband med depression och andra socioekonomiska och sekundära vinst frågor (psykosociala)., Också, som med alla destruktiva förfaranden, alla rimliga icke-invasiva metoder för smärtkontroll borde ha försökt och misslyckats med att ge tillräcklig smärtlindring.
den vanligaste indikationen för perkutan cordotomi är hos patienten med opiatresistent eller opiattolerant cancersmärta. De flesta kandidater för cordotomi har faktiskt inte svarat tillräckligt på höga doser av långverkande orala opiater och / eller intraspinala opiater., Hos vissa patienter, av olika skäl, kan intraspinal opiater inte vara ett praktiskt eller genomförbart alternativ för smärtlindring, i vilket fall perkutan cordotomi är ett utmärkt alternativ. Perkutan cordotomy har också använts i andra patologiska tillstånd såsom ryggmärgsskada smärta, strålning plexitis, postamputation stubben smärta (fantomsmärta inte svara på cordotomy), smärta från tabes dorsalis, och även i svårbehandlad smärta till följd av misslyckad ryggkirurgi.24
ett annat viktigt övervägande i patientvalet är smärtans patofysiologi., I allmänhet är cordotomi effektivare för nociceptiva än för neuropatiska smärtssyndrom. Smärta som genereras av kontinuerlig aktivering av perifera nociceptorer såsom den som produceras genom inblandning av ett långt ben av cancer och smärta från direkt kompression eller infiltration av nervplexus representerar de två villkor som svarar bäst på perkutan cordotomi. Central smärta och framkallad smärta med hyperpati eller allodyni kan reagera på cordotomi men mindre förutsägbart än de tidigare angivna villkoren. Placering av smärtan är en annan viktig faktor., En korrekt utförd C1-2 perkutan cordotomi kommer på ett tillförlitligt sätt att producera analgesi upp till och med C5 dermatomen.24 smärta som är konsekvent rostral till C5 samt smärta i huvudet behandlas inte effektivt av cordotomi. Dessutom behandlas ensidig lokaliserad smärta mycket mer effektivt än bilateral eller midlinesmärta, vilket kräver ett bilateralt förfarande. Ensidig cordotomi är ett relativt lågriskförfarande medan en bilateral C1–2 cordotomi har en signifikant högre grad av komplikationer.,24,26
patienter som behandlas för cordotomi bör ha en begränsad förväntad livslängd, i allmänhet mindre än 12 månader, eftersom de analgetiska effekterna av cordotomi ofta inte är permanenta. Faktum är att analgesi som produceras av cordotomi tenderar att blekna med tiden, och smärta återkommer samtidigt. Vissa patienter kan också utveckla spegelsmärta (kontralateral smärta som involverar det identiska kroppsområdet som den ursprungliga smärtan), vilket kan vara svårt att hantera. Slutligen bör det inte finnas några medicinska kontraindikationer för förfarandet., Bedömning av baslinjen lungfunktion är viktigt i detta avseende eftersom perkutan cordotomi vid C1 – 2 kan skada den ipsilaterala retikulospinalvägen som ligger intill de cervikala fibrerna i spinotalamus-tarmkanalen. Denna väg härstammar i medullas andningscentrum och förmedlar medvetslös eller automatisk andning. Om båda lungorna är normala är ensidig skada på denna väg inte kliniskt signifikant., Men om det finns underliggande lunginsufficiens, särskilt av lungan på sidan kontralateralt till cordotomy, eller förlust av medvetslös andning från underliggande sjukdom som en Pancoast tumör, då förlust av retikulospinalvägen kan leda till livshotande andningskompromiss och även dödlig sömnapné (ondin förbannelse).
Cordotomy utförs med patienten liggande med lokalbedövning med lätt intravenös sedering för att få feedback från patienten.24 Lateral fluoroskopi används för att avbilda C1–2-nivån, och en subaraknoidpunktur utförs., Efter att ha bekräftat flödet av CSF injiceras flera milliliter konserveringsfri kontrast för att identifiera dentatbandet, vilket definierar ryggmärgs horisontella ekvator. Den spinotalamiska vägen ligger bara ventral till dentatbandet. En temperaturövervakning cordotomy elektrod (liknande DREZ elektroden) sätts sedan in i ryggmärgen bara ventral till dentatbandet. Intraoperativ stimulering utförs för fysiologisk lokalisering av elektroden., Tänk på att det spinotalamiska området är somatotopiskt organiserat så att sakrala och ländryggsfibrerna ligger mer dorsala och lateralt medan livmoderhalsfibrerna är något mer ventrala och mediala. I allmänhet, med elektroden korrekt placerad, kommer patienten att beskriva antingen en smärtsam eller en varm känsla i fördelningen av smärtan. När målet är bekräftat görs en RF-lesion vanligtvis i ca 60 sekunder vid 75 ° C till 80 ° C., Slutpunkten är minskning eller eliminering av smärta och temperatur sensation som överlappar området av smärta och sträcker sig flera dermatomer rostrally. Den viktigaste komplikationen av ensidig cordotomi är ipsilateral bensvaghet på grund av skador på närliggande kortikospinalfibrer. Andra komplikationer inkluderar meningit och postcordotomy dysestesi (10% -15%).
det är svårt, om inte omöjligt, att korrelera och jämföra resultaten från olika författare på grund av variabilitet i urvalskriterier och definitioner av utfall när det gäller smärtlindring., Tasker24 granskade och samlade data från 21 publicerade serier av ensidig perkutan cordotomy inklusive sin egen personliga serie. Fullständig smärtlindring rapporterades hos 63% till 90% av patienterna ,med ”signifikant” smärtlindring hos 59% till 96% av patienterna. I en serie av 136 patienter hade 72% och 84% av patienterna antingen fullständig eller signifikant lindring av deras målsmärta. Således hade 28% av patienterna i taskers personliga serie ihållande smärta i målområdet.
Ischia och arbetskamrater25 granskade 69 patienter som genomgick cordotomi för neoplastisk vertebral bensmärta., Sjuttioen procent av patienterna tros ha gynnats av operationen, få antingen fullständig smärtlindring eller en signifikant minskning av smärta mottaglig för kontroll av smärtstillande medel. Ischia och medarbetare25 rapporterade senare resultaten av unilateral perkutan cordotomi hos en grupp av 119 patienter med cervicothoracic och bröstsmärta sekundär till lungcancer som följdes upp till döden. Ungefär en tredjedel av patienterna hade fullständig smärtlindring fram till dödstiden., 81% av patienterna uppnådde emellertid fullständig smärtkontroll med cordotomi och tillsats av smärtstillande läkemedel. Amano och associerader26 jämförde resultaten av ensidig med bilateral cordotomi i en serie av 221 patienter.26 ensidig hög-cervikal cordotomi utfördes hos 161 patienter med bilaterala förfaranden i 60. Fullständig eller nästan fullständig smärtlindring rapporterades hos 95% respektive 82% av patienterna som genomgick bilaterala respektive ensidiga förfaranden. Totalt sett misslyckades perkutan cordotomi att producera jämn tolerabel smärtlindring hos endast 5% av alla patienter., Slutligen utförde Kanpolat och kollegor27 CT-guidad perkutan cordotomi hos 67 patienter med smärta på grund av malignitet. Fullständig smärtkontroll uppnåddes hos 97% av patienterna. I drygt två tredjedelar av patienterna kunde författarna utföra en selektiv cordotomi, vilket innebär att analgesi producerades i ett område begränsat till smärtfördelningen.
det finns ett antal förklaringar för ihållande smärta efter ensidig cordotomi., I allmänhet kan postcordotomy smärta klassificeras i tre olika kategorier: (1) original smärta som inte är lättad, (2) original smärta som försvinner bara för att återkomma, och (3) ny smärta.Cordotomi har visat sig konsekvent minska nociceptiv smärta. Därför kan underlåtenhet att lindra smärta indikera att smärtan för vilken proceduren gjordes hade en signifikant neuropatisk komponent som inte konsekvent lindras av cordotomi. Alternativt kan den ursprungliga smärtan ha varit bilateral eller hade en signifikant mittlinjekomponent, i vilket fall ett bilateralt förfarande måste övervägas., Ofta kommer den ursprungliga smärtan att lindras endast för att återkomma någonstans från flera dagar till flera månader efter cordotomi. I många fall beror detta på regression av nivån av analgesi, i vilket fall proceduren kan behöva upprepas. Vissa patienter kommer också att utveckla ny smärta efter cordotomi. För ny smärta som ligger på samma sida över nivån av analgesi som produceras av cordotomi, måste man vara misstänksam mot utvecklingen av den underliggande sjukdomen. Progression av sjukdomen kan också leda till utveckling av ett nytt neuropatiskt smärtssyndrom., Den tredje orsaken till ny smärta är utvecklingen av postcordotomy dysestesi. Utvecklingen av smärta på sidan av kroppen mittemot den ursprungliga smärtan kan också signalera sjukdomsprogression eller utveckling av spegelsmärta.
