Inledning
njurtransplantation (RT) är valfri behandling för patienter med njursjukdom i slutstadiet (ESRD).
njurar kan doneras från antingen levande donatorer eller avlidna donatorer, med majoriteten av njurtransplantationer från avlidna donatorer. Avlidna donatorer är antingen Donation efter Hjärnstamsdöd (DBD) eller Donation efter Cirkulationsdöd (DCD).,
levande donatortransplantationer står för upp till 30% av alla njurtransplantationer, antingen relaterade eller orelaterade, utförda som en laparoskopisk donatornefrektomi (sällan görs detta som en öppen nefrektomi i modern praxis).
ett års överlevnad för DBD-transplanterade mottagare är cirka 97% och för levande donatortransplanterade mottagare är cirka 99%.
indikationer
alla patienter med njursvikt i slutstadiet (GFR<15 ml/min) eller patienter med kronisk njursjukdom stadium 4 (GFR 15-29 ml / minut) med progressiv sjukdom bör bedömas för njurtransplantation.,
kontraindikationer, både absoluta och relativa, till njurtransplantation visas i Tabell 1.,
|
Absolute |
Relative |
| Untreated malignancy
Active infection Untreated HIV infection or AIDS Any condition with a life expectancy <2 years Malignant melanoma within the previous 5 years |
Co-morbidities, e.g., diabetes mellitus
ålder >65 år fetma HBV – eller HCV-infektion tidigare malignitet (beroende på typ) |
tabell 1-kontraindikationer för njurtransplantation
kirurgiska tekniker
givarhämtningsförfarande
organ hämtas på ett liknande sätt med kall perfusion under både DBD och DCD-hämtning. I DBD-hämtning finns också en dissektionsperiod som möjliggör bedömning av organen under upphandlingsprocessen., Under DCD-hämtning utförs en snabb kanyl av iliacartären med kall perfusion för att begränsa organens exponering för varm ischemi.
fullständig exponering av buken erhålls och tarmen mobiliseras för att få tillgång till retroperitonealutrymmet. Givaren hepariniseras, då identifieras och isoleras kärl och urinledare. Njurarna avlägsnas sedan med njurartären med en plåster av aorta, njurvenen med en lapp av IVC och urinledaren. Organen tas sedan till bakbordet för vidare undersökning och perfusion.,
för levande donator njurtransplantation utförs nefrektomi oftast via en laparoskopisk teknik. Den vänstra njuren är att föredra på grund av en längre njurven, men ingen plåster av aorta eller IVC kan tas i dessa fall. Återigen ska njuren, när den tas bort, spolas med bevarandevätska så snart som möjligt. Dödligheten hos donatornefrektomi är låg, uppskattad till 1 i 3000 för alla kirurgiska tillvägagångssätt.,
Figur 1 – njurarnas retroperitoneala position varm kontra kall ischemi tid
varm ischemi tid (WIT) är tiden mellan upphörandet av organperfusion av donatorns blodcirkulation (dvs för levande och DBD donatorer detta är vid ligering av njurartären, medan för DCD-donatorer detta är vid hjärtstillestånd) tills perfusion av donatorn.med bevarandelösning.,
Cold ischemia time (CIT) är tiden från organets perfusion med bevarandelösningen till återperfusion av organet med mottagarblod efter implantatets vaskulära anastomos.
Mottagarprocedurer
om de transporteras från ett annat centrum kommer njurarna att lagras i perfusionsvätska (inom sterila påsar) och omges av is., Njuren ska bänkas och undersökas, njurartären och venen identifieras, spolas med bevarandelösning (för att kontrollera läckor) och eventuella läckor repareras, med urinledarens längd helt bevarad och eventuellt ytterligare omgivande fett avlägsnas.
transplantatet placeras extraperitonealt i iliac fossa, oftast den högra sidan. Dissekera retroperitonealt i iliac fossa, iliackärlen exponeras och eventuella lymfatiska identifierade ligeras., Termino-laterala anastomoser utförs mellan donator renal ven och mottagare yttre höft ven, och mellan donator njurartären och mottagare inre eller yttre höftartären.
njuren reperfuseras och urinledaren anastomoseras till blåsan genom bildandet av en ureteroneocystostomi. Anastomosen utförs över en ureterisk stent som kan avlägsnas cirka sex veckor efter transplantationen.,
komplikationer av njurtransplantation
fördröjd transplantatfunktion
fördröjd transplantatfunktion (DGF) definieras av behovet av dialys under den första veckan efter transplantation. Risken ökar med långvarig WITs och CITs (därför är relativt sällsynt med levande donatortransplantat). Medan de flesta DGF-njurar slutligen fungerar finns det ett erkänt samband med ökad avstötningsgrad och minskad överlevnadsgrad för transplantat.
vaskulära komplikationer
vaskulära komplikationer är uppdelade i tidigt och sent.,
tidiga komplikationer innefattar renal artärtrombos (sällsynt, 1%) och renal ventrombos (6%). De måste erkännas omedelbart med hjälp av en Doppler ultraljud och kommer att kräva att ta tillbaka till teatern snarast om identifieras. Aspirin och / eller heparin startas ofta postoperativt för att minska denna risk
sena komplikationer inkluderar njurartärstenos, som vanligtvis presenterar flera månader efter transplantation med okontrollerbar hypertoni och förvärrad transplantatfunktion. Angiografi bekräftar diagnosen och behandlingen av val är typiskt angioplastik.,
ureterala komplikationer
Ureteriska läckor uppstår från en nedbrytning av ureteric-blåsan anastomos, presentera med en minskad urinproduktion och ökande buksmärtor. De kräver ofta upprepad kirurgisk ingrepp.
urinvägsobstruktion kan också uppstå genom ischemiska strikturer i distala urinledaren (behandlad med dilatation) eller extrinsisk kompression från en lymfocele eller hematom (behandlad via dränering).
långsiktiga komplikationer
den vanligaste orsaken till dödligheten efter operationen under det första året är hjärt-kärlsjukdom.,
de flesta andra långsiktiga komplikationer är ofta relaterade till användning av immunosuppressiva medel, såsom återkommande infektioner, diabetes mellitus eller malignitet.
viktiga punkter
- njurtransplantation är behandling av val för patienter med slutstadiet njursjukdom
- flera komplikationer kan inträffa postoperativt, inklusive fördröjd transplantatfunktion, vaskulära komplikationer och uretrala komplikationer
- ett års överlevnad för DBD-transplantationspatienter är cirka 97% och för levande donatortransplantationspatienter är cirka 99%
