behandlingar för verruca plantaris sträcker sig från kryoterapi till aktuella immunmodulatorer till lasrar. Erbjuder insikter från litteraturen samt hans kliniska Erfarenhet, väger denna författare effekten av olika alternativ för behandling av den gemensamma presentationen av Nedre extremitet vårtor.
vårtor är bland de vanligaste dermatologiska förhållandena som fotvårdsspecialisten behandlar. Fotvårtor, även känd som verruca plantaris, orsakas av humant papillomvirus (HPV), som är ett dubbelsträngat DNA-virus., Alla papillomavirus orsakar infektioner i huden eller slemhinnorna. Eftersom vårtor är virusinfektioner kan behandlingen vara utmanande. De flesta podiatrister kommer att rösta en frustration vid behandling av vårtor på grund av bristen på förutsägbarhet för en given behandlingsplan. Dessutom är återfall eller spridning av vårtor inte ovanligt.
När en patient presenterar till kontoret med vårtor, har jag en diskussion om graden av svårighet som vi kan ha för att snabbt lösa vårtan(s)., Jag förklarar för patienten att vi behandlar en hudinfektion orsakad av ett virus som kan vara resistent mot många av de vanliga behandlingar som finns tillgängliga. Jag kommer i allmänhet att diskutera alla de olika behandlingsalternativ och ge mer i detalj om de särskilda behandlingar som jag tillhandahåller. Jag berättar för mina patienter anledningen till att det finns så många behandlingsalternativ är att ingenting fungerar bra hela tiden.
När man granskar den publicerade litteraturen om vårtbehandlingar, bekräftar våra kliniska erfarenheter med den överväldigande slutsatsen att det inte finns någon ”mest effektiv” behandling för vårtor.,
för enkelhet kommer jag att kategorisera behandlingsteknikerna för granskning. För fullständighetens skull är några av teknikerna historiska eller har fallit i favör. Dessa är inte i någon särskild ordning av effekt.
vad du bör veta om aktuella keratolytika
salicylsyra är ”arbetshästen” för de flesta podiatrister och familjeutövare. Salicylsyra finns i olika styrkor från receptfria (OTC) preparat vid 17% till läkare-endast tillverkade preparat av 55%. Dessutom kan en apotekare sammanfoga högre styrkor., Andra keratolytika inkluderar urea, mono – och triklorättiksyra och cantharidin (Canthacur, Paladin Laboratories).
keratolytika är utformade för att avlägsna lager av hud. När du använder medicinen på en vårta kommer vårtan att krympa i storlek över tiden tills den är borta. Vanligtvis utför man debridering av så mycket av keratosen som möjligt, tillämpar därefter medicinen och använder ett ocklusivt förband med moleskin eller tejp. Endast en läkare bör administrera högre styrka syra behandlingar och två veckors behandlingar är typiska för att upprepa processen tills lesionen löser., För OTC-behandlingar kan patienter utföra daglig applikation. Uppmuntra debridering med en smärgelbräda eller pimpsten för att minska huvuddelen av vårtan.
Cantharidin härrör från en skalbagge och kallas vanligen skalbagge juice. De flesta cantharidin som används i USA köps antingen från Kanada där den tillverkas eller i USA av ett kompounderingapotek. I allmänhet innehåller receptet cantharidin, podofyllum och salicylsyra.
läkaren applicerar cantharidin till vårtan och täcker den med ett bandhjälp eller tejp., Huden kommer att utveckla en blåsande reaktion. Vårtan eller en del av vårtan lyfter av, vanligtvis inom 12 timmar. Flera behandlingar kan vara nödvändiga som är vanligt med alla keratolytiska behandlingstekniker.
en studie av Becerro de Bengoa Vallejo och kollegor rapporterade om användningen av cantharidin i en retrospektiv studie med 144 patienter.1 efter sex månaders uppföljning upplevde 95,8 procent av patienterna fullständig utrotning av plantarwarts.
hur effektiv är kryoterapi?,
kryoterapi är förmodligen den vanligaste behandlingen som utförs av primärvårdsläkare och hudläkare. Endast en läkare kan administrera flytande kväve på kontoret. Andra vanliga läkare produkter inkluderar Histofreezer® (OraSure Teknik) och 1,1,1,2-tetrafluoretan (Verruca-Frysa®, Kryokirurgi, Inc.). Hem kit bestående av dimetyleter och propan är nu tillgängliga för OTC-användning.
som med någon vårtbehandling kan flera applikationer vara nödvändiga. De flesta läkare kommer att ha patienter följa upp varje vecka för kryoterapi behandlingar tills vårtan löser., Kryoterapi kan vara smärtsamt eftersom det är utformat för att förstöra dermala vävnader. Rodnad och blåsor av huden kan utvecklas.
en närmare titt på immunmodulatorer, Autoimmunisering och immunterapi
immunmodulatorer. Aktuella immunmodulatorer är medel som reglerar det lokala immunsvaret på huden. Dessa modulatorer kan omfatta både immunostimulering och immunosuppression. Några av de vanligaste agenterna inkluderar imiquimod (Aldara, Graceway Pharmaceuticals), interferon a, interleukin-12 och tumörnekrosfaktor-a., Dessa läkemedel används också för andra dermatologiska enheter som atopiskt eksem, psoriasis, vitiligo och andra immunmedierade sjukdomar i huden.
Imiquimod är FDA-godkänt för kondylom acuminata, aktinisk keratos och ytligt basalcellscancer. Det har använts off-label för plantar vårtor. Det är dyrt i jämförelse med andra aktuella behandlingar. Imiquimod initierar ett antiviralt tillstånd genom att uppreglera specifika cytokiner för att utrota HPV. De flesta av litteraturen om användningen av läkemedlet för plantarwarts är fallrapporter. Inga stora prospektiva studier har utförts., Skinner uppgav att imiquimod fungerar bättre med en kombination av kryoterapi, keratolytika och ocklusion.2
Autoimmunisering. Needling av vårtor är en teknik som kan initiera immunisering. Med patienten under lokalbedövning, använd en sprutnål för att peta genom vårtan 100 till 200 gånger. Detta kan driva viruspartiklar i kroppen och montera humoral immunitet.
Panacos och kollegor beskrev en annan teknik för att skära en vårta och implantera vårtan i abductor-muskelmagen.3 Detta kan också initiera en autoimmunisering mot viruset., Denna teknik kan vara till nytta för svåra fall där det finns stora ytareor av hud som påverkas, såsom mosaikvorter.
immunterapi. Två av de vanligaste typerna av terapi innefattar injektion av påssjuka-mässling-rubella (MMR) vaccin och Candida albicans antigen. Läkare har använt Trichophyton-antigenet i kombination med MMR-vaccinet och Candida. Liksom autoimmunisering kan en behandling av en vårta behandla hela kroppen (eller alla liknande vårtor).
i en studie av Gamil och medarbetare använde forskarna MMR-vaccinet hos 23 patienter med plantarvorter.,4 tjugo patienter (87 procent) hade fullständig upplösning, en patient hade partiell förbättring och det fanns inget svar hos två patienter. En patient upplevde återfall. Biverkningar inkluderade smärta under injektionen (82,6 procent) och influensaliknande symtom (4.3 procent).
studier har rapporterat att orala läkemedel såsom cimetidin (Tagamet, GlaxoSmithKline) och zinksulfat är effektiva vid behandling av verruca. Stefani och medarbetare jämförde de två drogerna i en dubbelblind prospektiv studie för effektivitet.,En grupp tog 35 mg / kg cimetidin och den andra gruppen tog 10 mg/kg zinksulfat. Det fanns nio patienter i varje grupp. En patient förlorades i zinksulfatgruppen på grund av illamående och kräkningar. Fem patienter i zinksulfatgruppen botades. Ingen av cimetidingruppen hade ett botemedel. Ungefär hälften av patienterna hade viss förbättring.
en studie med glas och Solomon visade en 84-procentig klinisk förbättring eller upplösning hos 20 vuxna som behandlades med cimetidin i högdos för motsträviga vårtor.,Yilmaz och medarbetare genomförde dock en placebokontrollerad, dubbelblind studie med 70 patienter med multipla vårtor.7 slutsatsen var ” våra resultat visar att cimetidin inte är effektivare än placebo vid behandling av patienter med vanliga vårtor.”
en placebokontrollerad studie av Al-Gurairi och kollegor visade att zinksulfat var effektivt.8 var och en av de 80 patienterna hade mer än 15 vårtor. Fyrtio patienter fick zinksulfat på 10 mg / kg och följdes i två till sex månader. Placebogruppen fick glukos och följdes under samma period., Endast 23 zinkbehandlade patienter och 20 placebobehandlade patienter fullföljde studien. Resultaten visade ingen upplösning av vårtor i placebogruppen och 86,9 procent av den zinkbehandlade gruppen hade fullständig upplösning inom två månader.
1998 uppgav Bigby att cimetidin inte har någon bevisad effekt för behandlingsvårtorna.9 intressant, i samma artikel påstod han att silikongelplåt och Mederma cream (Merz Pharmaceuticals) inte har någon bevisad fördel för keloider.
framträdande insikter om att använda laserbehandlingar
det finns olika typer av laserbehandlingar för vårtor., Pulsad färglaser (PDL) riktar pigmenten i vävnad som melanin. Vid behandling av vårtor har lasern en affinitet för hemoglobin inom kärlens blodkärl. Detta kommer att orsaka nekros av vävnaden. Sethuraman och medarbetare använde pulsfärglasern för att behandla 61 barn med motsträviga vårtor och rapporterade 75 procent total clearance med i genomsnitt 3.1 sessioner.10 den totala framgångsfrekvensen för att lösa plantarwarts var 69 procent.,
Park och Choi utförde en prospektiv, icke-Blind, icke-randomiserad studie på 120 patienter med vårtor som behandlades med den pulsade färgämneslasern.Den totala clearance var 49, 5 procent. Plantar vårtor var svårare att behandla än platta vårtor eller periungual vårtor, enligt studieförfattarna.
Passeron och kollegor utförde en icke-randomiserad, prospektiv, placebokontrollerad singelblindad studie på patienter med palmoplantarvorter.,12 deras slutsats var ” PDL verkar vara en effektiv behandling i palmoplantarwarts men effekten av denna metod verkar endast vara likvärdig med standardbehandlingar (kryoterapi eller salicylsyrapreparat).”
koldioxidlasrar förångar vårtan. I detta fall använder läkaren en laser som en skalpell för att skära ut vårtan och förånga basen.
läkare har använt Er: YAG laser tillsammans med ljusavgivande diod (LED) terapi. Trelles och kollegor rapporterade om 121 vårtor behandlade med denna metod.,13 liksom med koldioxidlasern exciserar man lesionerna och förångar dem och lämnar ett sår att läka. Studieförfattarna rapporterade 6 procent återkommande vid en 21-månaders uppföljning. Enligt studien inträffade” minimal ” ärrbildning och 15 dagar var typiska för läkning.
kan kemoterapi spela en roll för att utrota vårtor?
kliniker har använt virucidala medel som glutaraldehyd (används sällan längre) och formaldehyd topiskt för att behandla vårtor. Läkare använder oftast 10% formaldehyd.,
Jennings och medarbetare jämförde resultaten av vårtbehandling i en grupp med 10% formaldehyd och en annan grupp med 10% formaldehyd och monoklorättiksyra.Den totala behandlingsfrekvensen var 61, 4 procent utan någon statistiskt signifikant skillnad i de två grupperna.
läkare har också använt 5-fluorouracil (5-FU) (Efudex, Valeant Pharmaceuticals), som finns i både lokal kräm och injektion, för att behandla vårtor. Läkemedlet hämmar DNA-och RNA-syntes, vilket förhindrar cellulär replikation av viruset., En studie av Salk och kollegor jämförde 5-FU-kräm under band ocklusion kontra band ocklusion ensam.15 de fann att 85 procent av 5-FU-gruppen hade en varaktig botemedel. Den genomsnittliga tiden att bota var nio veckor.
en prospektiv, placebokontrollerad, dubbelblind randomiserad studie författad av Yazdanfar och medarbetare visade fullständig vartupplösning i 64,7 procent av gruppen som fick injicerbar 5-FU och lidokain med epinefrin.16 Detta står i motsats till 35,3 procent upplösning i placebogruppen som fick saltinjektioner.,
vägning av effekten av Excision och ocklusion
man kan helt skära vårtor med hjälp av 3:1-principen med hjälp av en dubbel semi-elliptisk snitt. Ta bort huden kil inklusive vårtan och sutur huden. En annan vanlig teknik är att skära lesionen genom excochleation. Denna teknik kräver lokalbedövning. Använd en skalpell för att omskriva vårtan men var försiktig så att du inte tränger in i fettlagret. Fortsätt att använda en curette för att ta bort vårtan. Man kan cauterize basen med en kemikalie som fenol eller använda en elektrocautery-enhet som en hyfrecator.,
ett annat alternativ är ocklusion av vårtan. Forskare har studerat användningen av silvertejp i jämförelse med andra dokumenterade behandlingar. Teorin är att silvertejp kommer att kväva virus och den höga nivån av vidhäftande egenskaper hos bandet kommer mekaniskt ta bort mer vårtliknande vävnad än andra mindre klibbiga band.
de Haen och kollegor studerade silvertejp jämfört med placebo i en randomiserad placebokontrollerad studie med 102 barn.17 placebogruppen använde en majsplatta runt vårtan och testgruppen använde silvertejp. Patienterna genomgick båda behandlingarna i sex veckor., Resultatet blev att silvertejp hade en blygsam men inte statistiskt signifikant effekt på vårtsänkningen jämfört med placebo.
andra överväganden vid val av vårtbehandling
det har förekommit olika publicerade rapporter om kombinationsbehandlingar. Till exempel Van Brederode och Engel beskrivs kombinera kryoterapi med 70% salicylsyra.18 rapporten publicerade gynnsamma utrotningshastigheter på 89,2 procent i 86,2 procent av de 29 patienterna.
Soroko och kollegor rapporterade att de använde 2% salicylsyra genom jontofores.19 endast en patient av 19 hade upplösning och 78.,9 procent hade minskat storleken på vårtan. En patient visade ingen förändring och två hade en ökning av storleken på vårtan.
en studie av Bruggink och kollegor jämförde behandling med flytande kväve jämfört med topisk salicylsyra i en randomiserad kontrollerad studie.20 den första gruppen fick kryoterapi med flytande kväve varannan vecka, den andra gruppen tillämpade salicylsyra själva dagligen och den tredje gruppen använde en vänta och se tillvägagångssätt., Av de 240 patienter som fullföljde studien var härdningsgraden 39 procent i kryoterapigruppen, 24 procent i salicylsyragruppen och 16 procent i väntan och se-gruppen. Cure priser bland patienter med plantar vårtor skilde sig inte signifikant mellan behandlingsgrupperna.
Sammanfattningsvis
När du undersöker de olika behandlingsalternativen för plantarwarts, upptäcker du snabbt att det finns många motsägelsefulla rapporter och att ingen behandling verkligen är överlägsen en annan. Det är det som gör behandlingen så svår.,
i min praktik ger jag i allmänhet två behandlingsalternativ. Jag använder cantharidin som topisk behandling och jag erbjuder excisionstekniker. De flesta av mina patienter har redan försökt Kryoterapi av sin primärvårdsläkare och personligen sett har jag inte haft bra resultat med den tekniken så jag erbjuder inte det.
min preferens är att punktskatter skador eftersom jag vet anekdotiskt som kommer att vara det snabbaste sättet att lösa villkoret. Visst, om det finns flera skador eller mosaikvorter, kan excision av alla skador på en gång inte vara praktiskt., I dessa fall kommer jag tenderar att arrangera snitt över minst två veckors perioder.
oavsett vilken metod du väljer att använda är det av största vikt att din patient förstår att du behandlar en virusinfektion som kan vara resistent mot behandling, kan ta långvariga behandlingar och kan ha återkommande eller spridning av infektion.
dr.Fishco är board-certifierad i fotkirurgi och rekonstruktiv bakfot och fotled kirurgi av American Board of Podiatric Surgery. Han är i privat praktik i Phoenix. Han är också en fakultetsmedlem i Podiatry Institute. Dr., Fishco pens a monthly blog for Podiatry Today. For more info, visit http://www.podiatrytoday.com/blogs/william-fishco-dpm-facfas .
