diskussion
posttraumatisk myosit ossificans är spridningen av ben och brosk i en muskel efter bildandet av ett intramuskulärt hematom. Det är vanligare i idrottsgemenskapen som en komplikation av muskelkontusioner och stammar av antingen ett stort trauma eller upprepad skada.1,5,11 muskelstammar och kontusioner står för över 90% av alla skador som uppstår i sport och av dessa är cirka 9% till 20% komplicerade av MO.,3,5,17 det presenterade fallet var typiskt genom att det vanligtvis finns intill diafysen av rörformiga ben, oftast i främre låret och finns också vanligt i den främre tredjedelen av armen som involverar brachialis.3,7
diagnos kan erhållas från klinisk historia, fysisk undersökning, radiografisk avbildning och mindre vanligt genom diagnostisk ultraljud eller magnetisk resonansbildning (Mr).3, 18 symtomen på smärta, ömhet, erytem, mjukvävnadssvullnad och periartikulär stelhet överlappar varandra mellan muskelstammar/kontusioner och muskelknutor., MO blir dock kliniskt misstänkt efter skadan svarar inte på 10-14 dagars vila.12 som i det presenterade fallet orsakar MO intensifierad smärta med progressiv förlust av ROM och en smärtsam, palpabel massa under veckorna efter trauma.1,12 sportaktiviteter samt aktiviteter i det dagliga livet försämras av den reducerade ROM och mjukvävnad kontrakturer.1,4,12 radiografiska tecken på ektopisk ben utvecklas vanligen cirka 3-5 veckor efter skadan.,5,13,18 de radiografiska tecknen på MO under de tidiga stadierna visar en fin, lacy radiopacitet som senare verkar grumlig inom en väldefinierad massa (Figur 2).6,17 MRI kommer att visa väldefinierade marginaler och brist på mjukvävnadsinvasion som hjälper till att skilja den från sarcomatous lesioner (Figur 1).6,17,19,20
patogenesen och de primära etiologiska faktorerna för benbildning är fortfarande oklara.1,12 efter att en muskel krossas eller slits, smälter vävnaderna i mitten av det traumatiserade området vanligtvis eller bildar ark av icke-specifika celler., Det har hypoterats att det ektopiska benet och brosket är från differentieringen av osteoblaster från dessa snabbt prolifererande mesenkymala celler under anoxiska förhållanden.7,14,21 Inflammation orsakad av skadan, med värme, svullnad och ömhet, rekryterar en tillströmning av inflammatoriska celler och makrofager i den nekrotiska vävnaden som släpper ut osteogena benmediatorer som uppmuntrar bildandet av heterotopiskt ben.,1,3,7,21
under de första 2 till 4 veckorna är osteoidbildning minimal och en biopsi kan leda till en felaktig diagnos av neoplasi om traumahistoriken inte avslöjas.7,12 vävnaden i periferin är den mest snabba att reparera, organisera och mineralisera till Mogen vävnad med lesionen blir gradvis mindre differentierad mot mitten. Differentiering av vävnaderna fortsätter genom andra och tredje månaderna, vilket leder till den karakteristiska zoningen av MO.,6,7 zonindelning hjälper till att skilja mo från osteosarkom, varvid den senare är den minst differentierade i periferin och mest differentierade i mitten.6,7,11 MO tenderar att krympa när den mognar över en sexmånadersperiod.12 kirurgi är reserverad till cirka 12-14 månader efter skada, när lesionen blir stabil och periosteumet har bildats. Kirurgi är kontraindicerat för omogna skador på grund av de höga återfall.5 muskelfunktion återhämtar sig vanligtvis inte med eller utan operation, men muskelkonturerna återgår vanligtvis till normala.,
litteraturen för effektiviteten av typiska terapeutiska metoder för MO, såsom sträckning, förstärkning och proprioceptiv omskolning, är gles.3 akut vård av en allvarligt skadad muskel under de första två veckorna syftar till att minska lokal inflammation som antas minska risken för att utveckla MO. Detta innefattar typiskt immobilisering av musklerna i liten spänning med kompression, tillsammans med is och höjd för att begränsa intramuskulär blödning.,1,5,22 under de första 15 dagarna efter trauma är lesionerna utsatta för ytterligare trauma och därför bör överdriven aktivitet, kraftig sträckning och massage undvikas för att begränsa blödningen.5, 11 icke-steroida antiinflammatoriska medel ingår också och har visats minska uppkomsten av MO efter höftledsartroplastik, men har inte studerats i posttraumatiska kontusioner.12 om MO utvecklas trots de bästa ansträngningarna för förebyggande, blir den graderade restaureringen av flexibilitet och styrka med minimal smärta målet för rehabilitering.,3
extrakorporeal shock-wave therapy (ESWT) är en sekvens av högintensiva ljudpulser med kort varaktighet (10 ms).23,24 ESWT användes ursprungligen för fragmentering av urinstenar och andra typer av kroppsberäkningar och har sedan dess förlängts i användningen och visat sig vara effektiv för förkalkning av senor och pseudoartroser.3,5,25,26 ESWT, när den appliceras på en vävnad, producerar en mekanisk verkan genom en kavitationseffekt som kan inducera biologisk verkan genom mikrodisruption av avaskulära vävnader., Detta leder till undertryckande effekter på lokala nociceptorer samt stimulering och reaktivering av vävnadsreparation genom neovaskulär angiogenes, frisättning av lokala tillväxtfaktorer och antiinflammatoriska mediatorer, såsom kväveoxid och rekrytering av lokala stamceller för reparationsprocessen.23,26-30 man tror att den analgetiska förmågan hos ESWT kan bero på en form av hyperstimulering analgesi8, 31, 32 som uppstår när en måttlig till intensiv sensorisk ingång appliceras på platsen för störst obehag hos en kronisk smärtpatient., Lättnaden kan vara i dagar, veckor, månader eller ibland permanent.31-33
hänsyn till användningen av ESWT för behandling av MO för denna speciella patient kom från en fall-serie av Buselli, et al., som visade framgångsrik behandling av 21 av 24 mo idrottare behandlade med EWST.1 en betydande del av patienterna i den studien liknade den patient som presenterades här., Tolv av de 24 patienter med MO i Busellis studie var resultatet av kontusioner till quadriceps, var relativt unga idrottare (medelålder på 25 år) och behandlades också inom tolv veckor efter det ursprungliga trauman.
i Busellis studie administrerades ESWT varannan vecka för totalt tre behandlingar. Tillämpningen av ESWT var i enlighet med International Society of Medical Shock Waves-terapi där 100 impulser applicerades vid medelkraft (1,3 till 2,3 bar), inom patientens tolerans, till varje kvadratcentimeter av förbeningen.,24 i det fall som presenteras här, på grund av nyheten av behandlingen, var den första sessionen av ESWT begränsad till 500 impulser vid en lågmediumintensitet (1,5 bar) för att mäta patientens toleransnivå. Av Notera, även vid den reducerade intensiteten, rapporterade patienten en anmärkningsvärd analgetisk effekt 24 timmar efter behandlingen och en förbättring av knäets ROM. Fysisk undersökning bekräftade också en minskning av svullnad och ömhet i vastus lateralis-muskeln. Det är möjligt att de mjuka sträcknings-och förstärkningsövningarna också bidrog till förbättringen av hans symtom., ESWT misstänktes dock ha bidragit till majoriteten av smärtlindringen på grund av den dramatiska minskningen av smärta och förbättring av ROM inom 48 timmar efter den första ESWT-applikationen. Patienten hade en mer intensiv ESWT-behandling (2500 träffar, 3.0 bar) två dagar efter den första och den sista sju dagarna senare. Efter den sista behandlingen var det fullt återställande av knäböjning och signifikant minskning av svullnad och ömhet över lesionen och ingen smärta i vila.,
patienterna i Busellis studie genomgick också en mycket mer intensiv behandling av fysioterapi (6 gånger per vecka i sex veckor, 80 minuter per session) bestående av sträckning, proprioceptiva övningar, manuella och mekaniska aktiva och passiva mobiliseringar. Efter sex veckors behandling kunde över 90% av dessa patienter återvända till konkurrenskraftiga sportaktiviteter efter i genomsnitt 11 veckor (24 max., 8 min.) och fullständig återgång till aktiviteter efter i genomsnitt 14 veckor (28 max., 10 min.)., I det fall som presenteras här, den två veckors tidslinje och övervägande oövervakad, hem-baserade rehabiliteringsprogram kontrasterade med de dagliga sjukgymnastik sessioner som föreslogs i Buselli studie. Vår terapi bestod av oövervakad aktiv och passiv sträckning och ett graderat träningsprogram för grundläggande rörelser, från icke-viktbärande till viktbärande, med instruktionerna att det var att alla skulle slutföras smärtfritt., Patienten fick återvända till sportspecifik träning efter att han kunde visa lika ROM av de skadade och oskadade knäna, liksom smärtfri användning av den skadade muskeln under funktionell testning.5 i detta fall kunde patienten återvända till idrottsträning tretton veckor efter skada (två veckor efter den slutliga ESWT-ansökan).
inga allvarliga biverkningar från användning av ESWT på MO har rapporterats. Förfarandet kan dock vara smärtsamt och orsaka smärta över behandlingsområdet efteråt i 24 till 48 timmar., Andra kända biverkningar är mindre hud blåmärken, rodnad och kortvarig svullnad.1,25,34 i detta fall var den första behandlingen ganska känslig även vid de lägre tryckinställningarna. Efterföljande behandlingar var bara måttligt smärtsamma. Patienten rapporterade tolv timmars ömhet efter den första behandlingen med endast mild, kortvarig obehag efter de två sista applikationerna.
MO-patienterna i Busellis studie visade ingen minskning av benbildningen trots förbättring av ROM och styrka efter behandling med ESWT.,1 Detta kan bero på att förbeningen i MO tenderar att vara välorganiserad vilket överensstämmer med upptäckten att ESWT inte orsakar frakturer i kortikalt ben.35 inga uppföljningsradiografer fanns tillgängliga för patienten som presenterades i denna studie, men en fast massa var fortfarande palpabel i hans laterala lår vid det senaste besöket. Därför kan en minskning av storleken på förbeningsområdet inte vara nödvändigt för patienter att återfå sin funktionella ROM, styrka och att uppleva en minskning av smärta.,
det bör noteras att bevisen för ESWT: s effektivitet på MO är begränsad till beskrivande fallrapporter och inte har validerats i kontrollerade prövningar. En kontrollerad studie kan hjälpa till att avgränsa eswts relativa bidrag till smärtlindring och funktionshinder jämfört med de traditionella övningsprotokollen som vanligtvis används. Av notera var alla patienter i dessa fall rapporter manliga, elit eller sub-elitidrottare och mellan 18 och 54 år (medelålder på 25 år) som begränsar generaliseringen till andra patientpopulationer benägna att MO, såsom de som får höftledsartroplastik., Mer forskning behövs också för att fastställa tidslinjer för behandlingens början, antalet behandlingar som är nödvändiga och för att bekräfta modalitetens säkerhet.
