övervakad anestesi vård (MAC) har beskrivits som en specifik anestesi tjänst för diagnostiska eller terapeutiska förfaranden som utförs under lokalbedövning tillsammans med sedering och smärtlindring, titreras till en nivå som bevarar spontana andning och luftvägsreflexer, enligt den senaste American Society of anestesiologer (Asa) uppdatering 2008. MAC ensam eller med lokalbedövning står för en relativt hög andel av anestesi tjänster rikstäckande., MAC består huvudsakligen av tre grundläggande komponenter: en säker medveten sedering, åtgärder för att dämpa patientens ångest och effektiv smärtkontroll. Denna tjänst (MAC) resulterar i mindre fysiologisk störning och en snabbare återhämtning än generell anestesi. MAC är lämplig för dagvårdsprocedurer eftersom det hjälper till med snabb spårning. För närvarande är MAC det första valet i 10-30% av alla kirurgiska ingrepp.
en leverantör av MAC måste vara kvalificerad och skicklig för att rädda en luftväg eller konvertera till allmänbedövning om situationen kräver. Därför är MAC i huvudsak en anestesiolog led-tjänst.,
vårdstandarden är väsentligen densamma som för allmän eller regional anestesi, och innehåller en ordentlig preanestetisk Kontroll, standard intraoperativ övervakning och rutinmässig postoperativ vård. En uppenbar skillnad finns mellan MAC och måttlig sedering. MAC inkluderar stöd för vitala funktioner, hantering av eventuella intraoperativa problem och tillhandahållande av psykologiskt stöd., Övervakning består av kontinuerlig kommunikation med patienten, observation av parametrar såsom syresättning, ventilation, cirkulation, temperatur, samt vaksamhet för lokalbedövning toxicitet. Capnography är en viktig övervakning komponent i MAC för att upptäcka apné så snart som möjligt.
sedering är ett kontinuum, som sträcker sig från minimal (anxiolys) till måttlig (även kallad medveten sedering, där patienten sover men är lätt upphetsad), till djup sedering (där patienten endast kan väckas av smärtsamma stimuli)., Bedömning av djupet av sedering är av stor betydelse eftersom det hjälper till att titrera läkemedelsadministration för att förhindra medvetenhet eller överdriven anestetisk djup och därigenom främjar patientsäkerhet och tidig återhämtning. Bispectral index (BIS) är effektivt för att mäta djupet av medvetandet under MAC. Förekomsten av apné under MAC är hög och incidensen ökar när BIS minskar., Det finns en dålig korrelation mellan BIS-värde och observationella sedering skala poäng för olika lugnande läkemedel, som betonar användningen av både BIS och lugnande skalor för att utvärdera patientens svar på sedering.
ett idealiskt lugnande medel bör vara konsekvent effektivt för att få snabbt insättande, lätt titrering, hög clearance och minimala biverkningar; särskilt brist på kardiovaskulär och andningsdepression., På grund av brist på ett idealiskt medel använder sederingstekniker för MAC ofta en kombination av medel för att ge analgesi, amnesi och hypnos med fullständig och snabb återhämtning som passar ett visst operativt förfarande med minsta biverkningar som postoperativ illamående och kräkningar (PONV), långvarig sedering och kardiorespiratorisk depression.
operationstid, kliniskt tillstånd, patientens ålder och behovet av att konvertera till allmän eller regional anestesi; hjälp att styra mot valet av lämplig sederingsteknik., Färre lugnande läkemedel krävs i geriatrisk population, eftersom risken för desaturation och kardiovaskulär instabilitet är mer. Förutom fördelning och elimineringshalveringstid måste faktorer som kontextkänslig halveringstid, jämvikt på effektstället och potential för interaktion med andra läkemedel beaktas vid val av läkemedel. Att rikta in koncentrationen på effektstället snarare än blodkoncentrationen ger snabbare insättande och bättre förutsägbarhet av läkemedelseffekt., Läkemedelstitraterbarhet kan uppnås med användning av en mängd olika läkemedelstilldelningsmetoder, inklusive intermittenta bolusar, målkontrollerad infusion, infusion med variabel hastighet och patientkontrollerad sedering (PCS). Den patientunderhållna sederingen (PMS) visar sig vara effektivare än datorer när det gäller patienttillfredsställelse och minimering av biverkningen.
lågdos ketamin ger svag sedering men utmärkt analgesi. Det har en positiv effekt på hemodynamisk stabilitet och kan motverka den propofolinducerade andningsdepressionen. Emergence delirium rapporteras vanligen inte i lägre doser., Det orsakar en högre förekomst av PONV och förskjutningen förlängs med högre dosering. Kombinera midazolam eller propofol med ketamin minskar PONV, men ökar de respiratoriska biverkningar. En studie identifierade biverkningar hos 17% av pediatriska patienter som fick procedursedering. Lyckligtvis är de flesta biverkningarna självbegränsande eller lätt kontrollerade, vilket indikerar rimlig säkerhetsnivå. Propofol har en kort kontextkänslig halvtid även efter långvariga infusioner och ger därmed tydlig headed recovery., Dessutom minskar propofol risken för PONV, men det producerar inte på ett tillförlitligt sätt amnesi i lägre doser. Midazolam har en kort elimineringshalveringstid och producerar adekvat amnesi. Det orsakar emellertid långvarig psykomotorisk försämring när den används ensam. Midazolam-opioid kombinationen visar synergism inte bara för att ge hypnos utan också för att producera svår respiratorisk såväl som hjärtdepression. En studie som utvärderar respiratoriska effekter av midazolam (0, 05 mg/kg) och fentanyl (2.,0 µg / kg) hos frivilliga fann att denna kombination ger en potent läkemedelsinteraktion som placerar patienter med hög risk för hypoxemi och apné. I en nyligen genomförd Cochrane-recension med 510 patienter som postats för endoskopisk retrograd cholangiopancreatogram (ERCP) – procedur granskades en jämförelse mellan propofol och opioid midazolam-kombinationen. Återhämtningen av patienter som administrerades propofol var bättre och snabbare. Säkerhetsprofilen var densamma i någon av teknikerna., En systematisk genomgång av säkerhet och effekt av olika former av analgesi och sedering som används för frakturreduktion i pediatrisk population visade att ketamin-midazolam-kombinationen är effektivare med mindre biverkningar än midazolam-fentanyl eller propofol-fentanyl-kombinationen.
Dexmedetomidin, en ny alfa-2-adrenerg receptoragonist, ger adekvat sedering och analgesi med minimal andningsdepression. Det verkar främst på sömnvägen och hämmar inte aktiviteten hos de orexinerga neuronerna, vilket är grunden för dess upphetsande sedering.,11] dessutom har sympatolytisk verkan som inte bara minskar stressrespons på kirurgi men också ökningar i hjärtfrekvens och blodtryck. De hypnotiska lugnande effekterna av dexmedetomidin kan lätt vändas med alfa-2-adrenerg receptorantagonist atipamezol som kan bidra till att producera en titraterbar form av sedering.
Parikh da och kollegor studerade effekten av det nyare läkemedlet dexmedetomidin mot den traditionella midazolam-fentanyl-kombinationen för att ge adekvat sedering och analgesi vid tympanoplastioperation under MAC., De fann en högre patient och kirurg tillfredsställelse med dexmedetomidin indikerar en kvalitativt bättre sedering profil men det fanns betydande fall i hjärtfrekvens och blodtryck motiverar noggrann övervakning. Återhämtningsmönstret för båda drogerna observerades inte i denna studie. Dexmedetomidin visade ingen signifikant fördel jämfört med midazolam-fentany när det gäller andningsdepression, det fanns ingen incidens av bradypné i någon av grupperna.,
en multicentrisk studie på 321 patienter som genomgick ett brett spektrum av kirurgiska eller diagnostiska procedurer under MAC visade att DEXMEDETOMIDIN ger större patienttillfredsställelse, mindre opioidbehov och mindre andningsdepression än placebo räddning med midazolam och fentanyl. Dexmedetomidin var vältolererat över olika åldersgrupper och hypotension och bradykardi orsakad av infusionen var lätthanterliga. Dexmedetomidin med fentanyl har använts säkert och effektivt för sedering och analgesi under extrakorporeal shockwave litotripsy., Trots högre kostnad verkar dexmedetomidin vara ett attraktivt alternativ och effektivt substitut för opioider, främst på grund av dess egenskap av upphetsningsbar sedering med analgetisk sparsam effekt, bevarande av bättre luftvägsreflexer och ventilationsdrift. Det finns ytterligare forskningsområde för att utvärdera det minimala nödvändiga doskravet i olika åldersgrupper, kön och raser.
tvärtemot vad många tror, kan intravenösa lugnande medel faktiskt öka smärtuppfattningen under procedursedering. Frölich MA et al.,, drog slutsatsen att smärtuppfattningen under procedursedering inte bara beror på vilken typ av lugnande medel som administreras utan även kön och ras hos patienten. Denna kunskap kan faktiskt hjälpa till att vägleda oss att ge smärtlindring och sedering för att underlätta medicinska förfaranden.
det finns en växande uppmärksamhet över hela världen på hälsoreformer och fördelning av begränsade hälsoresurser i alla aspekter av medicinsk praxis. MAC är inget undantag till det. Alla ansträngningar görs för att upprätthålla paritet mellan kvalitet, effektivitet och överkomliga priser., Den ständigt stigande kostnaden för MAC är också en fråga av oro och vi bör väga de upplupna fördelarna mot den ökade kostnaden. Kanske måste vi prioritera de patienter som är rätt kandidater till MAC. Hittills finns det brist på omfattande bevis för att föreslå en viss teknik som bäst. Framtida forskning som jämför olika sederingstekniker, särskilt i pediatrisk och geriatrisk befolkning kan avslöja vårt svar.
