det ursprungliga målet att behandla uttorkning är att återställa intravaskulär volym. Det enklaste sättet är att ersätta dehydreringsförluster med 0,9% saltlösning. Detta säkerställer att den administrerade vätskan förblir i det extracellulära (intravaskulära) facket, där det kommer att göra det bästa för att stödja blodtryck och perifer perfusion.
terapi kan startas med en snabb bolus med 0, 9% saltlösning för att bekämpa begynnande chock., Men korrigering av uttorkning måste åtföljas av tillhandahållande av underhållsvätska – trots allt andas barnet, förlorar fritt vatten genom huden och urinerar! Som tidigare diskuterats tillhandahålls underhållsvätska som D5 0.18% eller D5 0.3% saltlösning. Kombinationen av 0,9% saltlösning (dehydreringskorrigering) och 0,18% saltlösning (underhållsvätska) är i genomsnitt cirka 0,45% (halv normal) saltlösning. Denna approximation är acceptabel eftersom njurarna kommer att sortera ut vad man ska behålla och vad man ska utsöndra.,
en typisk sekvens av händelser vid hantering av ett barn med 10% dehydrering och en NORMAL Serum Na-nivå ges nedan. Hantering av barn med serum Na-nivå på< 135 eller> 145 mekv/L ligger utanför denna diskussion.
Steg 1: i ER beräknas barnet ha 10% uttorkning. Blodtrycket är lågt och hjärtfrekvensen är mycket hög. Detta barn är i chock. Målet är att snabbt stabilisera vitala tecken; underhållsvätska är inte en övervägning vid denna tidpunkt.,
barnet ges en 20 ml / kg bolus med 0,9% saltlösning under 10-20 minuter. De vitala tecknen stabiliseras (bolus kan upprepas om det behövs).
steg 2: patienten överförs till slutenvården. Vid denna tid finns serumelektrolytnivåer tillgängliga och serumnatriumkoncentrationen ligger inom det normala intervallet. Efterföljande vätsketerapi beräknas enligt följande:
detta barns totala vätskeförlust var 10% av 10 kg eller 1000 ml., Av detta har 200 ml redan infunderats i ER, så det återstående underskottet är 800 ml.
vanligtvis ersätts hälften av det totala underskottet under de första åtta timmarna efter inträde och resterande vätska ges under de närmaste 16 timmarna. Så behöver detta barn 300 ml 0,9% saltlösning under de närmaste åtta timmarna (för totalt 500 ml) och ytterligare 500 ml under de närmaste 16 timmarna.
men underhållsvätska måste också administreras. Volymen av underhållsvätska i 24 timmar är 1000 ml (100 ml/kg X 10 kg). Detta måste ges som D5 0.,33% saltlösning.
nu ser vätskeberäkningen ut så här:
| 0-8 timmar | 9-24 timmar | |
|---|---|---|
| underskott | 300 ml 0,9% saltlösning | 500 ml 0,9% koksaltlösning |
| underhåll | 333 ml D5 0,33% koksaltlösning | 666 ml D5 0,18% koksaltlösning | genomsnittligt totalt | 666 ml D5 0,18% koksaltlösning |
| genomsnittligt totalt | 1166 ml D5 0.,45% normal saltlösning |
Notera #1: när barnet har börjat urinera, bör KCl läggas till de intravenösa vätskorna i en koncentration av 20 mekv/L.
Notera #2: om barnet fortsätter att kräka eller har signifikant diarré, bör volymen av pågående vätskeförlust uppskattas och läggas till underskottet några timmar som 0,9% saltlösning (t.ex.. – herr talman! Helst bör blöjorna vägas. Om detta inte är möjligt, bör en volym på 50-100 ml användas för varje pall i ett spädbarn och 100-200 ml för det äldre barnet.,
Anmärkning #3: dehydreringskomponenten i vätskeersättning måste tillhandahållas som 0,9% saltlösning. Använd aldrig en hypotonisk saltlösning, såsom D5 0,18% (femte normal saltlösning), D5 0,3% (tredje normal saltlösning) eller till och med D5 0,45% (halv normal saltlösning) för att korrigera uttorkning. Dehydrering och hypovolemi resulterar i utsöndring av antidiuretiskt hormon, vilket orsakar retention av fritt vatten, och tillhandahållande av hypotonisk ersättningsvätska kan leda till potentiellt livshotande hyponatremi.,
steg 3: Antag att barnet är väl hydratiserat av den andra sjukhusdagen, men känner sig fortfarande illamående och vill inte dricka. Underhållsvätskor kan nu fortsätta som D5 0.33% eller D5 0.50% saltlösning med 20 mekv / l KCl.
historiens moral:
- Om du bara korrigerar uttorkning (som när du ger en bolus i ER), använd 0.9% saltlösning.
- Om du korrigerar uttorkning och ger underhållsvätskor samtidigt, Lägg till båda volymerna och använd D5 0.45% saltlösning.
- Om du endast tillhandahåller vätska kan D5 0 användas.,18% saltlösning eller D5 0,33% saltlösning.
- när barnet börjar urinera, Lägg till KCl i en koncentration av 20 mekv / L.
- uppskatta och ersätt pågående förluster, om betydande.
några fler ord av försiktighet:
Mer info: hyperatremi och hyponatremi
blodhjärnbarriären förhindrar snabb rörelse av lösningarna ut ur eller in i hjärnan. Å andra sidan kan vatten röra sig fritt över blodhjärnbarriären. Snabbt utvecklande hyponatremi orsakar en förskjutning av vatten i hjärnan; omvänt kan hypernatremi leda till hjärndehydrering och krympning.,
svår, akut hyponatremi kan leda till hjärnödem med neurologiska symtom som en förändring i sensorium, anfall och andningsstopp. Detta är en livshotande medicinsk nödsituation och kräver infusion av hypertonisk saltlösning.
akut hypernatremi resulterar i en minskning av hjärnvolymen. Detta kan leda till subdural blödning från sträckning och bristning av de överbryggande venerna som sträcker sig från dura till hjärnans yta.
med tanke på tiden kan hjärnan ändra intracellulärt osmotiskt tryck för att bättre matcha plasma osmolalitet.,
med ihållande eller långsamt utvecklande hyponatremi extruderar hjärnceller elektrolyter och organiska osmol och ökningen av hjärnvolymen undviks eller undviks. Neurologiska symptom är frånvarande eller subtila.
med ihållande hypernatremi genererar hjärnceller organiska osmol (även kända som idiogena osmol) för att kompensera för ökningen av plasma osmolalitet. Återigen är förändringen i hjärnvolymen delvis avtrubbad. Dessa processer tar 24-48 timmar för att bli effektiva och lämna hjärnan med minskad (i hyponatremi) eller ökat (hypernatremi) osmolärt innehåll.,
precis som anpassningen tar 24 timmar eller mer, tar un-anpassning också tid. Snabb korrigering av långvarig hypo-eller hypernatremi har potential för allvarliga neurologiska konsekvenser på grund av plötsliga förändringar i hjärnvolymen i motsatt riktning. De neurologiska manifestationerna i samband med alltför snabb korrigering av hyponatremi kallas osmotiskt demyelineringssyndrom.
så, hyper-eller hyponatremi med lång varaktighet bör korrigeras långsamt.,
under det senaste decenniet har det förekommit ett antal fallrapporter om patienter som utvecklar farlig hyponatremi under intravenös vätsketerapi. För att undvika detta,
- som diskuterats ovan, använd endast normal saltlösning för volymersättning. Använd aldrig hypotonisk saltlösning; dessa patienter utsöndrar ADH vilket kan leda till vätskeretention. Den lämpliga volymen normal saltlösning kan kombineras med hypotonisk saltlösning som används för att tillhandahålla underhålls vätskekrav så att den slutliga lösningen är D5 0.45% normal saltlösning.,
- Använd aldrig alltför stora volymer hypotonisk saltlösning som underhållsvätska. Beräkna kravet, och inte överstiger det!
- Om serumnatriumet sjunker under 138 mEq / l, byt till normal saltlösning för rehydrering och underhåll.
- om en patient misstänks ha syndromet med olämplig utsöndring av ADH (SIADH), använd endast normal saltlösning för rehydrering och underhåll.
- postoperativa patienter har en tendens till SIADH. Dessa patienter ska endast få normal saltlösning, även för underhåll.
