introduktion
Adult Still ’ s disease (ASD) är en ovanlig systemisk sjukdom med okänd etiologi och inflammatoriska egenskaper, med ett brett spektrum av kliniska presentationer. Det finns inga epidemiologiska data om dess förekomst eller prevalens, och det finns inte ett patognomoniskt diagnostiskt test.med tanke på dess beteende och bristen på diagnostiska tester anses vara en diagnos genom uteslutning., Olika kriterier har föreslagits för dess diagnos, inklusive Yamaguchi som möjliggör ett korrekt diagnostiskt tillvägagångssätt.1
patofysiologin för ASD är fortfarande inte fullständigt förstådd. Många orsaker som smittämnen, genetiska faktorer och förändring i regleringen av immunsvaret och apoptos har postulerats, men det finns fortfarande inte konkreta data.,2-6 de postulerade smittämnena, baserat på tidsmässiga relationer mellan sjukdomsuppkomsten och de serologiska bevisen, är parvovirus B19, rubella, echovirus 7, Epstein–Barr, cytomegalovirus, Coxsackie B4, klamydia och Yersinia; det har emellertid inte varit möjligt att fastställa ett slutgiltigt förhållande.2
de immunologiska vägarna för sjukdomen har ansetts vara de mest signifikanta i patofysiologin., Studierna har visat att de proinflammatoriska interleukinerna (IL) spelar en viktig roll i patogenesen7,8 och förhöjda nivåer av IL-1 har detekterats i den obehandlade sjukdomen, som har korrelerats med sjukdomsaktiviteten och svårighetsgraden.På samma sätt anses detta akuta fassvar vara ansvarigt för stimulering av syntesen av ferritin och i synnerhet IL-18 gynnar sådan stimulering och spelar en viktig roll i sjukdomens manifestationer genom att korrelera med nivåerna av neutrofiler i blodet.,10
de viktigaste manifestationerna av sjukdomen är intermittent feber främst på kvällarna, vanligtvis för mindre än 4h, i samband med evanescent lax färgade makulopapulösa utslag på bålen och extremiteter. Det kan åtföljas av gemensamt engagemang som huvudsakligen involverar handleder, knän och anklar, även om vilken gemensam som kan påverkas, tenderar den också att vara symmetrisk och bilateral. Dessutom kan det förekomma odynofagi, hepatosplenomegali och allvarliga manifestationer såsom pleuroperikardit, pleurautgjutning och interstitiell pneumonit.,11,12 Parakliniskt kan det förekomma med leukocytos och neutrofili i mer än 80% av fallen, förändringar av leverfunktionstester, förhöjning av ferritin upp till 5 gånger det normala övre värdet och förhöjning av glykosylerat ferritin. Blodkulturerna och autoimmunitetstesterna är negativa.13 flera klassificeringskriterier hade använts, eftersom de av Yamaguchi var de vanligaste med tanke på deras känslighet (93%). Andra erkända kriterier är de av Cush och Fautrel med en känslighet på 80% för båda.,11
en serie av 17 fall diagnostiserade i staden Santiago de Cali, i 2 centra på nivå 3 i staden, presenteras. Den kliniska beskrivningen av patienterna och den diagnostiska metoden görs och beskrivs också hur behandlingen av patienterna och de resultat som tidigare erhållits. Bristen på bevis, på grund av den låga förekomsten av sjukdomen, motiverar förverkligandet av denna typ av fallserie för en bättre förståelse av beteendet hos sjukdomen i vår befolkning.
material och metoder
retrospektiv studie av en fallserie., 17 fall med diagnosen ASD baserat på Yamaguchi kriterier, i 2 kliniker av nivå 3 i Santiago de Cali, i perioden mellan 2009 och 2014 (15 från Imbanaco Medical Center och 2 från Comfenalco Valle Unilibre Corporation). Ålder, kön, klinisk klassificering, den tid som förflutit mellan symtomens början och diagnosen, den behandling som används och de kliniska och laboratorie egenskaperna analyseras. Endast procentsatserna användes för analyserna (Tabell 1).,
Resultatkliniska egenskaper hos patienterna
sjukdomens förbannelse hade en approximerad varaktighet på 40 dagar mellan symtomens början och diagnosen. Fallen med snabb diagnos var kopplade till ett mer tidigt samråd med en reumatolog. 95% av patienterna hade feber, allt sedan sjukdoms början. Alla patienter hade det karakteristiska hudutslag. 86% av patienterna presenterade gemensamt engagemang vid någon tidpunkt av sjukdomen, i allmänhet associerad med febrila episoder., Hälften av patienterna hade odynofagi och 30% av den totala hade påtagliga adenopatier vid den fysiska undersökningen. Endast en patient hade hepatomegali med övergående förändring av leverfunktionstesterna (Fig. 1).
kliniska egenskaper i procentuell skala enligt data från alla patienter.
Laboratorieegenskaper hos patienterna
de allra flesta patienter (93%) uppvisade leukocytos med neutrofili (≥10 000 leukocyter / mm3, ≥80% neutrofiler), utan att ha en tydlig korrelation med en förändring i blodplättarnas nivå. De akuta fasreaktanterna (sedimenteringshastighet, C-reaktivt protein) kännetecknas av att de är förhöjda hos 86% av patienterna. Alla patienter hade negativa autoantikroppar. 80% av patienterna odlades utan att ha isolerat några bakterier., En hudbiopsi utfördes hos 26% av patienterna, bearbetade i samma laboratorium, vars resultat visar en inflammatorisk reaktion utan bakterie som identifierats i proverna.
behandling
alla patienter fick steroider som grund för den medicinska behandlingen med adekvat svar. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel användes hos hälften av patienterna med ett begränsat svar. Det bör nämnas att ett standardschema inte användes. Ingen patient fick monoterapi. 50% av patienterna fick behandling med steroider, metotrexat och hydroxiklorokin med adekvat respons., 33% av patienterna behandlades med steroider och hydroxiklorokin, likaså med bra respons. Det kan inte sägas att ett terapeutiskt system är bättre än ett annat, eftersom det inte är prioriteringen i den nuvarande texten, och det finns inga bioekvivalensstudier, men vi kan säga att det kombinerade systemet gjorde skillnaden. Endast en av patienterna använde biologisk terapi som en första linjens behandling, utan föregående användning av annat terapeutiskt system, med vilket det fanns en förbättring av symtomen., Valet mellan de olika terapeutiska systemen av varje reumatolog baserades i graden av involvering av sjukdomen vid diagnostidpunkten.
diskussion
vi beskriver en serie av 17 fall av ASD av vuxen debut. De vanligaste symtomen var feber, makulopapulösa utslag och polyartralgi; när det gäller parakliniska fynd var den vanligaste leukocytos med neutrofili, förhöjda akutfasreaktanter och Hyperferritinemi., Yamaguchi kriterier uppfylldes i majoriteten av våra patienter, vilket tyder på att de är mest lämpliga, som det har nämnts i tidigare studier.14 Det är värt att betona vikten av ferritin vid diagnos och uppföljning längs olika studier, 15, 16 i vår serie bevisades att i mer än 50% av patienterna var ett värde högre än det normala närvarande. eftersom de inte har validerats ännu som en del av diagnosmetoden har det föreslagits att de kan vara vägledande verktyg.,
precis som nämnts i de olika serier av fall som talar om behandling i denna patologi, 17, 18 behandling med steroider startades i 100% av patienterna, med vilken eftergift av symtomen uppnåddes; men för att upprätthålla remission av tillståndet användes sjukdomsmodulerande läkemedel i kombination hos 50% av patienterna, eftersom remissionen förväntades och kommenterade i studier på 76% inte uppnåddes när de användes som monoterapi. En annan typ av modulerande läkemedel som leflunomid, azatioprin, cyklosporin och mykofenolat administrerades inte., Å andra sidan beslutades det hos de patienter med svårare presentation att starta behandling med biologisk behandling med tocilizumab, i en som första raden på grund av svårighetsgraden av symtomen och i andra på grund av terapeutiskt misslyckande med hydroxiklorokin, leflunomid och prednisolon, eftersom det inte var möjligt att minska dosen av prednisolon under 15 mg/dag., När man jämför resultaten med tocilizumab, som har utvärderats i andra serier av fall och i en öppen, multicenter, retrospektiv studie,19, 20 med vår, hittades liknande resultat efter misslyckanden med första linjens droger. även om vi vet att det inte är den biologiska terapin av förstahandsval, var det inte möjligt att använda anakinra på grund av bristen på tillgänglighet i vårt land.,21
i vårt land genomfördes en rad fall som visar att det finns patienter som har atypiska former av presentation och med större systemiskt engagemang,22 men när man jämför sådana resultat med vår serie fann vi att det inte finns mycket likhet i frekvensen av utseende av svåra presentationer och vi tror att sjukdomsförloppet tenderar att vara mer godartat med tanke på presentationsform i vår serie av fall. Detta kan förklaras eftersom de platser där patienterna togs är av hög komplexitet och får de allvarligaste fallen.,
det finns inga kontrollerade och randomiserade kliniska prövningar som utvärderar behandlingen av denna sjukdom och den information vi har kommer från observationsstudier. av denna anledning anser vi att den definitiva terapeutiska riktlinjen bör göras med 2 sjukdomsmodulerande Läkemedel och, enligt presentationen och svårighetsgraden av symtomen, bör biologisk behandling startas för att uppnå en fullständig remission av sjukdomen. I vår miljö skulle medicinen som ska startas vara tocilizumab; vi betonar dock att anakinra skulle vara det perfekta läkemedlet.,
slutsats
ASD är en sällsynt patologi som representerar en stor diagnostisk utmaning i samband med feber av okänt ursprung.det är viktigt att ha ett högt index för misstanke men det bör vara en diagnos genom uteslutning. Eftersom denna sjukdom är sällsynt finns det inte tillräckligt med epidemiologiska studier för att karakterisera sin globala prevalens och förekomst., En adekvat medicinsk historia, en bra fysisk undersökning, en bra differentialdiagnos och tillämpningen av de kliniska och parakliniska kriterierna krävs för att kunna nå diagnosen och starta lämplig behandling med ett kombinerat system, vanligtvis för att förbättra patientens livskvalitet.
etiska avslöjandeskydd av mänskliga och animaliska ämnen
författarna förklarar att inga experiment utfördes på människor eller djur för denna undersökning.
sekretess för data
författarna förklarar att inga patientdata visas i den här artikeln.,
rätt till integritet och informerat samtycke
författarna förklarar att inga patientdata visas i den här artikeln.
finansiering
författarna fick ingen finansiering för utarbetandet av detta manuskript.
intressekonflikt
författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.
