Good Mood

partout où je suis allé l’automne dernier, j’entendais souvent le même twang de pitié quand je disais à quelqu’un que je venais dans leur pays

Il y a eu trois moments dont je me souviendrai toujours, un de chacun de mes voyages à Taiwan, en Australie et aux Pays-Bas., À Taiwan, j’ai rencontré un homme nommé Wong Shin-Fa, du peuple Taroko, une tribu indigène vivant dans les montagnes de la côte est de l’Île.

je marchais le long d’une route de Canton, clairement hors de propos, et il plantait des orchidées avec sa mère. Il m’a arrêté et m’a demandé ce que je faisais là. J’ai dit que j’étais un journaliste des États-Unis, qui faisait des reportages sur les soins de santé. Il a souri un peu puis est allé directement dans une histoire, sur son ami qui vivait à Los Angeles et s’est cassé le bras mais est revenu à Taiwan pour le faire réparer parce que ce serait moins cher que de le faire réparer aux États-Unis.,

en Australie, mon collègue Byrd Pinkerton et moi avons été pris dans une tempête de pluie alors que nous marchions dans un parc pour nous rendre à l’un de nos rendez-vous. Nous nous sommes réfugiés dans un petit bâtiment avec un café et un bureau d’information touristique, et L’un des employés, Mike, s’est présenté. J’ai fini par lui dire pourquoi nous étions là; il a considéré cela un moment et a ensuite dit: Eh bien, nous avons quelques problèmes, mais rien d’aussi grave que le vôtre., (Découvrez tout le monde couvert sur la série de podcasts Impact mercredi et vendredi, avec des épisodes couvrant Taiwan et L’Australie. Notre projet a été rendu possible grâce à une subvention du Commonwealth Fund.)

aux Pays-Bas, Les chercheurs que j’ai rencontrés à L’Université Radboud m’avaient demandé de faire une présentation sur les soins de santé américains, une contrepartie pour leur présentation sur le programme de soins après les heures de travail du pays. J’ai donc tenu., Il y a eu deux moments où le public a soupiré: un quand j’ai expliqué combien de personnes aux États-Unis ne sont pas assurées et un autre quand j’ai mentionné combien les Américains doivent dépenser de leur poche pour répondre à leur franchise.

tout au long de mes voyages, j’ai toujours été conscient des lacunes de mon propre pays en matière de soins de santé — et j’évaluais constamment comment ce que j’apprenais pourrait éclairer nos prochaines étapes de la réforme. Les gens ont souvent demandé quel système était mon préféré et lequel fonctionnerait le mieux aux États-Unis. Hélas, ce n’est pas une question si simple à répondre., Mais il y avait certainement beaucoup de leçons que nous pouvons prendre à cœur que notre pays s’engage dans son propre débat sur l’avenir des soins de santé.

1) Tous les pays développés du monde sont attachés aux soins de santé universels — à l’exception des États-Unis

la première condition nécessaire aux soins de santé universels est un engagement collectif à y parvenir. Tous les pays que nous avons couverts — Taiwan, L’Australie, Les Pays — bas et le Royaume-Uni-ont pris un tel engagement., En fait, tous les autres pays du monde développé ont décidé que les soins de santé devraient être accessibles à tous et que le gouvernement devrait jouer un rôle important pour les garantir.

Sauf pour les États-unis., Nos deux partis politiques sont toujours profondément polarisés sur cette question: 85% des électeurs démocrates pensent que c’est la responsabilité du gouvernement de s’assurer que tout le monde a une couverture maladie, mais seulement 27% des Républicains sont d’accord. (Dans l’ensemble, y compris les indépendants, 57% des Américains disent que le gouvernement a cette obligation.)

dans d’autres pays, il pourrait y avoir un désaccord sur la façon d’atteindre les soins de santé universels, mais les deux extrémités de l’éventail politique partent du même principe: tout le monde devrait être couvert., Même aux Pays-Bas, qui ont remanié leur assurance maladie en 2006 sous un gouvernement de centre droit, il n’était pas question de couverture universelle.

je suis tombé sur cette citation de L’économiste de Princeton Uwe Reinhardt alors que je commençais à rendre compte de ce projet, et il est resté avec moi tout au long. Extrait de son dernier livre Priced Out, publié après sa mort en 2017:

Le Canada et pratiquement tous les pays développés européens et asiatiques ont atteint, il y a des décennies, un consensus politique pour traiter les soins de santé comme un bien social.,

en revanche, aux États-Unis, nous ne sommes jamais parvenus à un consensus politiquement dominant sur la question.

quand j’ai dit aux gens de Taiwan ou des Pays-Bas que des millions d’américains n’étaient pas assurés et que les gens pouvaient être facturés des milliers de dollars pour des soins médicaux, c’était insondable pour eux. Leurs pays ont convenu que de telles choses ne devraient jamais se produire.

la seule question pour eux est de savoir comment l’empêcher.,

2) chaque système de soins de santé universels comporte des compromis qui doivent être pris au sérieux

j’ai vu toutes sortes de systèmes de santé en action: un véritable payeur unique à Taiwan, un mélange d’assurance publique et privée en Australie, une couverture privée pour tout le monde aux Pays-Bas. Chacun d’eux a dépassé les États-Unis de deux manières critiques: tout le monde avait une assurance et les coûts pour les patients étaient beaucoup plus bas.

Mais chaque système a aussi ses inconvénients.

à Taiwan, il n’y a toujours pas assez d’offre de soins de santé., Le pays fait un bon travail pour réduire les temps d’attente pour les chirurgies, mais les médecins disent qu’ils sont débordés. Les ratios médecin-patient et infirmière-patient de Taiwan sont terribles par rapport à l’Europe. Les soins spécialisés dans les régions rurales du pays font défaut. Dans l’ensemble, le domaine médical semble ambivalent à propos de l’assurance maladie nationale. Et bien qu’il ait été difficile de mesurer s’il y a eu une « fuite des cerveaux” résultant de cette insatisfaction ou à quel point elle a été mauvaise, c’est une réelle préoccupation.

Il se pourrait que Taiwan sous-finance son système de santé; il dépense une part plus faible du PIB que même les systèmes socialisés en Europe. Mais augmenter les impôts pour financer plus adéquatement le système ou augmenter le partage des coûts pour encourager plus de discrétion dans l’utilisation des soins de santé est presque aussi grand défi politique là-bas qu’il le serait ici., Personne ne veut payer plus pour les soins de santé l’année prochaine que l’année précédente.

L’Australie a mis en place un système de soins de santé privé en plus de son programme d’assurance publique universelle, ce qui donne aux médecins et aux patients plus de choix en matière de soins médicaux. Mais une fois que vous avez différents niveaux dans votre système de soins de santé, des disparités vont apparaître. Les temps d’attente dans les hôpitaux publics Australiens sont deux fois plus longs que dans les hôpitaux privés.,

et parce que le gouvernement australien dépense des milliards de dollars pour soutenir une industrie de l’assurance privée en difficulté pour les patients de la classe moyenne et les plus riches, il a moins de ressources à consacrer aux populations défavorisées, comme les Australiens autochtones ou les patients vivant dans les zones rurales qui ont moins accès aux soins médicaux. Les patients publics dans les établissements publics font face à des temps d’attente plus longs.

Les Pays-Bas, quant à eux, ont confié la responsabilité de fournir une couverture aux assureurs de santé privés, ce qui a également entraîné des coûts., Les Néerlandais ont dû imposer des réglementations strictes en matière d’assurance maladie, y compris des sanctions sévères pour les personnes qui ne souscrivent pas d’assurance par leurs propres moyens.

Les Patients doivent payer une franchise de 385 euros chaque année-c’est de l’argent sérieux pour les familles à faible revenu. Les médecins aux Pays-bas sont plus susceptibles que ceux des systèmes plus socialisés de dire que leurs patients ont du mal à se payer des soins médicaux. Ils sont également plus susceptibles de dire que le travail administratif qu’ils doivent faire est une ponction sur leur temps., Les dépenses de santé aux Pays-Bas ont également augmenté plus rapidement depuis le passage au système d’assurance privée obligatoire.

la question devient donc de savoir quel type de compromis est le plus acceptable. C’est une décision à prendre pour chaque pays: Taiwan voulait de l’équité; L’Australie essaie d’équilibrer l’accès et le choix; Les Pays-Bas parient sur une concurrence gérée.

3) la couverture santé universelle nécessite beaucoup de dépenses et de réglementations gouvernementales

Il n’y a aucun moyen de l’éviter: si vous voulez une couverture universelle, le gouvernement va jouer un rôle énorme., À Taiwan et en Australie, cela signifie que le gouvernement gère un programme d’assurance universelle qui couvre tout le monde pour la plupart des services médicaux.

Mais même aux Pays-Bas, qui dépendent d’assureurs de santé privés, le gouvernement supervise tout. Il établit des règles sur les avantages à couvrir, les prix pouvant être facturés et le partage des coûts requis. Il collecte les cotisations des employeurs pour payer le coût de la couverture de tout le monde et les répartit entre les assureurs en fonction de l’état de santé de leurs clients.,

en tout, environ 75% du financement de l’assurance maladie aux Pays-Bas est toujours géré par le gouvernement national, même si les prestations d’assurance réelles sont administrées par des sociétés privées.

Les États — Unis sont seuls en ce qui concerne la part de leurs dépenses de santé provenant de sources privées-et n’ont toujours pas de couverture universelle.,

4) D’autres pays imposent des contrôles beaucoup plus stricts sur les coûts des soins de santé que les États-Unis

dans tous ces régimes d’assurance, les gouvernements utilisent beaucoup plus de force pour maintenir les prix des soins de santé à la baisse par rapport aux États-Unis.

à Taiwan, cela signifie des budgets mondiaux – un montant annuel réservé chaque année à divers secteurs de l’industrie de la santé (hôpitaux, médicaments, médecine traditionnelle chinoise, etc.).

en Australie, la plupart des médecins font ce qu’on appelle la facturation en bloc pour leur programme D’assurance-maladie: le gouvernement fixe un prix, et les médecins l’acceptent généralement., Ils peuvent choisir de charger plus, mais c’est relativement rare. Ils ont également mis en place un système respecté pour évaluer la valeur des médicaments et ce que leur régime national d’assurance maladie paiera pour eux, en intégrant les commentaires des experts médicaux, des patients et de l’industrie pharmaceutique.

aux Pays-Bas, même avec les assureurs privés, le gouvernement fixe des limites sur le montant des dépenses de santé pouvant s’accumuler au cours d’une année donnée et a le pouvoir d’imposer des coupes budgétaires si les dépenses dépassent cette limite. Les prix sont également fixés pour des services particuliers, comme les soins primaires après les heures de travail., Les assureurs ont une certaine flexibilité limitée dans les fournisseurs avec lesquels ils contractent, mais le gouvernement fixe leur budget de soins de santé pour eux.

Nous avons expérimenté ce type de système aux États-Unis, comme Tara Golshan l’a couvert dans cette série dans son histoire sur le Maryland. Elle a documenté comment l’État a essayé d’utiliser un modèle comme celui-ci, global budgets, pour améliorer les soins aux patients en encourageant les hôpitaux à se concentrer sur la santé de leurs patients au lieu de savoir s’ils ont suffisamment de personnes dans leur lit.

Mais le Maryland reste une exception., Et comme le montre la recherche, les États-Unis dépensent beaucoup plus pour de nombreux services médicaux courants que dans d’autres pays développés:

5) D’autres pays cherchent toujours comment offrir des soins de longue durée

quelque chose que nous n’avons pas couvert autant dans nos histoires, mais qui est revenu encore et encore dans mon reportage est le défi pour les soins de longue durée pour les personnes âgées et les personnes handicapées. Pour la plupart des économies développées, le vieillissement de leur population représentera un sérieux défi en termes de coût et de prestation des soins., Le graphique ci-dessous montre ce que les pays payaient déjà (notez que les États-Unis accusent un retard important à la fois dans l’ensemble et dans l’investissement public), puis projette ce qu’ils paieront en 2050:

ce qui était le plus intéressant, c’est que les différentes approches des pays en matière de soins de longue durée ne suivaient pas nécessairement Taiwan, par exemple, même avec son programme à payeur unique, n’inclut pas les soins de longue durée comme avantage., Yi Li Jie, une patiente atteinte d’atrophie spinale que j’ai rencontrée, doit payer de sa poche pour ses soignants; elle doit également payer une part substantielle de ses frais de transport pour se rendre à des rendez-vous médicaux. Taiwan commence à débattre de la façon d’ajouter des soins de longue durée à son plan national d’assurance maladie, mais cela va coûter cher.

à l’autre bout du spectre, Les Pays-Bas ont un programme public universel pour couvrir les soins de longue durée, même s’ils ont une assurance médicale privée., Les soins primaires du pays visent à répondre aux besoins des patients âgés ou handicapés; les médecins font plus de visites à domicile, et même le programme de soins primaires après les heures de travail est mis en place pour pouvoir atteindre les personnes âgées et les personnes handicapées À domicile.

bien sûr, les besoins de ces populations s’étendre au-delà de la fourniture de soins médicaux., L’Australie a récemment adopté un nouveau programme d’assurance invalidité, qui couvre les soutiens non médicaux pour ces personnes, et les bénéficiaires l’ont décrit comme « trop complexe et difficile à naviguer”, comme l’a rapporté The Guardian.

quel que soit le système de santé, les patients les plus complexes auront les besoins les plus difficiles à satisfaire. Personne n’a encore trouvé une solution miracle pour réparer ça.,

6) l’assurance privée peut jouer un rôle dans les soins de santé universels, mais elle comporte des inconvénients

je pense qu’il est révélateur que Uwe Reinhardt, invité à participer au débat de Taiwan à la fin des années 1980 sur la façon d’atteindre la couverture santé universelle, ait eu une réponse assez simple à la question de savoir quel système était le meilleur pour ce pays: un payeur unique. Ce serait le plus équitable et le plus efficace. Mais il ne croyait pas que cela fonctionnerait aux États-Unis, en raison de l’influence exercée par l’industrie privée.,

mais d’autres pays, comme L’Australie et Les Pays-Bas, ont trouvé un rôle important pour l’assurance privée alors même qu’ils s’efforcent d’atteindre le même objectif. Franchement, cependant, l’assurance privée semble être plus un compromis politique (et, par extension, refléter certaines différences dans les valeurs sociétales) qu’une solution politique préférée.

L’Australie avait une assurance privée pendant des décennies avant que son régime d’assurance publique universelle ne soit introduit dans les années 1980; ses deux principaux partis politiques en sont venus à accepter l’existence de ce programme., Les conservateurs ont abandonné le premier programme public dans les années ’70, mais ils ont renoncé à faire reculer l’actuel. L’assurance privée en Australie a donné aux mieux nantis plus d’options dans leurs soins de santé; cela se fait au détriment de l’équité, mais c’est un compromis que le pays a été prêt à faire en essayant d’équilibrer l’accès et le choix.

C’est une autre histoire avec des thèmes similaires aux Pays-Bas: son ancien système à deux niveaux était confronté à une crise existentielle au milieu des années 2000., Parce qu’un gouvernement de centre-droit était en charge, ils voulaient poursuivre un modèle de concurrence gérée et axée sur le marché pour essayer de le réparer. La couverture universelle était toujours un objectif commun pour tous les partis politiques, mais ils ont poursuivi l’assurance privée pour le faire parce qu’elle s’alignait davantage sur l’idéologie du gouvernement au pouvoir.

maintenant, les critiques disent que c’était une erreur, que cela a rendu les soins de santé plus chers aux Pays-Bas. Mais c’était la voie pragmatique à la disposition du pays à ce moment-là.,

7) les fournisseurs de soins de santé ne seront probablement jamais satisfaits d’un rôle important du gouvernement

Je n’oublierai jamais un graphique que Po-Chang Lee, Directeur général de la National Health Insurance Administration de Taiwan, m’a montré lors de notre interview. Il avait des cotes d « approbation pour le régime à payeur unique sur de grands tableaux blancs, et il venait de nous montrer l « énorme pic d » approbation du public pour le régime d  » assurance nationale et sa stabilité au fil des ans.

mais il a ensuite sorti un tableau montrant comment les médecins se sentaient à propos du programme.

en 2016, 39% des médecins se disaient insatisfaits ou très insatisfaits de l’assurance maladie nationale. Un autre 31 pour cent ont déclaré qu’ils étaient neutres. Seulement 30 pour cent se sont dits satisfaits ou très satisfaits (un dérisoire 2.9 pour cent a déclaré ce dernier).

j’ai rencontré cette ambivalence des deux médecins que j’ai rencontrés dans un café du centre-ville de Taipei., L’un d’eux a déclaré qu’il était par nature un gauchiste politiquement, mais il a estimé que le très faible partage des coûts du pays — ce que les patients doivent payer de leur poche lorsqu’ils vont chez le médecin ou à l’hôpital — avait gâté les patients. Son ami a crié à un moment donné,  » nous ne sommes pas les Avengers! »

Mais de telles plaintes ne sont pas propres à Taiwan ou à son système à payeur unique. Les données suggèrent que les médecins du monde entier sont souvent frustrés par leurs systèmes de santé., Même dans des pays comme Les Pays-bas et L’Australie, qui ont plus de rôle pour l’assurance privée et donc pour les médecins d’avoir plus de choix dans leur pratique et la possibilité de gagner plus d’argent, les avis sont partagés.

mais en même temps, les fournisseurs du monde entier sont généralement satisfaits de la pratique réelle de la médecine.

C’est une utopie de penser que vous pouvez construire un système de santé, avec seulement heureux médecins., Mais heureusement, les médecins semblent se lancer dans la médecine non pas parce qu’ils aiment les politiques de santé de leur pays, mais en raison de l’expérience qu’ils ont en traitant les patients.

8) des réformes de la prestation des soins de santé sont nécessaires pour atteindre « les soins de santé en tant que droit humain”

La couverture N’est pas suffisante. Vous devez en fait obtenir des soins de santé aux gens.

Tous ces systèmes, même avec leurs différentes approches pour assurer les personnes, ont dû ajouter d’autres réformes pour améliorer les soins médicaux eux-mêmes., À Taiwan, cela signifiait la mise en place d’un programme de santé rurale qui employait des médecins pour travailler dans des cliniques dans des avant-postes de montagne et faire des visites aux communautés autochtones une partie de leur routine quotidienne.

« c’est L’essence de la couverture santé universelle”, M’a dit Hong-Jen Chang, l’ancien directeur de la NHIA qui a mis en place le programme. « Le principe du droit humain à la santé est que tout le monde, indépendamment de la géographie, de la religion, du sexe, de l’âge, devrait avoir le droit d’y accéder. »

aux Pays-Bas, ce sont les médecins qui ont vu un problème d’accouchement et ont trouvé un moyen de le résoudre., Il y a des années, chaque médecin était responsable de fournir des soins après les heures de travail à ses patients si nécessaire. Elise Nillesen, qui a suivi les traces de son père pour devenir médecin généraliste, se souvient que sa famille a dû rester à la maison la plupart des nuits quand elle était enfant et ne pouvait pas vraiment prendre de vacances.

Les médecins ont donc proposé un nouveau modèle: et s’ils formaient des coopératives pour pouvoir partager la charge?, Ils regroupaient leurs patients et chaque médecin prenait quelques quarts de travail par mois, soit en dispensant des soins dans une clinique après les heures de travail, soit en effectuant des visites à domicile. Ils sont payés à un taux horaire fixe par les régimes d’assurance privés.

Le résultat? Aujourd’hui, les gens aux Pays-Bas disent qu’ils ont très peu de mal à obtenir des soins après les heures de travail. Seulement un patient néerlandais sur quatre déclare qu’il est difficile de se faire traiter en dehors des heures de bureau; dans d’autres pays développés, c’est plus proche de 50% ou même plus.,

9) Il est difficile de traduire les succès des politiques de soins de santé ailleurs aux États-Unis

L’entrevue la plus déroutante que j’ai eue était peut-être avant de quitter les États-Unis, avec Ellen Nolte à la London School of Hygiene and Tropical Medicine. Elle a évalué les systèmes de soins de santé sur la façon dont ils préviennent les décès qui devraient être évitables avec des soins médicaux accessibles.

je lui avais posé ce que je pensais être une question assez basique: Comment décririez – vous le système de santé américain par rapport aux autres pays? Sa réponse m’a surpris.,

« Une chose qui me frappe toujours dans le système américain, dit-elle, c’est qu’il y a effectivement 51 systèmes américains. »

Les soins de santé aux États-Unis varient selon la géographie, bien sûr, selon l’état dans lequel vous vivez. Cela varie également selon l’Âge: Les États-Unis se débrouillent plutôt bien avec la population des plus de 65 ans (qui est couverte par un programme public, Medicare), mais luttent avec les patients de moins de 65 ans (couverts par un méli-mélo d’assureurs privés et publics) par rapport aux autres pays., Les disparités raciales sont également profondes: il existe effectivement un système de santé pour les blancs et un autre pour les minorités, compte tenu des disparités de revenus.

« Si vous voulez avoir accès, si vous avez de l’argent, puis le NOUS est probablement un bon système,” Nolte dit. « Si vous voulez un système assez équitable, ce n’est probablement pas le meilleur. Il vaut probablement mieux regarder d’autres endroits. »

Taiwan et L’Australie ont à peu près la même population que le Texas, mais Taiwan est contenue dans une petite île au large des côtes de la Chine et L’Australie est un continent. Les Pays-bas sont l’un des pays les plus densément peuplés du monde; les États-Unis sont l’un des moins peuplés.,

ensuite, vous avez des différences politiques; Uwe Reinhardt ne croyait pas que le payeur unique puisse travailler aux États-Unis, non pas parce que ce n’est pas une bonne idée, mais parce que le gouvernement était trop redevable aux intérêts des entreprises. L’échec récent de la législation sur la facturation surprise face à l’opposition de l’industrie est certainement un signe d’avertissement pour tous les réformateurs en herbe.

donc, la réponse insatisfaisante à  » alors, que peuvent apprendre les États-Unis des succès de ces autres pays?” est: C’est compliqué., Mais j’espère que cette série parlera des types de valeurs et de stratégies, sinon des politiques spécifiques, qui sont nécessaires pour atteindre les soins de santé universels.

Chaque système de santé est différent. Mais tous, sauf les nôtres, ont trouvé un moyen de faire du non-assuré ou de faire faillite pour des factures médicales une chose du passé. Les etats-unis peuvent faire mieux.

demandez quoi que ce soit à Dylan

Vous voulez en savoir plus sur la couverture santé universelle dans le monde? Lisez les réponses de Dylan Scott à vos questions dans son Reddit AMA.,

Cette série a été rendue possible grâce à une subvention du fonds du Commonwealth. Tout le contenu est indépendant sur le plan éditorial et produit par nos journalistes.