Les traitements pour verruca plantaris vont de la cryothérapie aux immunomodulateurs topiques en passant par les lasers. Offrant des idées de la littérature ainsi que son expérience clinique, cet auteur évalue l’efficacité de diverses options pour traiter la présentation commune des verrues des membres inférieurs.
Les verrues sont parmi les affections dermatologiques les plus courantes traitées par le podiatre. Les verrues plantaires, également connues sous le nom de verruca plantaris, sont causées par le virus du papillome humain (VPH), un virus à ADN double brin., Tous les papillomavirus provoquent des infections de la peau ou des muqueuses. Puisque les verrues sont des infections virales, le traitement peut être difficile. La plupart des podiatres exprimeront un niveau de frustration lors du traitement des verrues en raison du manque de prévisibilité d’un plan de traitement donné. De plus, la récurrence ou la propagation des verrues n’est pas rare.
lorsqu’un patient se présente au bureau avec des verrues, j’ai une discussion sur le degré de difficulté que nous pouvons avoir à résoudre rapidement les verrues., J’explique au patient que nous traitons une infection cutanée causée par un virus qui peut être résistant à de nombreux traitements courants disponibles. Je vais généralement discuter de toutes les différentes options de traitement et donner plus de détails sur les traitements particuliers que je fournis. Je dis à mes patients que la raison pour laquelle il y a tant d’options de traitement est que rien ne fonctionne très bien tout le temps.
lorsque l’on examine la littérature publiée sur les traitements contre les verrues, nos expériences cliniques corroborent la conclusion écrasante qu’il n’existe pas de traitement « le plus efficace” contre les verrues.,
pour simplifier, je vais classer les techniques de traitement pour examen. Par souci d’exhaustivité, certaines techniques sont historiques ou sont tombées en disgrâce. Ceux-ci ne sont pas dans un ordre particulier d’efficacité.
ce que vous devez savoir sur les kératolytiques topiques
l’acide salicylique est le « cheval de bataille” de la plupart des podologues et des médecins de famille. L’acide salicylique est disponible en différentes concentrations, allant des préparations en vente libre (OTC) à 17% aux préparations fabriquées uniquement par les médecins à 55%. De plus, un pharmacien peut composer des dosages plus élevés., Les autres kératolytiques comprennent l’urée, l’acide mono – et trichloroacétique et la cantharidine (Canthacur, Paladin Laboratories).
Kératolytiques sont conçus pour décoller les couches de la peau. Lorsque vous utilisez le médicament sur une verrue, la verrue rétrécira en taille au fil du temps jusqu’à ce qu’elle disparaisse. Habituellement, on effectue le débridement de la kératose autant que possible, applique ensuite le médicament et utilise un pansement occlusif avec de la Moleskine ou du ruban adhésif. Seul un médecin doit administrer les traitements à l’acide de plus haute résistance et les traitements de deux semaines sont typiques pour répéter le processus jusqu’à ce que la lésion se résorbe., Pour les traitements OTC, les patients peuvent effectuer une application quotidienne. Encouragez le débridement avec une planche d’émeri ou une pierre ponce pour aider à réduire la majeure partie de la verrue.
la cantharidine est dérivée d’un coléoptère et est communément appelée jus de coléoptère. La majeure partie de la cantharidine utilisée aux États-Unis est achetée au Canada où elle est fabriquée ou aux États-Unis par une pharmacie de préparation. Généralement, la recette comprend de la cantharidine, du podophyllum et de l’acide salicylique.
Le médecin applique la cantharidine à la verrue et la recouvre d’un pansement ou d’une bande., La peau développera une réaction cloquante. La verrue ou une partie de la verrue se soulève, généralement dans les 12 heures. Plusieurs traitements peuvent être nécessaires, comme cela est courant avec toutes les techniques de traitement kératolytique.
Une étude de Becerro de Bengoa Vallejo et ses collègues a rapporté l’utilisation de la cantharidine dans une étude rétrospective portant sur 144 patients.1 Après six mois de suivi, 95,8% des patients ont subi une éradication complète des verrues plantaires.
Quelle est L’efficacité de la cryothérapie?,
La cryothérapie est probablement le traitement le plus courant effectué par les médecins de soins primaires et les dermatologues. Seul un médecin peut administrer de l’azote liquide au bureau. Parmi les autres produits couramment utilisés par les médecins, citons Histofreezer® (OraSure Technologies) et le 1,1,1,2-tétrafluoroéthane (Verruca-Freeze®, cryochirurgie, Inc.). Les trousses domestiques composées d’éther diméthylique et de propane sont maintenant disponibles en vente libre.
comme pour tout traitement contre les verrues, plusieurs applications peuvent être nécessaires. La plupart des médecins demanderont aux patients un suivi hebdomadaire pour les traitements de cryothérapie jusqu’à ce que la verrue se résorbe., La cryothérapie peut être douloureuse car elle est conçue pour détruire les tissus cutanés. Des rougeurs et des cloques de la peau peuvent se développer.
un examen plus approfondi des immunomodulateurs, de L’auto-immunisation et de L’immunothérapie
immunomodulateurs. Les immunomodulateurs topiques sont des agents qui régulent la réponse immunitaire locale à la peau. Ces modulateurs peuvent inclure à la fois l’immunostimulation et l’immunosuppression. Certains des agents couramment utilisés comprennent l’imiquimod (Aldara, Graceway Pharmaceuticals), l’interféron a, l’interleukine-12 et le facteur de nécrose tumorale-A., Ces médicaments sont également utilisés pour d’autres entités dermatologiques telles que l’eczéma atopique, le psoriasis, le vitiligo et d’autres troubles de la peau à médiation immunitaire.
Imiquimod est approuvé PAR LA FDA pour les condylomes acuminés, la kératose actinique et le carcinome basocellulaire superficiel. Il a été utilisé hors étiquette pour les verrues plantaires. Il est cher par rapport à d’autres traitements topiques. L’Imiquimod initie un État antiviral en régulant à la hausse des cytokines spécifiques pour éradiquer le VPH. La plupart de la littérature sur l’utilisation du médicament pour les verrues plantaires est des rapports de cas. Aucune grande étude prospective n’a été réalisée., Skinner a déclaré que l’imiquimod fonctionne mieux avec une combinaison de cryothérapie, de kératolytiques et d’occlusion.2
Autoimmunisation. Aiguilletage des verrues est une technique qui peut initier la vaccination. Avec le patient sous anesthésie locale, utilisez une aiguille de seringue pour percer la verrue 100 à 200 fois. Cela peut pousser les particules virales dans le corps et renforcer l’immunité humorale.
Panacos et ses collègues ont décrit une autre technique pour exciser une verrue et implanter la verrue dans le ventre du muscle abducteur.3 cela aussi peut initier une auto-immunisation contre le virus., Cette technique peut être bénéfique pour les cas graves dans lesquels il y a de grandes surfaces de peau affectées telles que les verrues en mosaïque.
immunothérapie. Deux des types de traitement les plus courants comprennent l’injection du vaccin oreillons-rougeole-rubéole (ROR) et de L’antigène Candida albicans. Les médecins ont utilisé L’antigène Trichophyton en association avec le vaccin ROR et Candida. Comme l’auto-immunisation, un traitement d’une verrue peut traiter tout le corps (ou toutes les verrues similaires).
dans une étude menée par Gamil et ses collègues, les chercheurs ont utilisé le vaccin ROR chez 23 patients atteints de verrues plantaires.,4 vingt patients (87%) avaient une résolution complète, un patient avait une amélioration partielle et il n’y avait pas de réponse chez deux patients. Un patient a connu une récidive. Les effets secondaires comprenaient la douleur pendant l’injection (82,6%) et les symptômes pseudo-grippaux (4,3%).
des études ont montré que des agents oraux tels que la cimétidine (Tagamet, GlaxoSmithKline) et le sulfate de zinc sont efficaces dans le traitement de la verrue. Stefani et ses collègues ont comparé les deux médicaments dans une étude prospective en double aveugle pour l’efficacité.,5 Un groupe a pris 35 mg/kg de cimétidine et l’autre groupe a pris 10 mg/kg de sulfate de zinc. Il y avait neuf patients dans chaque groupe. Un patient a été perdu dans le groupe sulfate de zinc en raison de nausées et de vomissements. Cinq patients du groupe sulfate de zinc ont été guéris. Aucun des membres du groupe de la cimétidine n’avait de remède. Environ la moitié des patients ont eu une certaine amélioration.
Une étude menée par Glass et Solomon a montré une amélioration clinique ou une résolution de 84% chez 20 adultes traités avec de la cimétidine à forte dose pour les verrues récalcitrantes.,6 cependant, Yilmaz et ses collègues ont réalisé une étude en double aveugle contrôlée par placebo comprenant 70 patients atteints de verrues multiples.7 la conclusion était « nos résultats montrent que la cimétidine n’est pas plus efficace que le placebo dans le traitement des patients atteints de verrues communes. »
Une étude contrôlée par placebo menée par Al-Gurairi et ses collègues a montré que le sulfate de zinc oral était efficace.8 chacun des 80 patients avait plus de 15 verrues. Quarante patients ont reçu du sulfate de zinc à 10 mg/kg et ont été suivis pendant deux à six mois. Le groupe placebo a reçu du glucose et a été suivi pendant la même période., Seuls 23 patients traités au zinc et 20 patients traités par placebo ont terminé l’étude. Les résultats n’ont révélé aucune résolution des verrues dans le groupe placebo et 86,9% du groupe traité au zinc avait une résolution complète dans les deux mois.
en 1998, Bigby a déclaré que la cimétidine n’avait pas d’efficacité prouvée pour le traitement des verrues.9 fait intéressant, dans le même article, il a prétendu que les feuilles de gel de silicone et la crème Mederma (Merz Pharmaceuticals) n’ont aucun avantage prouvé pour les chéloïdes.
points saillants sur L’utilisation des traitements au Laser
Il existe différents types de traitements au laser pour les verrues., Le laser à colorant pulsé (PDL) cible les pigments dans les tissus tels que la mélanine. Dans le traitement des verrues, le laser a une affinité pour l’hémoglobine dans les vaisseaux sanguins de la verrue. Ce sera la cause de la nécrose des tissus. Sethuraman et ses collègues ont utilisé le laser à colorant pulsé pour traiter 61 enfants atteints de verrues récalcitrantes et ont rapporté une clairance totale de 75% avec une moyenne de 3,1 séances.10 le taux de réussite global pour résoudre les verrues plantaires était de 69%.,
Park et Choi ont réalisé une étude prospective, non aveugle et non randomisée sur 120 patients atteints de verrues qui ont été traités avec le laser à colorant pulsé.11 le taux global de dédouanement était de 49,5%. Les verrues plantaires étaient plus difficiles à traiter que les verrues plates ou les verrues périunguales, selon les auteurs de l’étude.
Passeron et ses collègues ont réalisé une étude non randomisée, prospective, contrôlée par placebo, en simple aveugle sur des patients atteints de verrues palmoplantaires.,12 leur conclusion était « PDL semble être un traitement efficace dans les verrues palmoplantaires mais l’efficacité de cette méthode semble être seulement équivalente à celle des traitements standard (cryothérapie ou préparations d’acide salicylique). »
Les lasers au dioxyde de carbone vaporisent la verrue. Dans ce cas, le médecin utilise un laser, comme un scalpel pour découper la verrue et vaporiser la base.
Les médecins ont utilisé le laser Er:YAG avec une thérapie par diode électroluminescente (LED). Trelles et ses collègues ont rapporté 121 verrues traitées avec cette méthode.,13 Comme avec le laser au dioxyde de carbone, on Excise les lésions et on les vaporise, laissant une plaie guérir. Les auteurs de l’étude ont signalé une récidive de 6% lors d’un suivi de 21 mois. Selon l’étude, des cicatrices” minimes » se sont produites et 15 jours étaient typiques pour la guérison.
la chimiothérapie peut-elle jouer un rôle dans L’éradication des verrues?
les cliniciens ont utilisé des agents virucides tels que le glutaraldéhyde (plus rarement utilisé) et le formaldéhyde par voie topique pour traiter les verrues. Les médecins utilisent le plus souvent 10% de formaldéhyde.,
Jennings et ses collègues ont comparé les résultats du traitement des verrues dans un groupe utilisant 10% de formaldéhyde et un autre groupe utilisant 10% de formaldéhyde et d’acide monochloroacétique.14 le taux global de guérison était de 61,4%, sans différence statistiquement significative dans les deux groupes.
Les médecins ont également utilisé le 5-fluorouracile (5-FU) (Efudex, Valeant Pharmaceuticals), disponible en crème topique et en injection, pour traiter les verrues. Le médicament inhibe la synthèse de l’ADN et de l’ARN, empêchant la réplication cellulaire du virus., Une étude réalisée par Salk et ses collègues a comparé la crème 5-FU sous occlusion de bande par rapport à l’occlusion de bande seule.15 Ils ont constaté que 85 pour cent du groupe 5-FU avait un taux de guérison soutenu. Le temps moyen de guérison était de neuf semaines.
un essai randomisé prospectif, contrôlé par placebo et en double aveugle rédigé par Yazdanfar et ses collègues a montré une résolution complète des verrues chez 64,7% du groupe recevant du 5-FU injectable et de la lidocaïne avec de l’épinéphrine.16 ceci contraste avec une résolution de 35,3% dans le groupe placebo qui a reçu des injections salines.,
pesant l’efficacité de L’Excision et de L’Occlusion
on peut exciser complètement les verrues en utilisant le principe 3:1 en utilisant une double incision semi-elliptique. Retirez le coin de la peau, y compris la verrue et suturez la peau. Une autre technique courante consiste à exciser la lésion par excochléation. Cette technique nécessite une anesthésie locale. Utiliser un scalpel pour circonscrire la verrue, mais soyez prudent afin de ne pas pénétrer dans la couche grasse. Procéder à l’utilisation d’une curette pour enlever les verrues. On peut cautériser la base avec un produit chimique tel que le phénol ou utiliser un dispositif d’électrocautérisation tel qu’un hyfrecator.,
une Autre option est l’occlusion de la verrue. Les chercheurs ont étudié l’utilisation du ruban adhésif par rapport à d’autres traitements documentés. La théorie est que le ruban adhésif étouffera les virus et que le haut niveau de propriétés adhésives du ruban éliminera mécaniquement plus de tissu verruqueux que d’Autres rubans moins collants.
De Haen et ses collègues ont étudié le ruban adhésif versus placebo dans un essai randomisé contrôlé par placebo impliquant 102 enfants.17 le groupe placebo a utilisé un tampon de maïs autour de la verrue et le groupe test a utilisé du ruban adhésif. Les Patients ont subi les deux traitements pendant six semaines., Le résultat a été que le ruban adhésif a eu un effet modeste mais non statistiquement significatif sur la réduction des verrues par rapport au placebo.
autres considérations dans le choix du traitement des verrues
Il y a eu divers rapports publiés de traitements combinés. Par exemple, Van Brederode et Engel ont décrit la combinaison de la cryothérapie avec de l’acide salicylique à 70%.18 le rapport a publié des taux d’éradication favorables de 89, 2% chez 86, 2% des 29 patients.
Soroko et ses collègues ont rapporté avoir utilisé 2% d’acide salicylique par ionophorèse.19 seul un patient sur 19 avait une résolution et 78.,9 pour cent avaient une réduction de la taille de la verrue. Un patient n’a montré aucun changement et deux ont eu une augmentation de la taille de la verrue.
Une étude menée par Bruggink et ses collègues a comparé le traitement à l’azote liquide à l’acide salicylique topique dans un essai contrôlé randomisé.20 le premier groupe a reçu une cryothérapie avec de l’azote liquide toutes les deux semaines, le deuxième groupe a appliqué lui-même de l’acide salicylique tous les jours et le troisième groupe a utilisé une approche attentiste., Sur les 240 patients qui ont terminé l’étude, les taux de guérison étaient de 39% dans le groupe de cryothérapie, de 24% dans le groupe d’acide salicylique et de 16% dans le groupe d’attente. Les taux de guérison chez les patients atteints de verrues plantaires ne différaient pas significativement entre les groupes de traitement.
en Conclusion
lorsque vous étudiez les différentes options de traitement des verrues plantaires, vous constatez rapidement qu’il existe de nombreux rapports contradictoires et qu’aucun traitement n’est vraiment supérieur à un autre. C’est ce qui rend le traitement difficile.,
dans ma pratique, je propose généralement deux options de traitement. J’utilise la cantharidine comme traitement topique et je propose des techniques d’excision. La plupart de mes patients ont déjà essayé la cryothérapie par leur médecin traitant et personnellement, je n’ai pas eu de bons résultats avec cette technique, donc je ne l’offre pas.
Ma préférence est d’exciser les lésions parce que je sais de manière anecdotique que cela va être le moyen le plus rapide de résoudre la maladie. Certes, s’il y a des lésions multiples ou des verrues mosaïques, l’excision de toutes les lésions en même temps peut ne pas être pratique., Dans ces cas, j’aurai tendance à étaler les excisions sur un minimum de deux semaines.
quelle que soit la méthode que vous choisissez d’utiliser, il est primordial que votre patient comprenne que vous traitez une infection virale qui peut résister au traitement, peut prendre des traitements prolongés et peut avoir une infection récurrente ou se propager.
Le Dr Fishco est certifié en chirurgie du pied et en chirurgie reconstructive de l’arrière-pied et de la cheville par L’American Board of Podiatric Surgery. Il est en pratique privée à Phoenix. Il est également membre du corps professoral de L’Institut de Podologie. Dr., Fishco pens a monthly blog for Podiatry Today. For more info, visit http://www.podiatrytoday.com/blogs/william-fishco-dpm-facfas .
