Discussion
Après 20 ans d’épisodes rares d’OH primaire, ce patient a connu un épisode d’OH anormalement sévère associé à une faiblesse faciale transitoire suggérant un changement dans la physiopathologie sous-jacente. Des études d’imagerie cérébrale ont montré un nouvel infarctus dans le territoire MCA droit profond et distal, suggérant une maladie de la tige MCA. MRA et 3D DSA ont montré une dilatation focale dans le segment M1 droit avec des images source MRA montrant une lumière vraie et fausse, très suggestive de dissection.,3,4 cette hypothèse est fortement soutenue par la disparition de ces anomalies artérielles à un suivi de trois mois. De plus, le segment artériel impliqué (la tige MCA) est le site habituel de dissection MCA.3,5 il est donc probable que la dissection MCA représente le mécanisme sous-jacent, qui a conduit à L’épisode exceptionnellement sévère de OH et à une rupture intimale de la tige MCA avec formation d’une fausse lumière, occlusion des artères striées lenticulaires à leur origine et embolie distale dans les branches de la division MCA antérieure.,
les dissections de MCA sont classiquement rares et sévères, se présentant principalement avec de grands infarctus de MCA,6,7,8 SAH,9 ou une hémorragie intracérébrale.10 il est cependant probable que leur fréquence soit sous-estimée et leur gravité surestimée en raison de leur diagnostic intra vitam notoirement difficile.3
l’activité sexuelle est l’un des nombreux déclencheurs de la dissection artérielle et la dissection artérielle est une cause bien reconnue d’OH secondaire mais les artères les plus fréquemment impliquées sont les artères carotides internes ou vertébrales.,3 un cas a également été récemment signalé de dissection de l’artère basilaire se présentant comme OH d’apparition récente.11 MCA présentant comme Oh comme symptôme inaugural et principal n’a jusqu’à présent pas été signalé.
Il n’existe pas de traitement uniforme pour la dissection de MCA en raison du double risque d’hémorragie et de thrombose. Dans ce cas, bien qu’il y ait eu un événement thromboembolique et aucune preuve de sang sur la neuroimagerie et le LCR, nous avons décidé de ne pas administrer de traitement antithrombotique par crainte de saignement de la lésion ectatique.,
Une autre caractéristique unique de ce cas est la survenue particulièrement trompeuse d’un épisode de OH qui s’est avéré secondaire chez un patient qui a des antécédents typiques d’un OH primaire avec environ 50 épisodes sur 20 ans avant la dissection et un épisode après l’événement. L’OH primaire est l’une des deux variétés de maux de tête liés à l’activité sexuelle identifiés par L’IHS: il s’agit d’un mal de tête explosif soudain survenant principalement chez les jeunes adultes de sexe masculin juste avant ou au moment de l’orgasme et qui dure de quelques minutes à quelques heures., On pense qu’il est attribuable à l’augmentation soudaine de la pression artérielle qui se produit à l’orgasme et peut atteindre 40-100 mm Hg pour la pression artérielle systolique et 20 à 50 pour la pression artérielle diastolique.2 Ceci est en outre soutenu par l’effet préventif du propranolol, qui agit vraisemblablement en limitant la poussée de la pression artérielle à l’orgasme.2 pour être considéré comme primaire, L’OH ne doit pas être attribuable à d’autres troubles tels qu’une rupture d’anévrisme, un accident vasculaire cérébral, une vasoconstriction réversible, une hypotension intracrânienne ou même une dissection, qui doivent tous être exclus lors de la première apparition de L’OH.,1,2
chez notre patient, L’OH attribuable à la dissection de MCA était différent des épisodes précédents en ce qu’il était plus sévère et associé pour la première fois à un déficit neurologique. On peut supposer qu’un changement plus important et plus brusque de la pression artérielle à l’orgasme a déclenché la dissection et que L’OH extrêmement sévère était attribuable à la fois à l’augmentation de la pression artérielle et à la dissection.,
ce cas illustre la nécessité d’enquêtes non seulement au premier épisode de OH, mais aussi chez les patients ayant des antécédents typiques de Oh primaire lorsque le mal de tête diffère des précédents par sa gravité ou sa durée inhabituelle ou s’il est associé à d’autres symptômes neurologiques, ou les deux. Les examens devraient inclure la tomodensitométrie, L’IRM, éventuellement la LP, les examens artériels tels que L’ARM ou l’Angiographie par tomodensitométrie et si toutes ces examens ne sont pas révélateurs, l’angiographie conventionnelle.
