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dans un examen approfondi de la littérature, cet auteur détaille les utilisations actuelles et expérimentales, discute une variété de modalités et évalue la qualité des preuves pour la stimulation de la croissance osseuse.

Il existe une variété de techniques que l’on peut employer pour améliorer la guérison des os et les chirurgiens utilisent de plus en plus ces techniques pour aider à la guérison des fractures et aider à améliorer les résultats avec les procédures d’arthrodèse et d’ostéotomie.,

la stimulation de la croissance osseuse peut impliquer l’utilisation de techniques invasives, semi-invasives ou non invasives. En outre, l’énergie ultrasonique, la thérapie par champ magnétique, la thérapie par ondes de choc extracorporelles (ESWT), la thérapie au laser à basse énergie et d’autres thérapies mécaniques sont des options pour le traitement de l’union retardée, de la non-union, de l’arthrodèse ratée et de la pseudarthrose congénitale. Les chercheurs ont également étudié l’utilisation de stimulateurs de croissance osseuse pour le traitement de Jones fractures.,1

Les critères de L’Assurance-Maladie pour les stimulateurs de croissance osseuse comprennent l’administration initiale de soins conservateurs appropriés. Après trois mois consécutifs, s’il n’y a pas de guérison clinique ou de changements radiographiques (via des études radiographiques multiplanaires) démontrant la progression de la guérison osseuse, les critères de L’assurance-maladie permettent l’utilisation d’un stimulateur de croissance osseuse.2 La Food and Drug Administration classe une non-union comme un échec de l’union osseuse à neuf mois.3

divers chercheurs ont discuté des utilisations expérimentales de la stimulation de la croissance osseuse.,4-7 ces utilisations incluent le traitement de la nécrose avasculaire, de la maladie articulaire de Charcot, des fractures pathologiques, des fractures de stress, des lésions ostéochondrales avec ou sans procédures ostéochondrales de système de transfert d’autogreffe (avoine), de l’apophysite calcanéenne et de l’arthrodèse de distraction.

malgré l’acceptation généralisée des stimulateurs osseux pour l’augmentation et la gestion de la guérison osseuse, la littérature soutenant l’utilisation des stimulateurs osseux n’est pas forte. Il existe une hétérogénéité des essais et une hétérogénéité des dispositifs utilisés pour l’étude.,8 différences existent d’une étude à l’autre pour la définition clinique et radiographique de la guérison complète. Les grands essais randomisés contrôlés par placebo font défaut et la plupart des données disponibles pour examen consistent en des séries de cas et des études comparatives.

aborder les facteurs contributifs aux Non-Unions
Il est important de rappeler que dans de nombreux cas, on peut identifier et traiter la cause d’un non-syndicat. La persistance d’une ostéotomie importante ou d’un écart de fracture, ou l’incapacité de réduire une arthrodèse de manière adéquate peut entraîner une non-union., Les autres causes de non-union comprennent une immobilisation inadéquate, un malalignement important, une infection et une vascularisation inadéquate. En outre, une variété de facteurs de patients peuvent être responsables du retard de l’union ou de la non-union. Ces facteurs comprennent le tabagisme, les corticostéroïdes, traitement anticoagulant, l’insuffisance vasculaire, le diabète, l’obésité, les fractures pathologiques ou les fractures ouvertes. D’autres facteurs tels que la carence en vitamine D ou d’autres facteurs nutritionnels peuvent jouer un rôle dans l’incapacité des os à guérir adéquatement.,

bien que la perception d’un fournisseur de soins de santé selon laquelle la guérison osseuse peut être difficile ou altérée justifierait apparemment l’utilisation d’un stimulateur osseux, les recherches actuelles n’ont pas démontré que l’utilisation d’un stimulateur osseux dans certaines circonstances est efficace. Par exemple, rien n’indique que les stimulateurs de croissance osseuse sont utiles pour guérir les fractures de stress. Inversement, des études ont démontré un temps de guérison accéléré avec l’utilisation de la stimulation osseuse chez les fumeurs.,9

en analysant toute union retardée ou non-union d’une fracture, d’une ostéotomie ou d’une arthrodèse, il incombe au fournisseur de soins de santé traitant de rechercher et d’identifier les facteurs, tels qu’une immobilisation inadéquate, qui peuvent être causatifs ou contributifs, et d’utiliser par la suite des thérapies appropriées pour interdire ou inverser ces facteurs.

Ce Que la recherche montre sur le traitement des Fractures fraîches et retardées ou non-Unions
fractures fraîches., Les auteurs ont étudié la stimulation électrique pour le traitement des fractures fraîches principalement dans le tibia et le radius, démontrant des taux de guérison accélérés entre 24 et 42%.9,10 plus la fracture est difficile, comme les fractures comminuées, plus les avantages pour l’utilisation d’un stimulateur osseux sont importants.

union retardée et non-union., Il y a eu une étude approfondie de l’union retardée et de la non-union de l’humérus, du radius, du tibia, du cubitus et du fémur avec des taux de guérison allant de 67 à 90% lorsque l’on utilise des stimulateurs osseux avec d’autres techniques traditionnelles de gestion, telles que l’immobilisation, la greffe osseuse, la révision et la11

Qu’en est-il des dispositifs à courant continu implantables?
Les médecins utilisent couramment des stimulateurs de croissance osseuse implantables pour les procédures d’arthrodèse difficiles de la cheville et de l’arrière-Pied., Les stimulateurs osseux implantables à courant continu fonctionnent à partir d’une batterie au lithium implantée par voie sous-cutanée qui génère 5-100 mA d’énergie sur six à huit mois. Les stimulateurs osseux implantables offrent un courant uniforme constant et éliminent le besoin d’adhérence du patient. Les inconvénients de tels Stimulateurs comprennent une durée de vie limitée de la batterie de six à huit mois, un certain degré de difficulté à placer du matériel chez certains patients, un court-circuit potentiel, une difficulté et une gestion de l’infection, et la nécessité d’une deuxième procédure pour le retrait des dispositifs implantés.,

fait intéressant, aucune étude de niveau 1 n’existe pour soutenir l’utilisation de dispositifs à courant continu implantables. La majorité de la littérature se compose de séries de cas sans groupes témoins.8

ce que vous devez savoir sur les dispositifs électromagnétiques de Stimulation de la croissance osseuse
Nous pouvons classer les dispositifs électromagnétiques de stimulation de la croissance osseuse comme fournissant un couplage inductif, un couplage capacitif ou une thérapie combinée.,

les dispositifs inductifs, communément appelés dispositifs à champ électromagnétique pulsé (PEMF), consistent en une bobine externe que les patients peuvent utiliser sur des pansements ou un plâtre. La plupart des dispositifs inductifs nécessitent une utilisation jusqu’à 10 heures par jour, fournissant une forme d’onde biphasique et quasi rectangulaire au site de fracture, d’ostéotomie ou d’arthrodèse. L’appareil fournit des fluctuations de programme en amplitude et en fréquence.

Les dispositifs de couplage capacitif sont constitués d’une source d’alimentation externe fournissant une fréquence de 20-200 kHz au site de fracture., Cela fournit une énergie de 100 V/cm dans la fracture. Les appareils sont généralement petits et légers, et facilement utilisés. Ils nécessitent des changements de batterie fréquents.

la thérapie combinée utilise un champ de courant continu statique avec une forme d’onde sinusale qui s’écoule vers la bobine terminale suivante, que l’on peut très facilement administrer en traitement quotidien de 30 minutes. La facilité et la brièveté de l’utilisation entraînent une meilleure adhérence du patient.,

informations pertinentes sur L’échographie pulsée de faible intensité et les thérapies connexes
l’échographie pulsée de faible intensité produit une micromotion détectée par les récepteurs d’intégrine dans l’OS. Il en résulte une augmentation de la concentration de cyclooxygénase 2 dans le site de fracture ou d’ostéotomie, une augmentation de la prostaglandine E2, une augmentation du flux sanguin, une augmentation de la minéralisation et une augmentation des facteurs de croissance, y compris le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) et l’interleukine-8 ainsi que du calcium dans,
bien que le mécanisme d’action exact reste quelque peu flou, il semble que l’échographie pulsée de faible intensité applique une pression mécanique sur l’OS, favorisant la formation osseuse d’une manière comparable à une contrainte mécanique. Les médecins utilisent couramment l’échographie pulsée de faible intensité pour le traitement de la pathologie du pied et de la cheville, bien que les chercheurs aient principalement étudié cette modalité pour le traitement des fractures tibiales.11

l’échographie pulsée de faible intensité nécessite un traitement quotidien pratique de 20 minutes à 30 mW / cm2 et n’est associée à aucune séquelle indésirable potentielle connue., Contrairement à d’autres thérapies, la stimulation par ultrasons de la croissance osseuse a des indications pour le traitement des fractures fraîches de l’os cortical, des os de faible vascularisation, des fractures associées à un taux élevé connu de non-union ou des fractures qui sont cliniquement ou radiographiquement lentes à guérir.

La Thérapie Par Ondes de choc extracorporelles (ESWT) serait très efficace pour aider à la résolution des unions retardées ou des non-unions.,12 cependant, comme c’est le cas pour d’autres modalités utilisées pour le traitement de la guérison osseuse problématique, l’écrasante majorité des travaux publiés utilisent L’ESWT avec d’autres modalités.13 certaines études ont démontré que la combinaison de L’ESWT avec l’immobilisation est si réussie pour le traitement du retard ou de la non-union qu’on devrait la considérer comme un traitement de première intention pour une pathologie osseuse aussi problématique.14

des études ont démontré que la thérapie au laser de bas niveau avait un impact positif sur la guérison osseuse.,15 de nombreux articles sur la thérapie au laser de bas niveau utilisent un laser hélium-néon, mais la grande majorité de ces études sont des études de laboratoire et non des études cliniques.

évaluation de la qualité des données probantes sur les stimulateurs de croissance osseuse
bien que L’utilisation de stimulateurs osseux et de dispositifs similaires semble avoir un potentiel convaincant pour faciliter la guérison osseuse, un examen sérieux de la littérature remet en question l’efficacité de tels dispositifs., Bon nombre des conditions courantes pour les stimulateurs osseux tels que la maladie articulaire de Charcot, les fractures de stress et la nécrose avasculaire n’ont aucun soutien substantiel dans la littérature au-delà des revues de cas et des présentations en série.

un résumé de la littérature indique que seuls les dispositifs de couplage capacitif ont un support de littérature de grade B.8 les appareils à courant continu n’ont qu’une recommandation de grade C. Les dispositifs de couplage inductif n’ont qu’une recommandation C. Bien que les cliniciens utilisent couramment la thérapie combinée, les données sont insuffisantes pour permettre de tirer des conclusions sur l’efficacité clinique., Alors que l’échographie pulsée de faible intensité a un grade B pour le traitement des fractures fraîches, il n’a que le soutien de la littérature de Grade C pour les retards ou les non-unions.

dans une comparaison de la technologie, l’échographie pulsée de faible intensité par rapport à la thérapie à courant continu ne démontre aucune différence dans les résultats pour la guérison osseuse.8 de même, les études comparant le couplage courant continu par rapport au couplage capacitif par rapport à la greffe osseuse n’ont démontré aucune différence de résultat.,16 dans le traitement des non-unions tibiales, il n’y avait pas de différence dans le résultat de la prise en charge chirurgicale par rapport aux dispositifs à champ électromagnétique pulsé.17

Il n’existe aucune étude de niveau 1 pour soutenir l’utilisation de stimulateurs osseux pour les procédures d’arthrodèse couramment effectuées, la guérison des fractures fraîches et la gestion des fractures de stress pour aider à la guérison de l’ostéotomie du pied et de la cheville, de la nécrose avasculaire ou de la maladie articulaire de Charcot.,

Il y a eu de petites études sur l’utilisation de la stimulation osseuse pour le traitement de la maladie articulaire de Charcot, y compris la fusion tibiale calcanéenne, la fusion pantalaire, l’arthrodèse tibiotalocalcane, y compris des études dans lesquelles les chercheurs ont également utilisé la greffe osseuse et la fixation rigide.4,18 de même, une petite étude utilisant un champ magnétique combiné a démontré une réduction du temps de consolidation pour le traitement de la maladie articulaire de Charcot, mais la petite taille de l’échantillon et le biais de sélection empêchent de tirer des conclusions fermes concernant l’utilisation du champ magnétique combiné.,19

Les stimulateurs osseux ne sont pas indiqués pour les fractures de l’os spongieux, les espaces de fracture supérieurs à 50% du diamètre de l’os au niveau de la fracture, la pseudarthrose synoviale, lorsqu’il y a fixation avec des matériaux magnétiques, chez les femmes enceintes ou chez les patients présentant une immaturité squelettique.20 en outre, on n’utiliserait pas de stimulateur osseux chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques ou de défibrillateurs sans le consentement d’un cardiologue consultant.,

En résumé
bien que les médecins utilisent couramment des stimulateurs osseux pour une variété de conditions pathologiques, la littérature appuyant leur utilisation pour autre que l’union retardée ou la non-union des os longs est minime et souvent inexistante. Il est important de déterminer l’origine d’une non-union chez un patient particulier et de considérer les facteurs que nous pouvons gérer par des moyens non opératoires ou opératoires. Considérer les coûts par rapport aux avantages compte tenu des alternatives disponibles.

le Dr, Jacobs est un Fellow de l’American College de Pied et de la Cheville Chirurgiens, et un membre de l’Association des Médecins dans la Cicatrisation des Plaies. Il est en pratique privée à St. Louis.

1. Holmes GO. Traitement des unions retardées et des non-unions du cinquième métatarsien proximal avec des champs électromagnétiques pulsés. Pied Cheville Int. 1994;15(10):552-556.
2. Centres Pour les Services Medicare et Medicaid. Note de décision pour la stimulation électrique pour la guérison des fractures. Disponible à http://tinyurl.com/hy6zxc7.
3. Brinker M., Des Traumatismes du squelette: Base en Sciences de Gestion, et de la Reconstruction, Troisième Édition, Chapitre 22. Saunders, Philadelphie, 2003, p. 1.
4. Hockenbury RT, Gruttadauria M, McKinney I. utilisation de la stimulation de la croissance osseuse implantable dans L’arthrodèse de la cheville de Charcot. Pied Cheville Int. 2007;28(9):971-976.
5. Yoshimura I, Kanazawa K, Takeyama A, et coll. Techniques de stimulation arthroscopique de la moelle osseuse pour les lésions ostéochondrales du talus: facteurs pronostiques pour les petites lésions. Am J Sports Med. 2013; 41(3):528-34.
6. Steinberg ME, Brighton CT, Hayken GD, et coll., Résultats précoces dans le traitement de la nécrose avasculaire de la tête fémorale avec stimulation électrique. Orthop Clin Nord Am. 1984;15(1):163–75.
7. Kivel CG, D’Hemecourt CA, Micheli LJ. Traitement de l’apophysite de la crête iliaque chez le jeune athlète avec stimulation osseuse: rapport de 2 cas. Clin J Sport Med. 2011;21(2):144–147.
8. Griffin M, Bayat A. la stimulation Électrique dans la guérison de l’os: analyse critique en évaluant les niveaux de preuve. Eplasty. 2011; 11: e34.
9. Cook SD, Ryaby JP, McCabe J, et coll. Accélération de la guérison de la fracture du tibia et du radius distal chez les patients qui fument., Clin Orthop. 1997;337:198-207.
10. Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et coll. Accélération de la fracture tibiale-guérison par échographie pulsée non invasive et de faible intensité. J Articulation Osseuse Surg Am. 1994;76(1):26-34.
11. Warden SJ, Bennell KL, McMeeken JM, et coll. Accélération de la réparation des fractures fraîches à l’aide du Sonic accelerated fracture healing system (SAFHS): un examen. Calcif Tissu Int. 2000;66(2):157-163.
12. Valchanou VD, Michaliov P. Élevés de l’énergie des ondes de choc dans le traitement du retard et de la pseudarthrose de fractures. Int Orthop. 1991; 15(3):181-184.,
13. Zelle BA, Gollwitzer H, Zlowodzki M, Buhren V. Thérapie Par Ondes de choc extracorporelles: preuves actuelles. J Orthop Trauma. 2010; 24 (Supplément 1): S66-70.
14. Bara t, Snyder M. neuf ans d’expérience dans l’utilisation des ondes de choc pour le traitement des troubles de l’Union osseuse. Ortop Traumatol Rehabil. 2007; 9(3):254-8.
15. Mostafavinia A, Masteri Farahani R, Abbasian M, et al. Effet de la thérapie au laser de bas niveau à ondes pulsées sur le modèle d’ostéotomie complète tibiale de la guérison de la fracture avec une fixation intramédullaire. Croissant-Rouge iranien Med J. 2015; 17(12):e32076.,
16. Brighton CT, Chaman P, Heppenstall RB, et al. Non-Union tibiale traitée avec courant continu, couplage capacitif ou greffe osseuse. Clin Orthop Relat Res. 1995; (321):223-34.
17. Gossling RH, Bernstein RA, Abbott J. Traitement de indépendante des fractures du tibia: une comparaison de la chirurgie et de champs électromagnétiques pulsés (CEMP). Orthopédie. 1992; 15(6):711-19.
18. Simonis RB, Parnell EJ, Ray PS, Peacock JL. Un traitement électrique de tibial non-union: Une étude prospective, randomisée, en double aveugle essai. Blessure. 2003;34(5):357-362.
19. Hanft JR, Goggin JP, Landsman A, Surprenant M., Le rôle de combiné champ magnétique stimulation de la croissance osseuse comme adjuvant dans le traitement de neuroarthropathy/Charcot commune: L’élargissement de l’étude pilote. J Pied Cheville Surg. 1998; 37 (6): 510-515; discussion 550-551.
20. rapport Final de L’évaluation des technologies de la santé: Stimulateurs de croissance osseuse. Disponible à http://www.hca.wa.gov/hta/documents/bgs_final_report_073109_updated.pdf. Publié Le 31 Juillet 2009.

note de la rédaction: Cet article a été adapté d’un blog DPM précédemment publié par Dr .Jacobs à http://tinyurl.com/z352wqv.